KERANGKA ACUAN PKK 10 Manajemen Vani

KERANGKA ACUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
MATA KULIAH :
PRAKTEK KEPERAWATAN 10 MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER VI KELAS A DAN B
JURUSAN D IV KEPERAWATAN PONTIANAK

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
2018/2019
VISI MISI JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
VISI
"Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Bermutu dan Mampu

Bersaing di Tingkat Regional Tahun 2020"
MISI
1. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang

Berbasis Kompetensi.
2. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Berbasis
Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang Berbasis IPTEK
dan Teknologi Tepat Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Mandiri,
Transparan dan Akuntabel.
5. Mengembangkan kerjasama dalam Pengelolaan Program Pendidikan
Tinggi Kesehatan di Tingkat Nasional Maupun Regional.
Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 1

LEMBAR PENGESAHAN
KERANGKA ACUAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 10 MANAJEMEN
Mata Kuliah : Praktek Keperawatan 10 Manajemen Keperawatan
Kode : -
Semester : 6 /Genap
Prodi/Jurusan : Prodi Diploma IV (Empat) /Keperawatan
Fakultas : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Pontianak, 14 Januari 2019
Ketua Prodi D-IV Keperawatan Penyusun
Ns. Puspa Wardhani, M.Kep Ns. Revani Hardika M.Kep
NIP. 197103061992032011 NIK. 1990032320180502
Mengetahui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak
Didik Hariyadi, S. Gz., Msi
NIP. 19711231992031010

KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan pada Tuhan YME yang telah memberikan kasih dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Kerangka Acuan Praktek Klinik
Keperawatan 10 Prodi D-IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak.
Penulis menyadari dengan sepenuh hati bahwa dalam penulisan ini masih terdapat
kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu kritik dan saran yang
membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan laporan klinik ini. Penulis
menyampaikan limpahan terima kasih kepada :
1. Didik Haryadi, S. Gz, M. Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak

2. Ns. Nurbani, M. Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan
3. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep selaku Ketua Prodi D-IV Keperawatan Pontianak
4. Teman-teman Dosen, Instruktur dan Pengelola IV Keperawatan Pontianak yang sangat
luar biasa
Akhir kata, penulis mengucapkan banyak terima kasih dan semoga modul ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan instansi terkait serta ilmu pengetahuan.
Koordinator Mata Kuliah
Ns. Revani Hardika M.Kep

PANDUAN PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV
A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik manajemen keperawatan merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi untuk dapat menerapkan konsep-konsep
berhubungan dengan manjemen dan kepemimpinan dalam pelayanan
keperawatan yang sesuai dengan keadaaan saat ini.
Praktik profesi manajemen keperawatan mencakup perencanaan,

pengorganisasian, pengarahan, dan pengendalian dengan menerapkan
berbagai gaya kepemimpinan yang efektif. Selama praktik mahasiswa
memprakarsai perubahan yang efektif dan inovatif dalam asuhan keperawatan
dan pelayanan keperawatan.
B. Capaian pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi manajemen keperawatan mahasiswa mampu:
1. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
2. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
3. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan.
4. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan
secara berkelompok.
5. Mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara
berkelompok.
6. Mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim.
7. Memberikan pengarahan kepada anggota timnya.
8. Melakukan supervisi terhadap anggota timnya.
9. Melakukan evaluasi terhadap anggota timnya.

10. Menerapkan gaya kepemimpinan yang efektif sesuai dengan kondisi
ruangan.
11. Melaksanakan perubahan dalam asuhan dan pelayanan keperawatan.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pengelolaan klien.
C. Tujuan Belajar
1. Tujuan Umum
Peserta didik diharapkan mampu menerapkan konsep-konsep yang
berhubungan dengan manajemen dan kepemimpinan dalam pelayanan
keperawatan sesuai dengan tuntutan saat ini, dan berupaya memprakarsai
perubahan yang efektif dalam sistem asuhan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan kegiatan praktik manajemen keperawatan, peserta
didik mampu melaksanakan peran dan fungsi sebagai kepala ruangan,
ketua tim/perawat primer dan perawat pelaksana di ruang rawat inap,
meliputi:
a. Perencanaan (planning)
1) Mampu memfasilitasi terbentuknya visi, misi, dan filosofi di ruang
rawat (untuk ruang rawat yang belum memiliki visi, misi, filosofi).
2) Mampu menganalisa kebutuhan tenaga keperawatan
3) Mampu menganalisa kebutuhan sarana prasarana keperawatan di
ruang rawat inap
4) Mampu menyusun perencanaan di ruang rawat, meliputi rencana
jangka pendek, jangka menengah, dan jangka panjang
5) Mampu menyusun kebijakan kerja di ruangan
b. Pengorganisasian (organizing)
1) Mampu menyusun atau menganalisis struktur organisasi di ruangan
2) Mampu menerapkan sistem penugasan yang dibutuhkan sesuai
dengan kondisi ruangan dengan fokus pada metode penugasan tim
atau modifikasi tim primer:
a) Menyusun daftar dinas ruangan
b) Membuat daftar pasien berdasarkan tim
c. Pengarahan/Penggerakkan (directing/actuating)
1) Mampu menerapkan cara meningkatkan iklim motivasi di ruangan
2) Mampu memfasilitasi terlaksananya manajemen konflik di ruangan
3) Mampu melaksanakan supervisi pada kegiatan di ruangan
4) Mampu melakukan atau menerima pendelegasian tugas dan
wewenang dengan baik
5) Mampu melakukan komunikasi efektif, antara lain melalui kegiatan:
a) Operan
b) Preconference
c) Postconference
d) Ronde keperawatan
e) Supervisi keperawatan
f) Discharge planning
g) Dokumentasi keperawatan
d. Pengendalian (controlling)
1) Mampu menghitung angka indikator mutu pelayanan (Bed
Occupancy Rate/BOR, Average Length of Stay/ALOS, Turn Over
Interval/TOI, infeksi nasokomial, kejadian cedera) .
2) Mampu melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan

3) Mampu melakukan survey dan menganalis kepuasan pasien dan
keluarga.
e. Mampu memprakarsai perubahan yang efektif dan inovatif dalam
asuhan dan pelayanan keperawatan.
f. Mampu mengkomunikasikan hasil pelaksanaan praktik manajemen
pengelolaan di ruang rawat melalui laporan tertulis dan kegiatan seminar
terbuka dengan pihak manajemen rumah sakit.
D. Kompetensi dan Sub Kompetensi

