Anda di halaman 1dari 14

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. IdentitasKlien
Nama : Ny. A
Umur : 77 Tahun
Alamat : cisantren wetan, RT 003 RT 003
Kecamatan Cinambo, Kota Bandung
Pendidikan : SD
Tgl Pengakjian : 28 Februari 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah

B. Status Kesehatan saat ini


Pada saat dikaji tanggal 28 Februari 2019 jam 15.00 WIB Ny. A sering
mengalami pusing dan sakit kepala,pusing yang dirasa bertambah saat Ny A
melakukan aktivitas, dan berkurang saat Ny A istirahat, pusing dan sakit
kepala yang dirasakan berputar-putar dan sering muncul secara tiba-tiba .
C. Riwayat Kesehatan dahulu
Ny.A mengatakan mempunyai penyakit vertigo kurang lebih 3 tahun lalu
dan rutin memeriksakan kesehatanya ke puskesmas keliling setiap 1 bulan
sekali.

D. Riwayat kesehatan keluarga


Ny. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada memiliki penyakit vertigo

selain dirinya sendiri.


E. Tinjauan Sistem
1. KeadaanUmum : Composmentis 15
Penampilan : Baik
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Respirasi : 18x/menit
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36,6oC
2. Sistem Kradiovaskuler
Irama jantung reguler, frekuensi nadi 68x/menit tidak terjadi
pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada
vena jugularis. Tekanan darah 120/90 mmHg,
3. Sistem Pernafasan
Pada saat menarik nafas dada kanan dan kiri klien terlihat simetris,
pergerakan otot dada ada,tidak nampak menggunakan otot-otot nafas
tambahan,tidak ada perbesaran atau benjolan, suara paru saat di perkusi
resonan, frekuensi nornal tyaitu 18x per menit.
4. Sistem Integumen
Warnakulit normal, turgor kulit baik, pada kulit tidak ada luka
terutama pada ekstremitas atas dan bawah ,kulit terlihat lembab.
5. Sistem Sensori
a. Penglihatan
Kedua mata simetris, sklera putih,konjungtiva merah muda, klien
mengtakan bahwa ia buta huruf, namun dapat membaca alquran dan
terbukti saat perawat meminta klien membaca alquran, klien dapat
membaaca tanpa menggunakan bantuan kaca mata , pupil dapat
mengecil saat diberika cahaya,klien dapat menggerakan bola mata
ke segala arah.
b. Pendengaran
Letak daun telinga simetris kanan dan kiri,keadaan lubang telinga
cukup bersih, tidak ada lesi, pendengaran baik saat dilakukan tes uji
garpu tala, serta fungsi pendengaran baik terbukti saat pengkajian
perawat tidak menemukan masalah saat memberikan pertanyaan.
c. Pengecapan
Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah dan dapat
membedakan rasa manis,asam,asin,pahit.
d. Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan kapas pada dahi pipi dan dagu.
e. Pembau
Klien dapat membedakan bau-bauan

6. Sistem Saraf
Pada saat dilakukan pengkajian perawat memberikan pertanyaan klien
mampu mengingat dan mengulang , klien mampu dalam memberi respon
atas pertanyaan yang telah di berikan. Fungsi intelektual klien masih utuh,
aspek kognitif dan fungsi mental klien masih baik, fungsi penglihatan
masih baik terbukti klien mampu membaca tulisan berbahasa arab,
penciuman klien masih mampu terbukti klien masih bias membedakan
baubauan .
7. SistemReproduksi
Klien sudah menopause, Tidak terkaji.
8. Sistem Muskuloskeletal
Klien masih mampu mengangkat dan memutarkan tangannya kesegala
arah , klien mampu mengangkat kakinya, tidak ada kelainan tulang,
kekuatan otot penuh pada kestremitas atas dan bawah 5 5
5 5
F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan anak, menantu ,cucu,
dan orang-orang lain di sekitarnya.Klien ingin segera sembuh dari sakitnya
dan bisa selalu sehat, gaya bicara klien masih jelas, dan menggunakan
bahasa sunda kadang Indonesia ,klien mampu bersosialisasi dengan baik di
lingkungan sekitar rumahnya terbukti banyak tetangga yang menjenguknya
kerumahnya.
2. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap I :
 Apakah NyA mengalami sukar tidur ?
Tidak
 Apakah Ny. A merasa gelisah ?
Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Tidak
 Apakaah Ny. A sering was-was atau khwatir ?
Tidak
Masalah emosional negative

