……………..

, ……………………… 2019
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BANGKA SELATAN
DI
TOBOALI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TGL. LAHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
FAKULTAS/JURUSAN:
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN :
ALAMAT :
NO. TELP. RUMAH / HP :
PEKERJAAN SEKARANG :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DENGAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1. FOTOKOPI IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG RANGKAP 2 (DUA).
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP RANGKAP 2 (DUA).
3. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 DAN 4 X 6.
4. SURAT PERNYATAAN RANGKAP 2 (DUA).
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN DARI POLRI ASLI DAN FOTOKOPI YANG TELAH
DILEGALISIR RANGKAP 2 (DUA).
6. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER BERSTATUS PNS ATAU
DOKTER PEMERINTAH, ASLI DAN FOTOKOPI YANG TELAH DILEGALISIR RANGKAP 2 (DUA).
7. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA OLEH DOKTER DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH ASLI DAN FOTOKOPI YANG TELAH DILEGALISIR RANGKAP 2 (DUA).
8. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK , KARTU KELUARGA DAN AKTE KELAHIRAN YANG TELAH
DILEGALISIR RANGKAP 2 (DUA).
9. FOTOKOPI SAH SURAT KEPUTUSAN PENGALAMAN KERJA (BILA ADA) YANG TELAH DILEGALISIR
RANGKAP 2 (DUA).
10. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI TAMBAHAN RANGKAP 2 (DUA).
11. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS RANGKAP 2 (DUA).
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.

PELAMAR,
Materai
Rp. 6.000,-

(NAMA LENGKAP & TANDA TANGAN)

 …………….., ……………………… 2018
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BANGKA SELATAN
DI
TOBOALI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. TELP. RUMAH / HP :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :
1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ASLI YANG MASIH BERLAKU ATAU SURAT KETERANGAN DARI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL.
2. IJAZAH ASLI DAN TRANSKRIP NILAI ASLI.
3. SURAT KETERANGAN AKREDITASI (APABILA AKREDITASI TIDAK DICANTUMKAN PADA
IJAZAH/TRANSKRIP NILAI).
4. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR.
5. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP 6.000,- YANG SUDAH DIISI.
6. SYARAT-SYARAT KHUSUS.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
Rp. 6.000,-

( Nama Lengkap )