1. Kompetensi
Sesuai dengan profil lulusan ners yang telah disusun berdasarkan hasil
lokakarya nasional yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit,
puskesmas, kementrian kesehatan dan organisasi/institusi kesehatan,
termasuk didalamnya PPNI, yaitu sebagai care provider (pemberi asuhan),
community leader (pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun
sosial), educator (pendidik kesehatan bagi pasien dan keluarga), manager
(pengelola), dan researcher (peneliti pemula), maka khusus untuk
pembelajaran praktik profesi manajemen keperawatan, ditentukan
kompetensi sebagai berikut:
a. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
b. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan.
d. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan
secara berkelompok.
e. Mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara
berkelompok.
f. Mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim.
g. Memberikan pengarahan kepada anggota timnya.
h. Melakukan supervisi terhadap anggota timnya
i. Melakukan evaluasi terhadap anggota timnya
j. Menerapkan gaya kepemimpinan yang efektif sesuai dengan kondisi
ruangan.
k. Melaksanakan perubahan dalam asuhan dan pelayanan keperawatan
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
profesional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pengelolaan klien
2. Sub Kompetensi
No Tahapan Manajemen Sub Kompetensi
Keperawatan
1 Pengkajian Mengidentifikasi masalah terkait fungsi
Mengidentifikasi manajemen
masalah terkait
fungsi manajemen
2 Perencanaan a. Penyusunan visi, misi, filosofi ruangan
b. Penyusunan standar ruangan yang terdiri
dari:
1) Tata tertib kerja
2) Sistem koordinasi kerja
c. Menyusun perangkat pelaksanaan praktik
manajemen keperawatan profesional:
1) Kartu anggota tim
2) Form daftar dinas
3) Form daftar pasien
4) Form catatan harian perawat
5) Form operan/timbang terima
6) Form preconference
7) Form postconference
8) Form supervisi
9) Form ronde keperawatan
10) Form proses/asuhan keperawatan
11) Form pendelegasian

12) Form discharge planning
13) Form audit indikator mutu (BOR, ALOS,
TOI, infeksi nasokomial, cedera)
14) Form audit dokumentasi
15) Form survey kepuasan pasien/keluarga
16) Standar asuhan keperawatan
(tambahkan SAK minimal 10 diagnosa
yang sering muncul)
17) Standar operasional prosedur
(tambahkan SOP minimal 10 prasat
yang sering dilakukan di ruangan)
3 Pengorganisasian a. Merumuskan sistem penugasan di
MPKP/S2KP
b. Menyusun struktur organisasi
c. Menjelaskan rincian tugas setiap bagian
d. Menyusun jadual dinas perawat
e. Mengklasifikasikan pasien sesuai tingkat
ketergantungan
f. Melakukan pelaporan dan
pendokumentasian
4 Pengarahan/ a. Memberikan pengarahan kepada bawahan
Pelaksanaan b. Memberikan motivasi
c. Melakukan operan
d. Melakukan preconference
e. Melakukan postconference
f. Melakukan supervisi
g. Melakukan ronde keperawatan
h. Melakukan discharge planning
i. Melakukan dokumentasi
5 Pengendalian a. Mengevaluasi kinerja tim
b. Memberikan umpan balik kepada kinerja tim
c. Melakukan survey kepuasan klien dan
keluarga
d. Menghitung BOR, ALOS, TOI, infeksi
nasokomial.
e. Melakukan audit dokumen
f. Memperhatikan aspek legal etik
keperawatan
g. Melakukan pelaporan dan
pendokumentasian

E. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Bobot SKS
Bobot sks praktik manajemen keperawatan adalah 2 sks, dengan
penghitungan secara rinci adalah: 2 sks x 170 menit x 16 minggu = 5.440
menit (90 jam). Sehingga praktik ini dapat diselesaikan dalam waktu 2
minggu (12 hari), dengan penghitungan waktu praktik minimal 7-8 jam
perhari.
2. Waktu dan Tempat Praktik

a. Waktu praktik mulai tanggal 21 Januari 2019 s.d. 16 Februari 2019.
Waktu shift pelaksanaan praktik klinik disesuaikan dengan kepentingan
kompetensi dan kondisi ruangan. Jumlah minimal praktik dalam
seminggu sekurang-kurangnya 45 jam, dengan ketentuan shift:
1) Pagi : pukul 07.00 s.d. 13.00 wib.
2) Sore : pukul 13.00 s.d. 19.00 wib.
b. Tempat praktik A: RSUD Sultan Syarif Moh. Alkadrie, RSUD dr. Sudarso
Pontianak dan Kartika Husada
c. Tempat Praktik B: RSUD Kayong, PKM Kedondong, PKM Sukadana,
PKM Teluk Batang dan PKM Teluk Melano
3. Pelaksanaan Praktik Klinik Manajemen Keperawatan
a. minggu ke-1
1) hari Senin s.d. Rabu melakukan pengkajian 5 M (Man, Material,
Method, Money, Marketing)
2) hari Kamis melakukan presentasi hasil pengkajian, sintesa masalah,
prioritas masalah, strategi penyelesaian masalah, prioritas strategi
penyelesaian masalah, dan Plan of Action (PoA).
3) hari Jumat melakukan revisi dan perencanaan implementasi.
4) hari Sabtu memulai pelaksanaan sesuai PoA.

b. minggu ke-2
1) hari Senin s.d. Kamis melaksanakan implementasi dan evaluasi
sesuai POA
a) Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan,
pengorganisasian, pengarahan/pelaksanaan, dan pengontrolan)
dengan masing-masing berperan sebagai Kepala Ruangan,
Ketua Tim/Perawat Primer, dan Perawat Pelaksana.
b) Setiap praktikan memiliki pengalaman sebagai kepala
ruangan/ketua tim dan perawat pelaksana.
2) 1 hari melakukan presentasi laporan hasil kegiatan praktik
manajemen
3) 1 hari melakukan revisi laporan kelompok
F. KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Pembimbing dan Daftar Bimbingan
Pembimbing disebut sebagai preceptor yang terdiri dari:
a. Preceptor akademik
Preceptor akademik ditentukan berdasarkan SK Ketua Poltekes
Kemenkes Pontianak yaitu dosen dengan pendidikan S2
Keperawatan/Kesehatan atau Ners dengan keahlian dan pengalaman
khusus.
b. Preceptor klinik
Preceptor klinik ditentukan berdasarkan SK direktur Tempat Praktek,
yaitu perawat yang bekerja di ruangan yang menjadi tempat praktik,
dengan pendidikan S2 Keperawatan/ Kesehatan atau Ners dengan
pengalaman lebih dari 2 tahun dibidang manajemen pelayanan.

2. Teknik Bimbingan
a. Preceptor akademik
Preceptor akademik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu 2-3
jam setiap kali bimbingan, dengan minimal bimbingan 2 kali dalam
seminggu.
b. Preceptor klinik
Preceptor klinik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu minimal 2-3
jam setiap harinya.
3. Metode Bimbingan
Metode bimbingan yang digunakan pada praktik manajemen keperawatan,
diantaranya:
a. Pre dan post conference

b. Tutorial individu yang diberikan oleh preceptor
c. Diskusi kasus
d. Case report dan operan dinas
e. Pendelegasian kewenangan bertahap
f. Seminar kecil tentang kasus atau ilmu pengetahuan teknologi
kesehatan/keperawatan terkini
g. Problem solving for better health (PSBH)
h. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.

