Antimicrobianos

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
I. USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS, GUÍAS

PROFILÁCTICAS Y DE TRATAMIENTOS
· Profilaxis antibiótica en procedimientos quirúrgicos.

· Uso apropiado e inapropiado de vancomicina.
· Uso apropiado e inapropiado de imipemen – cilastatina.
· Uso apropiado de anfotericina B
· Uso apropiado de caspofungina
· Uso apropiado e inapropiado de ganciclovir ev I
· Esquemas terapéuticos en infecciones urinarias.
· Profilaxis antibiótica de infección urinaria
· Antibióticos en infecciones asociadas a catéter urinario
· Profilaxis de endocarditis infecciosa.
· Tratamiento antibiótico de endocarditis infecciosa.
· Criterios de hospitalización en neumonía adquirida en la comunidad
· Esquemas terapéuticos para pacientes con neumonía adquirida en la comu-
nidad.
· Profilaxis antibiótica en colangiografía tubo T
· Profilaxis peritonitis bacteriana espontánea
· Profilaxis antibiótica en CPRE
· Uso racional de antibióticos en pacientes con celulitis y erisipela
· Antibióticos en instilación “lock therapy”
· Antibióticos intraventriculares
· Normas nacionales de tratamiento de la tuberculosis
119
Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacéuticos y Normas Transfusionales
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Objetivo:
Disminuir el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico y lograr un uso racional de
antimicrobianos.
Dirigida a:
Médicos del área clínica.
A. Principios Generales
Requisitos Comentarios
· Discriminada Grupos de alto riesgo
Grupos de bajo riesgo si la
infección potencial es grave
(Endocarditis)
· Oportuna Niveles antibióticos tisulares
útiles al momento de la con-
taminación. Ello implica do-
sis preoperatorias.
· Usar antibiótico(s) efectivo(s) contra la En general Cocáceas Gram
microbiota asociada a infecciones del positivas y Bacilos Gram
sitio quirúrgico negativos
· Emplear ruta y dosis adecuada Generalmente vía endove-
nosa
· Duración breve Una o dos dosis desde el pre-
operatorio
· No reemplaza adecuada técnica quirúrgica Minimizar drenajes, control
de hemostasia, remoción de
tejidos desvitalizados, etc.
B. Profilaxis antibiótica con efecto preventivo demostrado o probable

· Cirugía colorectal
· Histerectomía vaginal y abdominal
· Cirugía biliar en población de alto y bajo riesgo
120 · Ciertos tipos de trauma
Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

Fecha aprobación por el Comité de IIH: abril del 2004.
· Apendicectomía
· Intervenciones urológicas en presencia de bacteriuria
· Resección transuretral prostática en ausencia de bacteriuria
· Cirugía del gran quemado
· Cirugía de cáncer orofaríngeo
· Cirugía de cabeza y cuello con incisión de mucosa oral o faríngea
· Craneotomía
· Cirugía de columna vertebral con material de osteosíntesis
· Derivaciones ventriculares internas
· Cirugía ortopédica
· Cesárea de alto riesgo
· Cirugía cardíaca e implantes de marcapasos
· Cirugía torácica no cardíaca
· Herniorrafias con instalación de malla
C. Procedimientos quirúrgicos sin indicaciones de profilaxis antibiótica

· Cirugía abdominal limpia
· Herniorrafias sin instalación de malla
· Cirugía de cabeza y cuello sin abertura de vía aérea - digestiva
· Instalación (o mantención) de drenaje ventricular externo J
D. Condiciones generales
· Pacientes portan una microbiota habitual no modificada por hospitalizacio-
nes prolongadas ni uso de antibióticos recientes
· Los antibióticos serán administrados en pabellón por el anestesista, excepto
en cirugía colorectal.
· No se administrarán antibióticos de segunda o tercera línea con motivos
profilácticos.
· Los antibióticos parenterales deben ser administrados al menos 30 minutos
antes de la incisión.
Referencias
Meijer WS, Schmitz PI, Jeekel J. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract
surgery. Br J Surg 1990; 77:283-90
Berry A, Barratt A. Prophylatic antibiotic use in transurethral prostatic resection: a meta-analysis. J Urol 2002; 167:571-77
Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis. Neurosurgery 1994; 35:484-492
Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, Milner R. Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta- 121
analysis Clin Infect Dis 1993; 17:98-103
Prabhu VC, Kaufman HH, Voelker JL, Aronoff SC, Niewiadomska-Bugaj M, Mascaro S, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with
intracranial pressure monitors and external ventricular drains: a review of the evidence. Surg Neurol 1999; 52:226-37
E. Esquemas antibióticos para cirugía limpia

