PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Loket Pendafataran

AUDITEE : Evan Gulistha Lubis

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Abdul Wahab Hsb
3. Ropiah Tanjung
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Poli Umum

AUDITEE : dr. Erlina

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Abdul Wahab Hsb
3. Risfa Resmida Hsb
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Pelayanan Farmasi

AUDITEE : Ropiah Tanjung. AMD. Si

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Samsuriana
3. Risfa Resmida Hsb
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Pelayanan Administrasi

AUDITEE : Iskandar. AM. Kep

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Samsuriana
3. Ropiah Tanjung
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Pelayanan Imunisasi

AUDITEE : Samsuriana. AM. Keb

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Abdul Wahab Hsb
3. Risfa Resmida Hsb
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Pelayanan
Laboratorium

AUDITEE : Muhamad Syahrial Hrp. AM. Kep

AUDITOR :
1. Samsuriana
2. Abdul Wahab Hsb
3. Risfa Resmida Hsb
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Pelayanan KIA dan KB

AUDITEE : Susi Hartaty. S. STR. Keb

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Abdul Wahab Hsb
3. Samsuriana
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT
Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat Kode Pos : 22753
Email : Langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (PROSES)

Indikator
Hari/ Nama Tanda Tangan
No. Unit Umur Alamat Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4
Tanggal Pasien Pasien
S TS S TS S TS S
Pelayanan Persalinan

AUDITEE : Susi Hartaty. S. STR. Keb

AUDITOR :
1. Hasan Basrin Nst
2. Samsuriana
3. Risfa Resmida Hsb