Lampiran 1

PENJELASAN PROPOSAL CALON PENERIMA

1. Proposal disimpan dalam Map Snel Plastik warna biru untuk SMK, kuning untuk SMA, merah
untuk SLB dan map snel hijau untuk MA dengan susunan dokumen :
a. Halaman Jilid;
b. Surat Permohonan;
c. Fakta Integritas;
d. Latar Belakang, Tujuan, Kondisi exisiting, dll.;
e. Rencana Penggunaan BPMU;
f. Profile sekolah;
g. Daftar Siswa;
h. Copy Akta Yayasan;
i. Copy Surat Keterangan Pengesahan Yayasan dari Kemenkumhan;
j. Copy Ijin Operasional Sekolah;
k. Copy Ijin memimpin Kepala Sekolah yang diterbitkan Instansi berwenang (jika masih
proses dapat melampirkan SK Yayasan);
l. Copy Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku;
m. Copy KTP Kepala Sekolah;
n. Copy NPWP sekolah;
2. Titimangsa usulan per bulan Mei tahun sebelumnya.
3. Dokumen diserahkan melalui Cabang Dinas kepada Bidang Terkait pada Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat paling lambat tanggal 12 Martet 2019.
4. Contoh format :
a. Halaman Jilid;
b. Surat Permohonan;
c. Fakta Integritas;
d. Rekapitulasi Rencana Penggunaan BPMU 2019;
e. Daftar Siswa;

PROPOSAL

CALON PENERIMA
BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL (BPMU)
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA SMK
NPSN
ALAMAT Kmp. RT. RW.
Jalan :
Desa/Kel*) :
Kecamatan :
Kab/Kota *):
NO. TELP.
NO. FAX.
E-MAIL
NAMA KEPALA

Halaman 1 dari 6
 (KOP SEKOLAH)

........................, .............................. 2018

Nomor : ................................................................... Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Calon Penerima BPMU Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Tahun Anggaran 2019 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal

(BPMU), bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima
BPMU tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
dokumen persyaratan calon penerima bantuan belanja hibah sesuai dengan
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 4 Tahun 2017 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan
Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat,
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Kepala ………………….
Pemohon,

........................................

Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala ............................
Alamat : ..........................................
Nomor KTP : ...........................................
Bertindak untuk dan atas nama .......................... , Kab/Kota *) .........................
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program
Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU), saya menyatakan:
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU
Tahun 2019;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai
dengan aslinya;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang
sesuai dengan kondisi siswa riil;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan
menurut Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

.........................., ........................... 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

Halaman 2 dari 6
 ............................................

Formulir BPMU-K2b
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Provinsi

REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN DANA BPMU PROVINSI

TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Siswa :
Jumlah Dana BPMU Diterima :
No. Rencana
Belanja/Anggaran Volume/Uraian Keterangan
Kode Biaya
A Belanja Operasi Personalia
Honorarium Guru Honorer
B Belanja Operasi Non Personalia
1. Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler;
a...
2. Kegiatan Evaluasi Pembelajaran;
a...
3. Pengelolaan Sekolah;
a...
4. Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan;
a...
5. Langganan Daya dan Jasa;
a...
6. Pemeliharaan dan Perawatan Sarana dan Prasarana Sekolah;
a...
7. Biaya operasi non personalia lainnya
a...
Jumlah (Rp)

Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah,

…………………………… ……………………………
NIP.

Formulir BPMU-K2-a
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU
Provinsi

DAFTAR SISWA

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Kelahiran
No. NISN NAMA SISWA L/P Tingkat Keahlian
Tempat Tanggal

..............., ............... 20....

Kepala Sekolah,

………………………………………
NIP.

Halaman 3 dari 6
Lampiran 2

PENJELASAN PROPOSAL PENCAIRAN BPMU

Dokumen usulan pencairan harus lengkap dan dibundel dalam Stop Map Biru untuk SMK, Kuning
untuk SMA, Merah untuk SLB, dan Stop Map Hijau untuk MA dengan label pada sampul, masing-
masing map berisi :
1. Map ke 1 berisi : NPHD 3 rangkap;
2. Map ke 2 berisi :
a. Kuitansi (2 rangkap).
b. Surat Permohonan Pencairan (data bantuan harus sesuai dengan NPHD)
c. Pakta Integritas
d. Rencana Penggunaan Biaya (data penggunaan harus sesuai dengan NPHD dengan disertai
rincian volume penggunaan)
e. Copy Rekening Bank (atas nama sekolah bukan perorangan, harus jelas & tidak direkayasa)
f. Copy Akta Pendirian Yayasan
g. Copy Surat Keterangan Lembaga dari Kemenkumham/Pengadilan
h. Copy Ijin Operasional
i. Copy KTP Kepala Satuan Pendidikan
j. Copy Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan yang masih berlaku
k. Daftar Siswa (sesuai jumlah riil pada tanggal pengajuan)
3. Pada masing-masing halaman luar Stop Map diberi label :