Procedimiento Indicaciones Esquema
Cirugía Cardíaca Válvula protésica, bypass, Cefazolina 1-2 gramos ev
cirugía abierta en general, (repetir dosis al retirar de
implante de marcapasos. circulación extracorpórea)
Cirugía torácica Lobectomía o neumectomía Cefazolina 1-2 gramos ev
no cardíaca cada 6 horas hasta 24 horas.
Vascular Cirugía arterial que involucra Cefazolina 1-2 gramos ev
la aorta abdominal, prótesis o
una incisión inguinal
Amputación de isquemia Cefazolina 1-2 gramos ev.
de extremidad inferior
Neurocirugía Craneotomía, derivación Cefazolina 1-2 gramos ev.
ventricular interna, cirugía
de columna con material de
osteosíntesis
Ortopédica Fijación interna de fracturas Cefazolina 1-2 gramos ev.
prolongadas
Instalación de prótesis en
cualquier sitio articular.
Reparación funcional sin
implante o prótesis.
Oftálmica Gentamicina o tobramicina
o neomicina/gramicidina
polimixina B
Gotas frecuentes hasta no más
de 24 horas
F. Esquemas antibióticos para cirugía limpia contaminada

Procedimiento Indicaciones Esquema
Cabeza y cuello Que compromete mucosa Cefazolina 1 gr. ev cada 6
bucal o faríngea horas por 2 dosis más
cloranfenicol 1 gr. ev cada 8
horas por 2 dosis.
122
Cirugía abdominal
Gastroduodenal Ulcera duodenal con Cefazolina 1 gr ev
obstrucción En caso alergia: gentamicina
Ulcera gástrica péptica 80 mg ev
Cáncer Gástrico más
Hemorragia Cloranfenicol 1 gr. ev por
Obstrucción una dosis
Tratamiento antiácido con
cimetidina o similar
Aclorhidria
Biliar por Todos los casos Cefazolina 1-2 gr. ev
laparotomía (alto y bajo riesgo) En caso alergia: gentamicina
80 mg ev y cada 8 horas por 3
dosis totales
Biliar por Todos los casos Cefazolina 1-2 gr. ev.
laparoscopía
Herniorrafía En casos de instalación de Cefazolina 1-2 gr. ev.
malla
Colorectal o de Todos los casos Neomicina 1 gr. c/6 oral y
intestino delgado Metronidazol I
500 mg c/8 oral desde 36 ho-
ras antes de la Cirugía. S i
la indicación es sólo en
Preop. inmediato Metronida-
zol 500 mg ev + Gentamicina
1,5 mg/Kg ev y cada 8 horas
por 2 a 3 dosis. Mantener
por 48 horas en caso de
escurrimiento intraoperato-
rio
Apendicectomía En cirugía de urgencia hay Gentamicina 80 mg ev más
que usar antibióticos Cloranfenicol 1 gr. ev por una
parenterales o dos dosis (repetir a las 8
horas)
Gineco-obstétrica
Cesárea Ruptura prolongada de Cefazolina 1 gr. ev
membranas (y <12h) después de ligar cordón
Trabajo de parto umbilical
prolongado En caso alergia: Metronidazol
123
Mas de 5 tactos vaginales 500 mg ev después de ligar
cordón
Histerectomía Histerectomía vaginal Cefazolina 1 gr. ev

Aborto Provocado Penicilina G 1 M unidades
ev más cloranfenicol 1 gr. ev
cada 8 horas más gentamicina
1 mg/Kg/dosis cada 8 horas
ev por 3 a 5 días
Genitourinaria
Intervención Presencia de bacteriuria Profilaxis según último
urológica de antibiograma disponible
cualquier tipo
Resección Todos los casos Ciprofloxacino 500 mg oral
transuretral prostática al menos una hora antes de la
incisión
124
USO REGULADO DE VANCOMICINA
Objetivo:
Uso racional de antibióticos.
Dirigida a:
Personal profesional del área clínica.
Uso apropiado de vancomicina