G. EVALUASI
Evaluasi dilakukan oleh preceptor akademik dan klinik serta penilaian portofolio
praktikan, yang terdiri dari:
1. Evaluasi minggu ke-1:

Laporan pendahuluan yang berisikan hasil pengkajian, perumusan masalah,
dan perencanaan yang dipresentasikan dalam bentuk desiminasi oleh
kelompok kepada manajemen ruangan dan atau manajemen RS (bobot
20%)
2. Evaluasi minggu ke-2:

a. Peran sebagai Kepala Ruangan (bobot 15 %)
b. Peran sebagai Ketua Tim dan Perawat Pelaksana (bobot 15%)
c. Evaluasi ronde keperawatan/diskusi/seminar kasus (bobot 10%)
d. Laporan akhir dan presentasi hasil praktik manajemen (20%)
e. Fortofolio praktikan selama proses praktik manajemen, dinilai oleh
preceptor akademik dan diketahui oleh preceptor klinik (20%)
3. Batas Nilai Lulus yang harus dicapai adalah: minimal 70 (B)
H. KETENTUAN LAIN
Laporan individu kegiatan diserahkan ke preceptor harus dibuat tulis tangan,
kecuali laporan kelompok dan portofolio. Laporan dan portofolio dikumpulkan
segera setelah dinas berakhir untuk dinilai oleh preceptor akademik masing-
masing. Pengumpulan nilai ke koordinator paling lambat 1 minggu setelah
selesai praktik manajemen. Keterlambatan akan dikurangi skor 5 perhari
keterlambatan.

I. DAFTAR RUJUKAN
Barret Jean et all (1975). The Head Nurse, Her Ladership Role
Sitorus, Ratna & Yulia (2006), Model Praktik Keperawatan Profesional di

Rumah Sakit. Jakarta: EGC.
Keliat, Budi Anna & Akemat (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional
Jiwa. Jakarta: EGC
Sullivan,J.E., et all (2001) Effective leadership and management in nursing . New

Jersey: Prentice- Hall
Gilliies, D.A. (1994).Nursing management: A System approach. Philadelphia: W.B

Saunders.
Kron (1981). The Management of Patient Care. Putting Leadership Skills to Work.
WB Saunders
Marriner AT (1996) Nursing Management and Leadership. St. Louis: The CV Mosby
Marquis, B. L., (2000). Leadership roles and management functions nursing.

Philadelphia: Lippincott.
Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J. (1998). Introductory management and

Leadership for Nurses. London : Jones and Bartlett Publisher.
Roussel, L. , Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J (2006 ). Nursing management and

leadership .Sudbury: Jones and Bartlett Publishers

Daftar Keterampilan Klinik dan tingkat pencapaian
Tingkat
Paraf
No Keterampilan Klinik pencapaian
Penilai
(0 – 5)
1 Berperan sebagai anggota tim /PN
2 Melaporkan kasus kelolaan dengan metode SBAR
3 Berperan sebagai ketua tim
4 Memimpin ronde keperawatan
5 Merencanakan ketenagaan keperawatan sederhana yang

sesuai dengan kebutuhan ruang rawat
6 Berperan sebagai kepala ruangan dengan menerapkan

gaya kepemimpinan yang efektif
7 Memimpin laporan antar shift
8 Mengelola konflik
9 Memimpin pre conference dan post conference
10 Mampu berkoordinasi dengan tim lain
11 Mampu berkoordinasi dengan profesi lain
12 Memberikan pengarahan
13 Melakukan supervisi asuhan
14 Melakukan evaluasi kinerja
15 Melakukan perubahan sesuai dengan prioritas masalah

diruangan
16 Mendesiminasikan hasil perubahan

PANDUAN PENILAIAN
Panduan target setiap capaian pembelajaran atau penampilan, dapat menggunakan rentang
skala penilaian sebagai berikut.
Label skala skor Standar prosedur Kualitas Tingkat bantuan yg

penampilan dibutuhkan
Independen 5 Aman, Mahir Tidak butuh bantuan
Akurat, Percaya diri atau dukungan
Mencapai semua hasil yang bijaksana
diharapkan,
Perilaku sesuai dengan
konteks
disupervisi 4 Aman, Mahir Sesekali membutuhkan
Akurat, Percaya diri bantuan
Mencapai semua hasil yang Cukup
diharapkan, bijaksana
Perilaku sesuai dengan
konteks
dibantu 3 Aman, Cukup mahir Membutuhkan
Akurat, jika dibantu bantuan verbal dan
Mencapai hampir semua hasil sesekali bantuan fisik
yang diharapkan
Hasil Perilaku umumnya
sesuai dengan konteks
marginal 2 Aman hanya dengan Tidak terampil Membutuhkan
bimbingan tidak efisien bantuan verbal terus
Tidak sepenuhnya akurat menerus dan sesekali
Pencapaian hasil yang bantuan fisik
diharapkan tidak lengkap
tergantung 1 Tidak aman Tidak terampil Membutuhkan
Tidak dapat menunjukkan bantuan verbal dan
perilaku yang diharapkan fisik terus menerus
Kurangnya kesadaran akan
perilaku yang sesuai dengan
konteks
X 0 Tidak menampilkan perilaku
sesuai yang diharapkan
Catatan:
Label skala tahap profesi pendidikan Ners untuk target pencapaian penampilannya pada
umumnya berada pada skala 3 dan 4

TATA TERTIB PRAKTIK
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIV POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
A. Ketentuan Akademik
1. Telah lulus pada tahap akademik program studi DIV Keperawatan
2. Telah melaksanakan registrasi akademik
B. Ketentuan
Telah melaksanakan registrasi administrasi tahap profesi (BPP, BOP).
C. Ketentuan Pelaksanaan
1. Praktikan diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan institusi,
yaitu:
a. Memakai seragam putih-putih (baju putih, celana putih, dan jilbab putih
berlist hijau bagi praktikan wanita, sangat tidak diperkenankan memakai
jilbab kaos atau berenda/payet), memakai tanda pengenal yang
dikeluarkan oleh Poltekes Kemenkes Pobtianak atau institusi RS,
memakai kaos kaki putih, sepatu pantofel hitam berhak 3-5 cm (tidak
bersuara).
b. Tidak memakai make-up wajah atau perhiasan berlebihan (bulu mata
palsu, eye-liner, eye-shadow, lipstick warna terang, blush-on, soft lense
berwarna, kawat gigi berwarna, pewarna kuku/kulit, bros dan perhiasan).
2. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (handscoon, masker dan
schort atau celemek) secara mandiri.
3. Setiap praktikan wajib memenuhi presensi 100%.
4. Ijin kehadiran dapat dilakukan oleh praktikan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Alasan ijin adalah kepentingan yang tidak dapat ditinggalkan (keluarga
meninggal dunia, keluarga kandung sakit dalam kondisi kritis, praktikan
sakit) dengan diketahui langsung oleh preceptor akademik maupun
preceptor klinik, dengan lamanya ijin maksimal 2 hari.

