KUESIONER KESLING

1. Dari mana sumber air untuk menunjang kebutuhan keluarga anda?

A. Sumur
B. PDAM atau sejenisnya
C. Sungai
D. Air hujan

2. Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering dikonsumsi?

A. Keruh
B. Berwarna
C. Berasa
D. Berbau
e. Berbusa

3. Apakah di sekitar sumber air terdapat sumber pencemaran (air

limbah/Cubluk/tangki septik/sampah), apabila ada berapa jaraknya
dari sumber air tersebut?
A. Ada, 5 meter
B. Ada, 10 meter
C. Ada, > 10 meter
D. Tidak ada

4. Apa jenis sarana tempat penampungan air dirumah anda?

A. Bak
B. Drum Bekas
C. Ember atau sejenisnya
D. Fiber Kapasitas >1000 Liter

5. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?

A. Diberi bahan kimia
B. Dimasak
C. Lansung diminum
D. Disaring

6. Dimana tempat penampungan air limbah (kamar

mandi/dapur/cuci)?
A. Penampungan tertutup di pekarangan
B. Penampungan terbuka di pekarangan
C. Tanpa penampungan (di tanah)
D. Lansung ke sungai /got

7. Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar

mandi/dapur/cuci?
A. Saluran Terbuka
B. Saluran Tertutup
C. Tanpa Saluran

8.Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?

a. Ya
b. Tidak

9. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka

10. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?

a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dibuang di kali

11. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan sampah

basah (organic) didalam rumah anda? Jika iya, apa jenis tempat
tersebut?
A. Iya, tempat sampah tertutup
B. Iya, tempat sampah terbuka
C. Tidak ada tempat penampungan sampah organic

12. Apa jenis ternak yang dipelihara?

A. Anjing
B. Unggas
C. Kambing
D. Kucing
E. Tidak ada

13. Jika anda memiliki hewan peliharaan seperti kucing, anjing, kucing,
kelinci dll. Dimanakah anda letakkan/tempatkan hewan tersebut?
A. Dikandang belakang/depan/samping rumah
B. Dibiarkan dalam rumah
C. Didapur
D. Dikamar tidur

14. Seberapa bersabatkah anda dengan hewan peliharaan anda?

A. Tidak bersahabat, hanya hobi/koleksi
B. Tidak bersahabat, untuk dikembangbiakkan
C. Sangat bersahabat

15. Dimanakah hewan peliharaan anda membuang feses (kotoran)?

A. Dihalaman rumah
B. Didekat sumber air
C. Didalam rumah
D. Dikandang
16. Pernahkah anda melakukan gotong royong tiap bulannya disekitar
rumah anda?
A. Sering
B. Jarang
C. Tidak pernah
D. Hanya sekali dalam sebulan

17. Apakah anda telah melakukan pencegahan terhadap

perkembangbiakan Nyamuk malaria/demam berdarah?
A. Belum Pernah
B. Telah dilakukan penanggulangan
C. Belum ada penyuluhan/sosialisai

18. Bagaimana keadaan sirkulasi (aliran) selokan anda?

A. Mengalir dengan baik
B. Tergenang
C. Kurang Lancar, karena banyaknya sampah organic/anorganik

19. Dengan apa anda memasak bahan makanan?

A. Kompor Sumbu
B. Kompor gas
C. Dengan kayu api

20. Bagaimana keadaan sirkulasi udara rumah anda?

A. Sangat lancar
B. Terhambat, karena kurangnya sarana fentilasi

21. Apa jenis sarana pembuangan feses (tinja) dirumah anda?

A. Toilet
B. Jamban
C. WC Umum
D. Tidak ada

22. Penyakit apa yang sering menjangkit keluarga anda?

A. Diare
B. Malaria
C. Penyakit Kulit
D. Tidak ada

23. Apakah anda menyarankan kepada keluarga anda agar mencuci

tangan sabun sebelum makan atau memegang bahan konsumsi?
A. Iya, sangat saya sarankan
B. Hanya mencuci tangan dengan air bersih
C. Tidak Pernah
24. Dimanakah anda menyimpan bahan makanan yang mudah busuk,
seperti susu, telur, makanan dalam kaleng, sayuran, buah-buahan
dll?
A. Didalam freezer
B. Dibiarkan didapur
C. Didalam lemari

25. Seperti apakah posisi rumah anda, jika dikaitkan dengan keadaan
lingkungan sekitar?
A. Berada didekat sungai
B. Disamping jalan raya
C. Di dekat hutan

26. Apakah jalan disekitar rumah anda banyak dilalui kendaraan

bermotor?
A. Sangat banyak
B. Jarang
C. Tidak ada kendaraan bermotor

27. Berapa banyak pabrik yang berada disekitar rumah anda dalam
jarak 1-3 Km ?
A. 1-3 pabrik
B. > 3
C. Tidak ada pabrik

28. Apa jenis-jenis hewan yang hidup dan berkembang biak di tempat
anda?
A. Anjing, kucing, kelinci
B. Unggas (ayam dan itik), babi
C. Hanya hewan ternak domestic
D. Hewan pada Poin A dan B

29. Seringkah hewan tersebut terjangkit penyakit?

A. Poin A, jarang terjangkit
B. Poin B, sering
C. Poin C, tidak pernah terjadi

30. Pekerjaan warga ditempat anda?

A. Petani
B. PNS
C. Wirausahawan

31. Apakah anda pernah melihat petani memakai DDT ( dari nama
sepele, Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane) adalah salah satu yang
dikenal pestisida sintetis. Untuk Membunuh hama?
A. Ada, para petani memakainya
B. Tidak dipakai

32. Tahukah anda Evek DDT terhadapat lingkungan?

A. Tahu, dapat menimbilkan sanitasi air dan tanah serta hewan-
hewan yang berada disekitar temoat tsb
B. Tidak Tahu Sama Sekali