· Para el tratamiento de infecciones severas causadas por Gram positivos resis-
tentes a beta-lactámicos. Recuerde que vancomicina es menos bactericida
que cloxacilina para Staphylococcus sensibles a beta-lactámicos.
· Para el tratamiento de infecciones por Gram positivos en pacientes que
tienen alergias severas a beta-lactámicos: angioedema, shock anafiláctico,
espasmo laríngeo o broncoespasmo.
· En el tratamiento de la diarrea asociada a antibióticos, cuando fracasa el
tratamiento con metronidazol al 4º o 5º día. I
· En profilaxis antibiótica en cirugía cuando existen antecedentes de alergia
severa a beta-lactámicos
· En profilaxis antibiótica en la instalación de marcapasos definitivo cuando
existe una hospitalización prolongada antes del procedimiento (>7 días)
Uso inapropiado de vancomicina

· Profilaxis quirúrgica de rutina, exceptuando el caso del paciente con alergia
severa a beta-lactámicos.
· Uso empírico continuado (mayor de 5 días) en pacientes con infecciones
presuntas por Gram positivos resistentes, sin confirmación bacteriológica.
· Tratamiento derivado de sólo un hemocultivo positivo para Staphylococcus
coagulasa negativo.
· Profilaxis de rutina para pacientes en hemodiálisis o en peritoneodiálisis
ambulatoria continua.
· Profilaxis sistemática o local para la infección de catéteres intravasculares
centrales o periféricos.
· Tratamiento de infecciones por Gram positivos beta-lactámico sensibles
con falla renal, sólo con el objetivo de acomodar posología. 125

Fecha aprobación Comité de IIH: abril del 2004.
· Tratamiento de primera elección para diarrea asociada a antibióticos.

· Terapia empírica en el paciente neutropénico febril, a menos que exista
evidencia inicial de agentes Gram positivos, como por ejemplo: infección
cutánea en el área de instalación de vías venosas.
· Profilaxis de rutina para recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento
(menos de 1500 gramos).
· Erradicación de la colonización por Staphylococcus aureus meticilino resis-
tente.
· Uso de Vancomicina tópica o en irrigación.
· Descontaminación selectiva del tracto digestivo.
Esquema de funcionamiento:
1. Farmacia informará diariamente de los nuevos tratamientos con Vancomicina
que fueron iniciados la tarde anterior o el fin de semana.
2. Los médicos responsables del control recibirán este informe y procederán a
evaluar cada caso, idealmente en conjunto con el o los tratantes.
3. Se utilizará cono norma para definir uso apropiado o inapropiado de
vancomicina, la propuesta por el CDC de Estados Unidos.
4. Si el uso es apropiado, se dará aviso a Farmacia para continuar con el despa-
cho de la receta.
5. Si el uso se considera inapropiado, se avisará a Farmacia para suspender el
despacho de la receta, y se sugerirán a los tratantes las alternativas terapéuti-
cas correspondientes.
Referencias:
Center for Disease Control. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: recommendations of the
Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1995; 44(No RR-12):1-13
126 Norma Técnica General No 43. Uso de antimicrobianos, MINSAL, 1999
USO INAPROPIADO Y APROPIADO DE IMIPENEM-CILASTATINA
Objetivo:
Uso racional de antibióticos
Dirigida a:
Uso inapropiado de imipenem-cilastatina