b. Ijin harus disampaikan kepada koordinator mata kuliah. Ijin yang diajukan
lebih dari 2 hari, harus melalui mekanisme yang diketahui oleh
ketua/sekretaris program studi DIV Keperawatan.
5. Penggantian praktik/dinas mengganti, dilaksanakan oleh praktikan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Praktikan wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari
yang sama jika ijin diketahui oleh preceptor akademik dan preceptor klinik.
b. Praktikan wajib mengganti 2x dari total hari ijin jika ijin tidak diketahui oleh
preceptor akademik dan preceptor klinik, atau jika ijin yang diajukan diluar
ijin yang dapat dipertimbangkan.
c. Praktikan wajib mengganti hari ijin diluar jadual praktik yang sedang
berlangsung dan tidak diperkenankan dalam sehari dinas 2 shift.
d. Mahasiswa yang telah mengganti ijin praktik klinik harus menyerahkan
format pernyataan telah mengganti praktik yang ditandatangani oleh
preceptor akademik dan preceptor klinik, untuk kemudian diserahkan
kepada koordinator.
6. Keterlambatan/tidak disiplin waktu praktik adalah jika mahasiswa
datang/mulai praktik lewat dari waktu yang ditentukan atau pulang sebelum
waktu yang telah ditetapkan.
A. Waktu praktik yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut:
1) Pagi : 07.00-13.00 wib
2) Sore : 13.00-19.00 wib
b. Keterlambatan datang 15-30 menit, maka mahasiswa wajib menambah
jam praktik sesuai keterlambatan.
c. Keterlambatan lebih dari 30 menit, mahasiswa dianggap tidak masuk pada
hari tersebut.
7. Sanksi diberlakukan pada praktikan yang dengan sengaja maupun tidak

sengaja melanggar atau tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan.
a. Bentuk sanksi
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor
klinik dengan bukti teguran tertulis, yang diserahkan oleh preceptor
kepada koordinator.
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh
ketua program studi DIV Keperawatan
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada stase yang bersangkutan
dan diberhentikan sementara praktiknya berdasarkan surat keputusan
Ketua Poltekkes Kemenkes Pontianak, sampai dengan masalah
tersebut diselesaikan.
b. Kategori sanksi
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1-2 kali
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3-5 kali
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi > 5 kali
8. Ketentuan Lain
1) Praktikan wajib mematuhi seluruh ketentuan tata tertib.
2) Praktikan wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan
program yang dijalankan.
3) Praktikan wajib mengumpulkan segala bentuk laporan atau hasil
dokumentasi praktik segera setelah praktik berakhir, dan menyerahkan
penilaian kepada koordinator paling lambat seminggu setelah praktik
berakhir.
4) Ketentuan lain yang belum tercantum dalam peraturan ini, merujuk pada
peraturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Pontianak, atau
berdasarkan keputusan yang akan datang.

Koordinator
Ttd
(Ns. Revani Hardika, M.Kep)

Format Rencana Harian Kepala Ruangan
Tanggal: Jumlah perawat: Jumlah pasien:
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 Operan
Pre conference (jika jumlah tim lebih dari 1), mengecek SDM
dan sarana prasarana.
08.00 Mengecek kebutuhan pasien (pemeriksaan, kondisi dll)
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru atau pasien yang

memerlukan perhatian khusus
10.00 Melakukan supervisi pada ketua tim/perawat pelaksana
Perawat 1 :………………………..(nama)
……………………………………(tindakan)
Perawat 2 :………………………..(nama)
……………………………………(tindakan)
Perawat 3 :………………………..(nama)
……………………………………(tindakan)
11.00 Hubungan dengan bagian lain terkait rapat-rapat

terstruktur/insidentil
12.00 Mengecek ulang keadaan pasien, perawat, lingkungan

yang belum teratasi
Ishoma
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan asuhan

keperawatan untuk sore, malam dan esok hari sesuai
tingkat ketergantungan pasien
Mengobservasi post conference
14.00 Operan

Format Rencana Harian Ketua Tim
Nama pasien: Tanggal:

1. ________________ 4. ______________
2. ________________ 5. ______________
3. ________________ 6. ______________
Waktu Kegiatan Keterangan

07.00 Operan
Pre conference (jika jumlah anggota tim lebih dari 1 orang)
Membimbing makan dan memberi obat pasien
08.00 Pasien 1…………………………(tindakan)
Pasien 2…………………………(tindakan)
Pasien 3…………………………..(tindakan)
09.00 Supervisi perawat (dapat diatur sesuai kondisi dan
kebutuhan)
Perawat 1.......................................(nama)
…………………………………..(tindakan)
Perawat 2.......................................(nama)
.......................................................(tindakan)
10.00 Memimpin Terapi Aktivitas Kelompok
11.00 Pasien 1…………………………(tindakan)
Pasien 2…………………………(tindakan)
Pasin 3…………………………..(tindakan)
12.00 Membimbing makan dan memberi obat pasien
Ishoma
13.00 Post conference dan menulis dokumentasi
Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep
Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas
14.00 Operan

Format Rencana Harian Perawat Pelaksana
Nama pasien : Tanggal:

1. _____________ 4. ___________________
2. _____________ 5. ___________________
3. _____________ 6. ___________________
Waktu Kegiatan Ket
07.00 14.00 21.00 Operan
Pre conference (jika 1 tim lebih dari 1 orang)
Membimbing makan dan memberikan obat (dinas
pagi)
08.00 15.00 22.00 Pasien 1……………………………(tindakan)
Pasien 2……………………………(tindakan)
09.00 16.00 23.00 Pasien 4……………………………(tindakan)
10.00 17.00 24.00 Pasien 1……………………………(tindakan)
11.00 18.00 05.00 Pasien 4……………………………(tindakan)
12.00 19.00 Membimbing makan dan memberi obat pasien
Istirahat
13.00 20.00 06.00 Post Conference (jika tim lebih dari satu orang) dan
dokumentasi askep
14.00 21.00 07.00 Operan

Format Self Evaluasi Kepala Ruangan
Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………
Petunjuk
Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang
dilakukan ?
2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan
manajemen ?
3. Apakah penetapan perawat diruangan berdasarkan
kemampuan yang dimiliki ?
4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata secara
profesional
5. Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan
standar
6. Apakah saudara membuat rencana kerja harian
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
kegiatan bulanan
8. Apakah saudara membuat rencana dan program
kerja tahunan
9. Apakah struktur organisasi di ruangan saudara terdiri
dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana)
10. Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas
11. Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim
12. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi >
sore > malam
13. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat yang
merawatnya
14. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tersedia
sebelum dinas berjalan
15. Apakah operan berjalan tepat waktu
16. Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi
17. Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore
18. Apakah saudara mengikuti pre – conference TIM
19. Apakah saudara memimpin pre – conference jika
KATIM tidak hadir
20. Apakah saudara mengijuti post – conference TIM
21. Apakah saudara memimpin post – conference jika
KATIM tidak hadir
22. Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat
ruangan atas aspek positif yang dimiliki
23. Apakah saudara memberikan semangat kepada
perawat yang malas/putus asa/ salah?
24. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
KATIM, jika saudara tidak hadir
25. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang saudara
delegasikan
26. Apakah saudara mempunyai jadual supervisi KATIM
27. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi
dengan perawat yang saudara supervisi
28. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu umum BOR
mutu umum TOI
mutu umum AVLOS
mutu umum (cedera, infeksi nasokomial, dll)
32. Apakah saudara melakukan audit dokumentasi
keperawatan kepada pasien pulang
33. Apakah saudara melakukan survey kepuasan pasien
34. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
keluarga
35. Apakah saudara melakukan survey kepuasan perawat
36. Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM
Kesehatan
37. Apakah saudara melakukan survey masalah
kesehatan keperawatan pasien
38. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
melalui proses rekrutmen
sesuai kriteria yang ditetapkan
diseleksi melalu test tulis
diseleksi
42. Apakah pemilihan kepala ruangan melalui test
presentasi program
43. Apakah perawat mempunyai komitmen
mengembangkan ruangan dengan menanda tangani
kontrak kerja
44. Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada
program orientasi
45. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
umum RS
46. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
khusus keperawatan
47. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja KATIM
48. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja PP
(perawat pelaksana)
49. Apakah saudara membuat rencana pengembangan