NOMOR URUT : ....................

DOKUMEN USULAN PENCAIRAN BPMU TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA*)
NPSN
ALAMAT

4. Titimangsa usulan pencairan per tanggal 5 Maret 2019.

5. Dokumen diserahkan melalui Cabang Dinas kepada Bidang Terkait pada Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat paling lambat tanggal 12 Martet 2019.
6. NPHD
a. NPHD dicetak oleh Tim BPMU pada Dinas Pendidikan Prov Jabar dan dapat diambil oleh
Tim Pengelola Cadin pada hari Selasa, 5 Maret 2019 mulai pukul 13.00.
b. Pendandatangan NPHD dikoordinasikan oleh masing-masing Cabang Dinas Pendidikan
c. NPHD rangkap ke 1 (bermaterai pada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi) yang telah
ditandatangani kepala sekolah diparaf oleh masing-masing Kepala Cabang Dinas
d. Cabang Dinas menyerahkan dokumen NPHD beserta dokumen Proposal Calon Penerima
dan Proposal Pencairan paling lambat hari Selasa tanggal 12 Maret 2019 kepada Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat melalui Bidang terkait;
e. Apabila terdapat perubahan/perbaikan data sekolah (Nama Kepala Sekolah, Nomor
Rekening, dll), Cabang Dinas dapat mencetak ulang NPHD sesuai dengan data revisi,
perubahan data tersebut dilaporkan kepada Tim Provinsi dalam Daftar Revisi Data NPHD
yang ditandatangani Kepala Cabang Dinas.

Halaman 4 dari 6
 (KOP SEKOLAH)

........................, .............................. 20...

Nomor : ................................................................... Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Belanja Hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
dana BPMU Tahun Anggaran 2018 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU)

Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana
BPMU berupa uang sebesar Rp .............. ,- (.........................) dengan perhitungan
.............. siswa x Rp .................., dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana
terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 4 Tahun
2017 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan,
Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Belanja Hibah Dan
Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Kepala ………………….
Pemohon,

........................................

Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala ............................
Bertindak untuk dan atas nama .......................... , Kab/Kota *) .........................
Alamat : ..........................................
Nomor KTP : ...........................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya menyatakan:
1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan Pendidikan yang
saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya bersedia mengembalikannya kepada
Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima;
4. Akan menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana Penggunaan
Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dart pihak manapun.

.........................., ........................... 20.....

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000

............................................

Halaman 5 dari 6
 Formulir BPMU-K2b
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BPMU Provinsi

REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN DANA BPMU PROVINSI

TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Siswa :
Jumlah Dana BPMU Diterima :
No. Rencana
Belanja/Anggaran Volume/Uraian Keterangan
Kode Biaya
A Belanja Operasi Personalia
Honorarium Guru Honorer
B Belanja Operasi Non Personalia
1. Kegiatan Pembelajaran dan Ekstrakurikuler;
a...
2. Kegiatan Evaluasi Pembelajaran;
a...
3. Pengelolaan Sekolah;
a...
4. Pengembangan Profesi Guru dan Tenaga Kependidikan;
a...
5. Langganan Daya dan Jasa;
a...
6. Pemeliharaan dan Perawatan Sarana dan Prasarana Sekolah;
a...
7. Biaya operasi non personalia lainnya
a...
Jumlah (Rp)

Mengetahui : Menyetujui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah,

…………………………… ……………………………
NIP.

Formulir BPMU-K2-a
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BPMU
Provinsi

DAFTAR SISWA

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Kelahiran
No. NISN NAMA SISWA L/P Tingkat Keahlian
Tempat Tanggal

..............., ............... 20....

Kepala Sekolah,

………………………………………
NIP.

Halaman 6 dari 6