3. Spiritual
Klien beragama Islam, dan mnjalankan sholat 5 waktu dan klien selalu
berdoa agar tetap sehat
4. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
Mandiri dalam makan,kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
pakaian,pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Modifikasidari Barthel Indeks
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah :
Jenis : Nasi,lauk
pauk,sayur
2. Minum 10 Frekuensi : ±5-6 x
sehari
Jumlah : ±1200-
1400 cc
Jenis : Air putih
3. Berpindah dari 15
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet 5 Frekuensi : 2x
(cuci sehari
muka,menisir
rambut,gosok
gigi)
5. Keluar masuk 10
toilet (mencuci
pakaian,menyeka
tubuh,menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 2x
sehari
7. Jalan di 15
permukaan datar
8. Naik turun 10
tangga
9. Mengenakan 10
pakaian
10. Kontrol Bowel 10 Frekuensi : 2x
(BAB) sehari
Konsistensi :
lembek khas feses
11. Kontrol bladder 10
(BAK)
12. Olahraga/latihan 5
13. Rekreasi/pemanf 5
aatan waktu
luang
Keterangan :
130 : Mandiri
5. Pengkajian status mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Potable Mental Status Questioner (SPSMQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01. Tanggal berapa hari ini ?

 02. Hari apa sekarang ?

 03. Apa nama tempat ini ?

 04. Dimana alamat anda ?

 05. Berapa umur anda ?

 06. Kapan anda lahir (minimal tahun


lahir)
 07. Siapa presiden Indonesia sekarang?

 08. Siapa presiden Indonesia


sebelumnya?
 09. Siapa nama ibu anda?

 10. Berapa 20-3 , tetap pengurangan 3


dari tiap angka baru semua secara
menurun
Jumlah :
10
Klien mampu menjawab semua pertanyaan dengan benar .interpretasi
hasil fungs iintelektual klien masih utuh yaitu nilainya 10

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan


MMSE (Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
 Tahun (2019)
 Musim (Hujan)
 Tanggal (128
 Hari (kamis)
 Bulan (Februari)
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada?
 Negara Indonesia
 Profinsi Jawa Barat
 Kota Bandung

3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek


(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masing-masing objek.
Kemudian tanyakan
kepda klien 3 objek tadi
(untuk disebutkan)
 Pohon
 Kursi
 Kaca
4. Perhatian 5 3 Minta klien untuk
dan memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79

5. Mengingat 3 2 Minta klien untuk


mengulangi ketiga objek
pada No. 2 (Registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing
objek
6. Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 Mengetahui nama
kertas (benar)

Minta pada klien untuk


mengulang kata berikut
“ Tak ada jika,tetapi. Bila
benar, nilai 1 poin.

Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas
di tangan anda. Lipat dua
dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien


untuk hal berikut Tutup
mata anda
□ Aktifitas sesuai
perintahTutup mata anda
(benar)

 > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik


6. Pengkajian keseimbangan untuk klien Lansia
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari kursi( hasil nilai 1 )
Karena klien bisa bangun dari kursi walaupun menopang
 duduk ke kursi( hasil nilai 0 )
 menahan dorongan pada sternum ( hasil nilai 1 )
 mata tertutup( hasil nilai 0 )
 perputaran leher( hasil nilai 1)
 gerakan menggapai sesuatu( hasi lnilai 1 )
 membungkuk( hasil nilai 1 )
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
 Klien berjalan ke tempat yang ditentukan (hasil 1)
 Ketinggian langkah kaki (hasil 1)
 Kontuinitas langkah kaki (hasil 1)
 Kesimetrisan langkah (hasil 1)
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (hasil 1)
Berbalik (hasil 0)
Interpretasi Hasil :
6 – 10 : Resiko jatuh sedang