staf
50. Apakah saudara melakukan pengembangan staf
51. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara periodik
52. apakah konferensi kasus dilakukan terjadual
53. Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik
54. Apakah rencana visit dokter terjadual
55. Apakah saudara menemani visit dokter jika KATIM
tidak ditempat
56. Apakah saudara merawat pasien sesuai dengan
pembagian beban kerja perawat di ruangan
57. Apakah interaksi dengan pasien menggunakan pola
strategi komunikasi terapetik
58. Apakah kemampuan pasien dievaluasi
59. Apakah kemampuan keluarga dievaluasi
60. Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga
dijadualkan
Sub Total
Total Skor
Total Skor
Nilai Self Evaluasi: --------------- X 100
240
Nilai Self Evaluasi: …………..

Format Self Evaluasi Ketua Tim/Perawat Primer
Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………
Petunjuk
melakukannya
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
2. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan
bulanan
3. Apakah saudara mengkoordinir jadual dinas Tim saudara
4. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi
>sore>malam
5. Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan nama
perawat yang bertanggung jawab pada tiap shift
6. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tertera
sebelum dinas berjalan
7. Apakah saudara memimpin pre conference
8. Apakah saudara memimpin post conference
9. Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat tim
saudara atas aspek positif yang dimiliki
10. Apakah saudara memberikan semangat kepada perawat
yang malas/putus asa/salah
11. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada salah satu
perawat pelaksana, jika saudara tidak hadir
12. Apakah saudara memeriksa haswil kerja yang saudara
delegasikan
13. Apakah saudara mempunyai jadual supervisi terhadap
perawat pelaksana di Tim saudara
14. Apakah saudara mendiskusikan hasidl supervisi dengan
perawat yang saudara supervise
15. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja perawat
pelaksana di Tim saudara
16. Apakah saudara menyiapkan resume kasus untuk
konferensi kasus
17. Apakah saudara hadir pada konferensi kasus
18. Apakah saudara menemani visit dokter
19. Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien saat visit
dokter
20. Apakah saudara menyampaikan kemampuan pasien dan
keluarga yang telah dicapai kepada dokter
21. Apakah saudara mendiskusikan hambatan/masalah
perawatan dengan dokter
22. Apakah saudara merawat pasien sesuai dengan beban
kerja perawat di ruangan
23. Apakah saudara melakukan pendidikan kesehatan
kepada keluarga pasien
24. Apakah saudara menggunakan strategi komunikasi
efektif dalam pelaksanaan tindakan keperawatan setiap
interaksi dengan pasien
25. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien
26. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan keluarga
dalam merawat pasien
27. Apakah saudara menyiapkan keluarga untuk merawat
pasien di rumah
28. Apakah saudara mendokumentasikan semua tindakan
keperawatan
29. Apakah saudara membuat resume pasien yang pulang
30. Apakah saudara membuat discharge planning untuik
setiap pasien yang pulang
Sub Total
Total
Total Skor
120
Nilai: ……………………………..

Format Self Evaluasi Perawat Pelaksana
Nama : …………………………. Ruangan : ………………………….
Tanggal : …………………………. RS : ………………………….
Petunjuk
melakukannya
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
2. Apakah saudara merawat pasien sesuai dengan
beban kerja perawat yang ada diruangan
3. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien
4. Apakah saudara menggunakan strategi komunikasi
efektif dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
saat interaksi dengan pasien/keluarga
5. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien
6. Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien
selama berada di rumah sakit
dalam merawat pasien
8. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat
pasien di rumah
dalam merawat pasien dirumah
10. Apakah saudara mendokumentasikan semua
tindakan keperawatan
Sub Total
Total skor
Total Skor
40

Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Operan
Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah
dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan
Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

10
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Preconference
Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan
 Cara evaluasi :
PRE CONFERENCE
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak lanjut
4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement
5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Post conference
Petunjuk:

 Cara evaluasi :
POST CONFERENCE
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-

masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian

asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada

dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100
Nilai : …………
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)
Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Iklim Motivasi
Petunjuk:
 Cara evaluasi : Evaluasi diri
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom sebelah kanan
masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
 2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
 1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan
IKLIM MOTIVASI
No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1

1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok

4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan
organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan

untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan

mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong
dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total
Nilai = Total skor X 100

40
Nilai : ………….

Format Surat Pendelegasian Tugas
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Unit kerja : ……………………………
Jabatan : …………………………...
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai …………………………..

pada:
Hari, tanggal : ………………………..
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan
pelaksanaan tugas beserta kewenangannya kepada:
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Unit Kerja : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.
, ………………. 2016
Yang mendelegasikan tugas Penerima Delegasi
( ………………………….) ( ……………………)

Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Pendelegasian
Petunjuk:
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
Pendelegasian
Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan
pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu,
Katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
Total
Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….
24
…………, …. 20 …
Penilai
( ……………………)

Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Supervisi
Petunjuk:
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
SUPERVISI
No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada
staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi
supervise
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu
ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model
bagaimana meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf
Total
Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……….

40

AUDIT DOKUMENTASI PENERAPAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk:
Beri tanda V bila kegiatan dilakukan
Beri tanda O bila kegiatan tidak dilakukan
No Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik Pasien Keterangan
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan ( bio-psiko-
sosial-spiritual )
3 Data dikaji sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola
fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B Diagnosa
1 Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan aktual
dirumuskan
3 Merumuskan diagnosa
keperawatan risiko
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C Perencanaan
1 Rencana tindakan berdasarkan Dx.
Keperawatan
2 Rencana tindakan disusun menurut
urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/subyek,
perubahan prilaku, kondisi pasien
danatau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dab jelas
5 Rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien /keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama
dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu
pada rencana keperawatan
2 Perawat mengobservasi respons
pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai
dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan
jelas,ringkas,istilah yang baku dan
benar
4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan, perawat
mencantumkan paraf/nama jela,
dan tanggal,jam dilakukan
tindakan
5 Berkas catatan keperawatan
disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Cara pengisian Instrumen :

1. Kepala ruangan yang melakukan audit
2. Karu mengisi kolom 3 dan 4
3. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi kode rekam medik pasien sesuai dengan urutan
pulang pada waktu evaluasi. Tiap sub kolom hanya digunakan untuk satu berkas rekam medik
yang dinilai. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda supaya tidak dinilai ulang
4. Pada tiap kolom diberi tanda “ V “ bila aspek yang dinilai ditemukan. Sedangkan apabila aspek
yang dinilai tidak ditemekan diberi tanda “ O “
5. Kolom keterangan diisi sesuai bila penilaian dianggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila
ada keraguan penilaian
6. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “ yang ditemukan pada
masing- masing kolom
7. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total.
8. Tiap variabel dihitung prosentasenya dengan cara :
Total
Persentase = ……………………………………………….. X 100 %
Jumlah berkas X Jumlah aspek yg dinilai

