Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MICHAEL PUJI FARIS


Tempat/Tgl Lahir : Jakarta / 21 Mei 1991
Tanda Pengenal : 3175032105910012
Alamat : Jl. Pegangsaan dua, No. 137 RT 02 RW 04 Kel. Pegangsaan dua
Kec. Kelapa Gading - Kota Jakarta Utara

Memberi kuasa kepada :

Nama : SITI NURLAILAH


Tempat/Tgl Lahir : Jakarta / 25 Mei 1962
Tanda Pengenal : 3172066505620002
Alamat : Jl. Pegangsaan dua, No. 137 RT 02 RW 04 Kel. Pegangsaan dua
Kec. Kelapa Gading - Kota Jakarta Utara

Untuk pengurusan Penyerahan Dokumen dan Pengambilan Kartu Tanda Penduduk dengan
identitas sebagai berikut :

- Atas Nama : MICHAEL PUJI FARIS


- Tempat/Tgl Lahir : Jakarta / 21 Mei 1991
- Tanda Pengenal : 3175032105910012
- Alamat : Jl. Pegangsaan dua, No. 137 RT 02 RW 04 Kel. Pegangsaan dua Kec.
Kelapa Gading - Kota Jakarta Utara

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun .
Jakarta,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SITI NURLAILAH MICHAEL PUJI FARIS

Materai
6000

Anda mungkin juga menyukai