Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pendopo Tegalkalong Tlp. (0261) 206377 Fax. (0261) 206377 Sumedang 45321

BERITA ACARA PELAKSANAAN PPKKS

Pada hari ini Kamis tanggal 6 Desember 2018 bertempat di:


Nama Sekolah/Madrasah : SD NEGERI CINANGGERANG I
Alamat Sekolah/Madrasah : Dsn. Cinanggerang Desa Cinanggerang

Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang


Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang dengan
Nomor 821/5278/Disdik/2018 pada tanggal 6 Deseember 2018, tim penilai yang terdiri atas:

1. NONO ANTON SUSANTO, S.Pd


2. ENCENG SUHERMAN, S.Pd. M.Pd
telah melaksanakan Penilaian Prestasi Kerja Kepala Sekolah selama 1 hari pada tanggal 3 Desember 2018.
Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi di lingkungan sekolah/madrasah, telaah dokumen, dan
wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen PPKKS.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah/Madrasah, Penilai I, Penilai II,

TTD
Materai
6000

Sumilah, S.Pd.SD Nono Anton Susanto, S.Pd. Enceng Suherman, S.Pd. M.Pd
Nama Lengkap dan Stempel Nama Lengkap Nama Lengkap

Keterangan: Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua). Lembar 1 untuk Dinas Pendidikan Kabupaten
Sumedang, Lembar 2 untuk sekolah/madrasah (pertinggal)