Survey Kepuasan Pasien
( 1 ).Data Umum
1. Jenis kelamin saudara : Laki-laki / Perempuan
2. Umur saudara : ………….. tahun
3. Suku Bangsa : ….………………
4. Pendidikan terakhir : ………………….
5. Pekerjaan saudara : ………………….
6. Lama saudara di rawat di RS :…………………..minggu / bulan
( 2 ). Data Pelayanan Keperawatan

Berilah tanda check ( √ ) pada Kotak
 SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan
 S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
 STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
No Pertanyaan SS S TS STS
01 Perawat menyambut dengan ramah ketika Saudara
datang
02 Perawat memperkenalkan diri
03 Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat
dimanfaatkan
04 Perawat menjelaskan aturan-aturan yang berlaku
selama perawatan
05 Perawat menanyakan masalah-masalah yang saudara
alami terkait dengan kondisi kesehatan saudara
06 Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang
saudara alami
07 Perawat membicarakan tujuan perawatan yang
hendak dicapai
08 Perawat meminta pendapat saudara dalam
merancang tindakan yang akan diberikan kepada
saudara
09 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus dilatih
untuk dilakukan secara mandiri
10 Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk
mengatasi masalah saudara
11 Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar
saudara (makan, mandi) ketika saudara mengalami
kesulitan
12 Perawat mau mendengarkan keluhan saudara dengan
sabar
13 Perawat segera menanggapi keluhan saudara
14 Perawat mendampingi saudara ketika dilakukan
pemeriksaan dokter

15 Perawat menjaga privasi saudara saat melakukan
tindakan keperawatan
16 Perawat selalu membuat perjanjian dengan saudara
17 Perawat selalu menepati janji yang ditetapkan
18 Perawat bersikap sopan
19 Perawat berpenampilan rapi
20 Perawat menjelaskan kegiatan yang harus saudara
lakukan di rumah
21 Perawat menjelaskan obat-obatan yang harus
diteruskan di rumah
22 Perawat menjelaskan waktu kontrol
C. Saran – saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan.

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
Penilaian kepuasan:
 4 untuk Sangat Setuju
 3 untuk Setuju
 2 untuk Tidak Setuju
 1 untuk Sangat Tidak Setuju
Nilai kepuasan: total nilai dibagi 88 kali 100%.
Total nilai
Kepuasan pasien = ----------------- X 100%
88

Survey Kepuasan Keluarga
A.Data Umum
1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
2. Umur :………………tahun
3. Suku Bangsa :…………………….
4. Pendidika terakhir :…………………….
5. Pekerjaan :…………………….
6. Lama keluarga saudara dirawat di RS :….. minggu/ bulan
B. Data pelayanan keperawatan
Beri tanda check (√) pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban
 SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
 STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
01 Perawat bersikap sopan
02 Perawat berpenampilan rapi
03 Perawat menggali informasi dari keluarga
04 Perawat memberikan informasi mengenai masalah
yang dihadapi pasien
05 Perawat memberikan informasi mengenai tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien ( inform consent )
06 Perawat menjelaskan perkembangan pasien
07 Perawat melakukan penyuluhan kepada keluarga
mengenai cara perawatan yang harus dilakukan
keluarga dirumah
08 Perawat menyiapkan keperluan pulang pasien yang
meliputi jadwal kegiatan harian dan sisa obat
10 Perawat menjelaskan waktu control
12 Perawat memberikan pesanan pulang yang mudah
dimengerti
13 Perawat memberikan penjelaskan rujukan yang bisa
digunakan bila ada yang perlu dikonsulkan
14 Perawat membantu keluarga untuk konsul dokter
C. Saran-saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
Penilaian kepuasan:
 3 untuk Setuju
Nilai kepuasan: total nilai dibagi 88 kali 100%.
Total nilai
Kepuasan keluarga = ----------------- X 100%
Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan Lain
1. Tulislah jawaban dengan jelas
2. Berilah tanda silang (√) sesuai dengan jawaban anda
 SS : Bila saudara Sangat setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila sudara Tidak setuju terhadap isi pertanyaan
 STS : Bila saudara Sangat tidak setuju terhadap isi pertanyaan
3. Telitilah kembali jawaban anda, sehingga pertanyaan terisi semua
Tanggapan anda
Bagaimana pendapat Anda terhadap pelayanan
keperawatan yang diberikan oleh perawat ?
01 Perawat merupakan orang pertama dan paling lama
kontak dengan pasien
02 Perawat selalu bekerja sungguh-sungguh
03 Perawat tidak ramah dalam memberikan pelayanan
kepada pasien
04 Perawat selalu tidak ada di tempat saat dibutuhkan
05 Kerjasama perawat dengan dokter sangat baik
06 Perawat mampu menjelaskan perkembangan
pasien
07 Perawat mampu menjelaskan tanda dan gejala
penyakit pasien
08 Perawat mampu menjelaskan efek terapi dan efek
samping obat
09 Perawat kasar dalam memberikan pelayanan pada
pasien dan berkolaborasi dengan dokter
10 Perawat ramah, sopan, rapi dan cekatan
Penilaian kepuasan:
 3 untuk Setuju
Total nilai
Kepuasan Tenaga kesehatan = ----------------- X 100%
88

Format Evaluasi Aktivitas Pengendalian
di Ruang Perawatan Rumah Sakit Jiwa
Ruangan : …………………….
Semester : …………………….
Petunjuk : Beri tanda  pada kolom skor
 4 Jika Selalu Dilakukan
 3 Jika Sering Dilakukan
 2 Jika Kadang-kadang dilakukan
 1 Jika Tidak pernah dilakukan
No Aspek yang Dinilai Skor

4 3 2 1
1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka lari dicatat setiap bulan
5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6 Angka infeksi nosokomial dicatat setiap bulan
7 Angka cedera diukur tiap bulan
8 Survey kepuasan pasien dilakukan setiap ada pasien
pulang atau meninggal
9 Survey kepuasan keluarga dilakukan tiap pasien pulang
atau meninggal
10 Survey kepuasan tenaga kesehatan dilakukan setiap
bulan
11 Survey masalah keperawatan dilakukan tiap bulan
12 Audit dokumen dilakukan tiap bulan
Sub Total
Total
Total Nilai
Nilai pengendalian = ------------------------- X 100
48

Format Evaluasi Aktivitas Pengendalian
di Ruang Perawatan Rumah Sakit Umum
Ruangan : …………………….
Semester : …………………….
Petunjuk : Beri tanda  pada kolom skor
 4 Jika Selalu Dilakukan
 3 Jika Sering Dilakukan
 2 Jika Kadang-kadang dilakukan
 1 Jika Tidak pernah dilakukan
No Aspek yang Dinilai Skor

4 3 2 1
1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka infeksi nasokomial dicatat setiap bulan
5 Angka pasien cedera/jatuh dihitung tiap bulan
6 Survey kepuasan pasien dilakukan setiap ada pasien
pulang atau meninggal
7 Survey kepuasan keluarga dilakukan tiap pasien pulang
atau meninggal
8 Survey kepuasan tenaga kesehatan dilakukan setiap
bulan
9 Survey masalah keperawatan dilakukan tiap bulan
10 Audit dokumen dilakukan tiap bulan
Sub Total
Total
Total Nilai
Nilai pengendalian = ------------------------- X 100
40