· Manejo de Infecciones comunitarias de cualquier tipo
· Infecciones superficiales por bacilos Gram negativos que demuestran sus-
ceptibilidad simultánea a ceftazidima y a beta-lactámicos con inhibidores
de beta-lactamasas.
· Manejo empírico de IIH sin haber utilizado otras alternativas de amplio
espectro en los 5 días precedentes (ejemplo: ceftazidima o sulbactam-
cefoperazona)
· Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones de I
inmunosupresión sin haber utilizado otros esquemas de amplio espectro en
forma previa o con un cambio precoz a imipenem a pesar de la persistencia
del cuadro febril (<24 horas)
· Tratamientos prolongados de infecciones asociadas a prótesis o cuerpos ex-
traños sin remoción de ellos
· Tratamiento basado en un urocultivo positivo a un bacilo Gram negativo
multiresistente en presencia de cateterismo urinario permanente y sin evi-
dencias clínicas de infección
· Tratamiento basado en cultivos positivos de escaras de decúbito tomados en
forma superficial, sin manifestaciones sistémicas de infección o sin inten-
ción terapéutica de mejorar la escara
· Manejo del pie diabético sin cultivos de respaldo o basado en cultivos
superficiales y sin la intención de revertir la condición isquémica de la
extremidad
· Tratamiento de una colonización y no de una infección por microorganismos
sólo susceptibles a imipenem-cilastatina
127

Uso apropiado de imipenem-cilastatina

· Neumonía asociada a ventilación mecánica que no ha respondido clínica-
mente a las 72 horas a antibióticos de segunda línea como sulbactam-
cefoperazona
· Infecciones graves intraabdominales con sospecha de sobreinfección y que
no han respondido en un plazo razonable (72 horas) al uso de sulbactam-
cefoperazona o sulbactam-ampicilina o cualquier otro esquema combinado
de amplio espectro
· Neutropenia febril: sólo en eventos que se presentan en forma intrahospitalaria
y en los que el paciente no ha respondido en un plazo razonable a esquemas
de primera línea tales como ceftazidima-amikacina o sulbactam-cefoperazona
· Infecciones intrahospitalarias severas en las que el uso de sulbactam-
cefoperazona sea de mayor riesgo (por ej. Hipoprotrombinemia no corregi-
ble por vitamina K).
· Cepas de K. pneumoniae o E. coli que expresen resistencia simultánea a
ceftazidima y a sulbactam-cefoperazona.
· Cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Citrobacter freundii o
Serratia spp. que expresan resistencia a ceftazidima. El mecanismo de resis-
tencia es la hiperproducción de beta-lactamasas cromosomales del tipo C las
que no son antagonizables por inhibidores de esta enzima.
Esquema de funcionamiento:
1. Farmacia informará diariamente de los nuevos tratamientos con imipenem-
cilastatina que fueron iniciados la tarde anterior o el fin de semana.
2. Los médicos responsables del control recibirán este informe y procederán a
evaluar cada caso, idealmente en conjunto con el o los tratantes.
3. Si el uso es apropiado, se dará aviso a Farmacia para continuar con el despa-
cho de la receta.
4. Si el uso se considera inapropiado, se avisará a Farmacia para suspender el
despacho de la receta, y se sugerirán a los tratantes las alternativas terapéuti-
cas correspondientes.
128
PROGRAMA USO CONTROLADO DE ANFOTERICINA B
Dirigida a:
Usos apropiados
· Sospecha de infección fúngica sistémica en paciente neutropénico febril
· Lesión pulmonar sugerente de aspergillosis pulmonar invasora
· Mucormicosis rinocerebral o en otro sitio
· Otra infección documentada por hongos filamentosos
· Refractariedad ante fluconazol o similar en un tratamiento de candidiasis
sistémica o con alta sospecha de ella, en paciente sin neutropenia y sin falla
renal
· Uso tópico intravítreo ante sospecha de endoftalmitis por hongos con com-
promiso del humor vítreo
· Profilaxis de infección por Aspergillus en pacientes con antecedentes re-
cientes de infección por este microorganismo I
Usos inapropiados
· Tratamiento inicial de candidiasis sistémica en paciente sin neutropenia
· Tratamiento inicial de paciente VIH+ con meningitis criptococócica de
bajo riesgo (sin compromiso de conciencia)
· Tratamiento de infección urinaria a Cándida spp. sin uso previo de fluconazol
129

USO RACIONAL DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NEUROCIRUGÍA
Profilaxis antibiótica en neurocirugía