1. Analisa data

No Data Interpretasi Masalah


1 DS : Aliran darah ke otak Gangguan rasa
Klien mengeluh tiba tiba menurun nyaman: sakit
sering mengalami pusing ↓ kepala
seperti berputar putar vertigo
DO : ↓
Klien tampak tidak rileks
tekanan intra kranial
dan tidak nyaman
naik
TD : 120/90 mmHg

Respirasi : 18x/menit
Nadi : 68x/menit
Sakit kepala
Suhu : 36,6oC
- CRT 4 detik.
2 DS: Vertigo Kurang
Klien mengatakan kurang ↓ pengetahuan
tahu mengenai penyakit Perubahan status tentang Vertigo
vertigo kesehatan
DO: ↓
Klien tampak sering Kurang informasi
bertanya tentang penyakit mengenai penyakit
vertigo ↓
Koping tidak adekuat

Kurang pengetahuan

2. Diagnosa keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal Nama Tanda


ditemukan perawat tangan
1 Gangguan rasa nyaman: sakit 28 februari Pratama
kepala berhubungan dengan 2019
peningkatan tekanan vaskuler
cerebral
2 Kurang pengetahuan mengenai 28 februari Pratama
kondisi penyakit berhubungan 2019
dengan kurangnya informasi
3. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional


keperawatan
1 Gangguan rasa Setelah 1. Observasi 1. Untuk
nyaman: sakit dilakukan tanda-tanda mengetahui
kepala tindakan vital keadaan umum
berhubungan keperawatan 2. Anjurkan klien klien
dengan selama 3x24 untuk 2. istirahat untuk
peningkatan jam di memperbanya mengurangi
tekanan vaskuler harapkan k istirahat saat intesitas nyeri
cerebral 1. Sakit kepala pusing terasa 3. Membantu
DS : hilang, 3. Beri tindakan mengurangi
- Klien 2. non pusing dan sakit
mengeluh pusing/pening farmakologi kepala
kepala terasa hilang (pemberian
sakit 2. Ttv dalam obat herbal)
-Klien mengeluh batas normal
pusing - TD:
DO : 110-120/60-80
Klien tampak mmHg
tidak rileks dan -Respirasi :
tidak nyaman 14 -20x/menit
TD : -Nadi :
120/90 mmHg 60-100 x/menit
Respirasi : -Suhu :
18x/menit 36,5-37,5 C
Nadi : - CRT <3
68x/menit detik
Suhu :
36,6oC
- CRT <3
detik.

2 Kurang Setelah 1. Bantu 1. Agar klien


pengetahuan dilakukan klien dalam dapat
mengenai tindakan mengidentifik menghindari
kondisi penyakit keperawatan asi faktor- resiko
berhubungan selama 1 x 30 faktor resiko munculnya
dengan menit di yang dapat di penyakit
kurangnya harapkan : ubah, vertigo
informasi, 1.klien dapat misalnya : 2. Meningkatkan
ditandai dengan mengetahui pola tidur, pemahaman
: faktor faktor gaya hidup, dan
DS: penyebab aktivitas pengetahuan
Klien vertigo muncul sehari-hari klien tentang
mengatakan 2. klien dapat 2. Jelaskan penyakit
kurang tahu menjelaskan pada klien vertigo
mengenai penyakit tentang proses
penyakit vertigo vertigo penyakit
DO: 3. klien dapat vertigo (
Klien tampak menjelaskan pengertian,pen
sering bertanya pencegahan yebab,tanda
tentang penyakit agar vertigo dan
vertigo tidak sering gejala,pencega
muncul han,pengobata
n,dan akibat
lanjut)