PEDOMAN OPERAN
Waktu Kegiatan : Awal pergantian shift (pukul 07.30, 14.00, 21.00)
Tempat : Nursing Station/Kantor Perawat
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan/PJ Shift
Kegiatan :
1. Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2. PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:
a. Kondisi/keadaan pasien: Dx keperawatan, Tuk yang sudah dicapai,
tindakan yang sudah dilaksanakan, hasil asuhan
b. Tindak lanjut untuk shift berikutnya
3. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang sudah disampaikan
4. Karu memimpin ronde ke kamar pasien
5. Karu merangkum informasi operan, memberikan saran tindak lanjut
6. Karu memimpin doa bersama dan menutup acara
7. Bersalaman
PEDOMAN PRE CONFERENCE
Waktu Kegiatan : Setelah operan

Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat
pelaksana
3. Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan
asuhan yang telah direncanakan oleh perawat pelaksana
4. Katim/PJ Tim memberikan reinforcement
5. Katim/Pj Tim menutup acara

PEDOMAN POST CONFERENCE
Waktu Kegiatan : sebelum operan ke dinas berikut

Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
3. Katim/Pj Tim menanyakan kendala dalam asuhan yang telah diberikan
4. Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut asuhan pasien yang harus dioperkan kepada
perawat shift berikutnya
5. Katim/Pj Tim menutup acara

Outline Proposal/Laporan Pendahuluan
Praktik Manajemen Keperawatan
Cover
Kata Pengantar
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
Bab II : Tinjauan Lahan
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Ruangan Tempat Praktik
1. Sejarah Singkat
2. Falsafah, motto, visi, misi, dan tujuan
3. Kedudukan, tugas dan fungsi
4. Jenis-jenis pelayanan kesehatan
B. Hasil Pengkajian Ruangan……
1. Data umum ruangan
a. Tenaga dan Pasien (M1-Man)
b. Bangunan, sarana dan prasarana (M2-Material)
c. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan (M3-Method)
d. Pembiayaan (M4-Money)
e. Pemasaran (M5-Marketing)
2. Fungsi Manajemen di Ruangan
a. Perencanaan
1) Visi
2) Misi
3) Filosofi
6) Standar kinerja
b. Pengorganisasian
1) Struktur Organisasi
2) Uraian tugas
3) Pengaturan jadual dinas
4) Pengaturan daftar pasien
5) Pengorganisasian perawatan pasien
6) Sistem penghitungan tenaga
c. Pengarahan
1) Operan
2) Pre dan post conference
3) Iklim motivasi
4) Pendelegasian
5) Supervise
6) Ronde keperawatan
d. Pengendalian
1) Indicator mutu
2) Audit dokumentasi asuhan keperawatan
3) Survey kepuasan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain
4) Survey masalah keperawatan/diagnose keperawatan pasien
C. Analisa Data
D. Identifikasi Masalah
E. Prioritas Masalah
F. Rencana Strategis (POA)
Bab III Penutup
Lampiran

Outline
LAPORAN PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
Cover
Kata Pengantar
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Bab I : Pendahuluan
Bab II : Tinjauan Lahan
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Ruangan Tempat Praktik
1. Sejarah Singkat
2. Falsafah, motto, visi, misi, dan tujuan
3. Kedudukan, tugas dan fungsi
4. Jenis-jenis pelayanan kesehatan
B. Hasil Pengkajian Ruangan……
1. Data umum ruangan
a. Tenaga dan Pasien (M1-Man)
b. Bangunan, sarana dan prasarana (M2-Material)
c. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan (M3-Method)
d. Pembiayaan (M4-Money)
e. Pemasaran (M5-Marketing)
2. Fungsi Manajemen di Ruangan
a. Perencanaan
1) Visi
2) Misi
3) Filosofi
6) Standar kinerja
b. Pengorganisasian
1) Struktur Organisasi
2) Uraian tugas
3) Pengaturan jadual dinas
4) Pengaturan daftar pasien
5) Pengorganisasian perawatan pasien
6) Sistem penghitungan tenaga
c. Pengarahan
1) Operan
2) Pre dan post conference
3) Iklim motivasi
4) Pendelegasian
5) Supervise
6) Ronde keperawatan
d. Pengendalian
1) Indicator mutu
2) Audit dokumentasi asuhan keperawatan
3) Survey kepuasan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain
4) Survey masalah keperawatan/diagnose keperawatan pasien
C. Analisa Data
D. Identifikasi Masalah
E. Prioritas Masalah
F. Rencana Strategis (POA)
Bab III : Pelaksanaan dan Pembahasan

A. Persiapan yang dilakukan dalam penerapan manajemen praktik keperawatan
professional
B. Fungsi perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Standar operasional prosedur
5. Standar asuhan keperawatan
6. Standar kinerja
C. Fungsi Pengorganisasian
1. Struktur Organisasi
2. Uraian tugas
3. Pengaturan jadual dinas
4. Pengaturan daftar pasien
5. Pengorganisasian perawatan pasien
6. Sistem penghitungan tenaga
D. Fungsi Pengarahan
1. Operan
2. Pre dan post conference
3. Iklim motivasi
4. Pendelegasian
5. Supervise
6. Ronde keperawatan
E. Fungsi Pengendalian
1. Indicator mutu
2. Audit dokumentasi asuhan keperawatan
3. Survey kepuasan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain
4. Survey masalah keperawatan/diagnose keperawatan pasien
Bab IV : Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran

FORMAT EVALUASI KEGIATAN KEPALA RUANGAN
(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Kepala Ruangan)
Nama :
No Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Bobot Nilai

Kepala Ruangan 1 2 3 4
1 Membuat rencana mingguan dan harian (praktikan 15
hanya membuat rencana harian dan mingguan
selama berperan sebagai kepala ruangan)
2 Mengorganisir pembagian tim dan pasien sesuai 15
dengan jumlah perawat dan kebutuhan pasien
3 Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka 15
dengan semua staf dengan mengadakan pre dan
post conference, pertemuan ruangan dan rutin
memberikan umpan balik tentang prestasi kerja
stafnya
4 Memberi pengarahan kepada seluruh staf yang ada 15
di ruangannya
5 Melakukan pengawasan terhadap seluruh kegiatan 15
yang ada di ruangannya
6 Memfasilitasi kolaborasi tim dengan anggota tim 10
kesehatan lainnya
7 Melakukan audit asuhan dan pelayanan 15
keperawatan di ruangannya, kemudian
menindaklanjutinya
Total
Ket Nilai:
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : baik sekali Pontianak, …………………………..
Penilai,
Nilai = Bobot x nilai

400 (………………………………………...)

