PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam Kampung Labanan Makmur Tel. (0554) 2707507

Nomor Rujukan : 1 1 0 2
No. Urut Bln Th Kode Pusk

Perihal : Rujukan Umum/Jamkesmas/Jamkesda/Askes

Kepada Yth,

Direktur RSUD. Dr. Abdul Rivai

Cq. Poli :
di Tanjung Redeb.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama :

Umur : Thn : Bln L/P

Peserta / Istri / Suami :

Anak ke :

No.Kartu Jamkesmas/SKTM :
Askes/Jamkesda :

Alamat :

Diagnosa Sementara :

Keterangan :

Atas pertolongan TS. dan informasi selanjutnya atas penderita tersebut

kami sampaikan terima kasih.

Labanan,
Dokter Puskesmas Labanan,

…………………………….