FORMAT EVALUASI KEGIATAN KETUA TIM/PERAWAT PRIMER
(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Ketua Tim/Perawat Primer)
Nama :
No Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Bobot Nilai

Ketua Tim/Perawat Primer 1 2 3 4
1 Membuat rencana mingguan dan harian (praktikan 10
hanya membuat rencana harian selama berperan
sebagai kepala tim/perawat primer)
2 Mengatur jadual dinas tim yang dikoordinasikan 5
kepada kepala ruangan
3 Membagi pasien ke anggota tim sehingga masing- 15
masing pasien memiliki perawat yang bertanggung
jawab secara berkesinambungan dan
komprehensif, mulai pasien masuk sampai pasien
pulang
4 Membagi tugas yang harus dilakukan oleh setiap 15
anggota tim dan memberikan bimbingan melalui
pre dan post conference
5 Melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan 10
dan evaluasi asuhan keperawatan bersama-sama
anggota timnya
6 Memberikan pengarahan kepada perawat 10
pelaksana tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan
7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan 10
lainnya dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
8 Melakukan audit asuhan keperawatan yang 15
menjadi tanggung jawab timnya
9 Melakukan perbaikan pemberian asuhan 10
keperawatan
Total
Ket Nilai: 1: kurang; 2: cukup; 3: baik; 4: baik sekali Pontianak, …………………………..

Penilai,
Nilai = Bobot x nilai
400
(………………………...)

FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN
(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Perawat Pelaksana)
Nama :……………………………….
Jabatan :……………………………….
No Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak

A Pengkajian dan Perencanaan
1 Melakukan pengkajian
2 Merumuskan diagnosa keperawatan
3 Mendokumentasikan rencana tindakan
B Pelaksanaan
1 Melakukan tindakan mandiri sesuai standar
2 Melakukan tindakan kolaboratif sesuai rencana tindakan
3 Melibatkan pasien dan keluarga dalam tindakan keperawatan
4 Bersikap terapetik
5 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
C Evaluasi
1 Menilai kemampuan/respon pasien yang dicapai
2 Modifikasi rencana tindakan untuk masalah yang belum teratasi
3 Membuat kontrak pertemuan yang akan datang
4 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
Ket: Dilakukan: 2; tidak dilakukan: 1.
Pontianak,……………………………………..
Nilai = Total Score x 100 Penilai,
24
(………………………………………….)

FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN
(Dilakukan oleh praktikan dimana seluruh peserta ronde adalah perawat)
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan: ……………………………………………………..
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(rentang 1-4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan ronde dilengkapi laporan kasus 10
(dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan alat dan tempat yang kondusif 5
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien dan meminta ijin 5
pasien kasusnya didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan salam terapetik 5
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan pelaksanaan ronde 5
3 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari kegiatan ronde 5
4 Menjelaskan secara umum kondisi pasien (data focus, diagnosa, 15
rencana tindakan, catatan perkembangan, masalah yang belum
dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan menyakan kondisi 5
kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan 10
keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
3 Memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi kepada 10
peserta dan pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas kerjasamanya 5
dalam berpartisipasi melaksanakan kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang dilakukan bersama pasien dan 5
keluarga
2 Menyimpulkan pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut 5
yang dilakukan kepada pasien sebagai hasil ronde
3 Memberikan pujian kepada peserta ronde keperawatan 5
4 Menutup kegiatan ronde dan kontrak kegiatan/ronde yang akan 5
dating
Pontianak,……………………………………..
Nilai = Total bobot x nilai Penilai,
400
(………………………………………….)

FORMAT EVALUASI RONDE RUANGAN
(Dilakukan oleh praktikan dimana peserta ronde adalah perawat dan tenaga kesehatan lain)
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan: ……………………………………………………..
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(rentang 1-4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan ronde (dalam bentuk tertulis) 10
2 Mempersiapkan alat dan tempat yang kondusif 5
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien dan meminta ijin 5
pasien kasusnya didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan salam terapetik 5
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan pelaksanaan ronde 5
3 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari kegiatan ronde 5
4 Menjelaskan secara umum kondisi pasien (data focus, diagnosa, 15
rencana tindakan, catatan perkembangan, masalah yang belum
dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan menyakan kondisi 5
kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan 10
keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
3 Memberikan kesempatan bertanya dan berdiskusi kepada 10
peserta dan pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas kerjasamanya 5
dalam berpartisipasi melaksanakan kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang dilakukan bersama pasien dan 5
keluarga
2 Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan 5
3 Memberikan pujian kepada peserta ronde keperawatan 5
4 Rencana tindak lanjut kepada pasien setelah kegiatan ronde 5
5 Menutup kegiatan ronde dan kontrak kegiatan/ronde yang akan 10
dating
Pontianak,……………………………………..
Nilai = Total bobot x nilai Penilai,
400
(………………………………………….)

KERANGKA ACUAN PKK 10 Manajemen Vani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERANGKA ACUAN PKK 10 Manajemen Vani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERANGKA ACUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

JURUSAN D IV KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

"Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Kesehatan yang Bermutu dan Mampu

1. Meningkatkan Program Pendidikan Tinggi Kesehatan yang

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 1

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 10 MANAJEMEN

Mata Kuliah : Praktek Keperawatan 10 Manajemen Keperawatan

Prodi/Jurusan : Prodi Diploma IV (Empat) /Keperawatan

Fakultas : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Pontianak, 14 Januari 2019

Ketua Prodi D-IV Keperawatan Penyusun

Ns. Puspa Wardhani, M.Kep Ns. Revani Hardika M.Kep

NIP. 197103061992032011 NIK. 1990032320180502

Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak

Didik Hariyadi, S. Gz., Msi

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 2

1. Didik Haryadi, S. Gz, M. Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak

Pontianak, 14 Januari 2019

Koordinator Mata Kuliah

Ns. Revani Hardika M.Kep

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik profesi manajemen keperawatan mencakup perencanaan,

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 4

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 6

D. Kompetensi dan Sub Kompetensi

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 8

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 9

2. Waktu dan Tempat Praktik

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 10

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 11

a. Pre dan post conference

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 12

1. Evaluasi minggu ke-1:

2. Evaluasi minggu ke-2:

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 13

Sitorus, Ratna & Yulia (2006), Model Praktik Keperawatan Profesional di

Sullivan,J.E., et all (2001) Effective leadership and management in nursing . New

Gilliies, D.A. (1994).Nursing management: A System approach. Philadelphia: W.B

Marquis, B. L., (2000). Leadership roles and management functions nursing.

Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J. (1998). Introductory management and

Roussel, L. , Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J (2006 ). Nursing management and

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 14

2 Melaporkan kasus kelolaan dengan metode SBAR

3 Berperan sebagai ketua tim

4 Memimpin ronde keperawatan

5 Merencanakan ketenagaan keperawatan sederhana yang

6 Berperan sebagai kepala ruangan dengan menerapkan

7 Memimpin laporan antar shift

9 Memimpin pre conference dan post conference

10 Mampu berkoordinasi dengan tim lain

11 Mampu berkoordinasi dengan profesi lain

13 Melakukan supervisi asuhan

14 Melakukan evaluasi kinerja

15 Melakukan perubahan sesuai dengan prioritas masalah

16 Mendesiminasikan hasil perubahan

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 15

Label skala skor Standar prosedur Kualitas Tingkat bantuan yg

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 16

Prodi DIV Poltekes kemenkes Pontianak 17

7. Sanksi diberlakukan pada praktikan yang dengan sengaja maupun tidak

Pontianak, 14 Januari 2019