· Eficacia demostrada en craneotomías, derivaciones ventriculares internas y
en cirugía espinal
· Eficacia no demostrada en derivaciones ventriculares externas o en instala-
ción de monitores de PIC
· La profilaxis antibiótica debe ser administrada antes de la cirugía para ase-
gurar niveles tisulares óptimos al momento de iniciar la intervención
· La profilaxis antibiótica debe ser efectuada con compuestos de primera lí-
nea con cobertura contra cocáceas Gram positivas (por ejemplo cefazolina)
· La profilaxis no debe ser prolongada en forma innecesaria. La dosis de
cefazolina puede repetirse si la cirugía se prolonga más de 3 horas o si hay
perdidas excesivas de sangre (>1500 ml)
Referencias
Barker FG II. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: A meta-analysis. Neurosurgery 1994; 35:484-492
Barker FG II. Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery: A meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51:391-401
Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, Milner R. Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: Meta-
analysis. Clin Infect Dis 1993; 17:98-103
Prabhu VC, Kaufman HH, Voelker JL, Aronoff SC, Niewiadomska-Bugaj, Mascaro S, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with intracranial
pressure monitors and external ventricular drains: A review of the evidence. Surg Neurol 1999; 52:226-37
Swoboda SM, Merz C, Kostuik J, Trentler B, Lipsett PA. Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue
concentrations? Arch Surg 1996; 131:1165-1172
130 Santiago, Abril del 2004
PROGRAMA USO CONTROLADO DE GANCICLOVIR EV
Dirigida a:
Usos apropiados
· Tratamiento de infección o enfermedad documentada por CMV en tras-
plantado
· “Pre-emptive therapy” en paciente trasplantado con antigenemia positiva
· Profilaxis de CMV en trasplante de órgano sólido según protocolo*
· Tratamiento de infección o enfermedad por CMV en paciente con SIDA
· Tratamiento de infección o enfermedad por CMV en otras condiciones
· Tratamiento de infección o enfermedad por HHV-6
Usos inapropiados
· Manejo de infecciones por virus Herpes simplex I
· Profilaxis en trasplante de órgano sólido fuera de protocolo
*: retrasplante, uso de esteroides en altas dosis para manejo rechazo, uso de anticuerpos anti-
linfocitos, trasplante en falla hepática fulminante.
131

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS EN INFECCIONES URINARIAS
Objetivo:
Dirigida a:
Personal profesional del área clínica.
Grupos terapéuticos en infección urinaria y sus características

Grupo Terapéutico Características
Cistitis aguda no Por definición excluye embarazo, alteraciones
complicada en la mujer funcionales o anatómicas en las vías urinarias,
pielonefritis, Diabetes Mellitus e ITU previa por agen-
te con un perfil de resistencia diferente a lo observado
en la comunidad. Los esquemas de tratamiento son va-
riables e incluyen alternativas de una dosis, 3 o 7 días.
Pielonefritis aguda no Sin antecedentes de litiasis renal, sin obstrucción
complicada en la mujer urinaria y sin malformación de la vía urinaria. La pre-
sencia de calofríos y/o sudoración, aun en ausencia de
fiebre indican la existencia de pielonefritis. Esquemas
de tratamiento de 10 a 14 días.
Pielonefritis complicada Incluye todos los pacientes con síntomas propios de
pielonefritis, de cualquier sexo en los que la infección
se asocia a cateter urinario, instrumentación, altera-
ción anatómica o funcional urológica, cálculos, obs-
trucción urinaria, inmunosupresión, enfermedad renal
o Diabetes Mellitus. Esquemas de tratamiento de 10 a
14 días.
ITU en embarazo Incluye también bacteriuria asintomática. Esquemas
terapéuticos de 7 a 10 días.
ITU en hombres Todas las ITU en pacientes del sexo masculino están
asociadas por definición a una alteración de las vías
urinarias y son por lo tanto complicadas. Esquemas te-
rapéuticos de 7 a 10 días y de 14 días en casos de
pielonefritis aguda.
132
Fecha elaboración: abril del 2004

Esquemas terapéuticos en el manejo de infecciones urinarias

Grupo terapéutico y esquema Comentarios y otros esquemas
empírico inicial recomendado
Cistitis aguda no complicada Los esquemas abreviados por 3 días permiten
en la mujer mejorar la adherencia, mantener la eficacia
Ciprofloxacina 250 mg c/12h clínica al igual que un esquema de 7 días,
oral por 3 días. Siempre se debe disminuir los efectos adversos y potencial-
solicitar examen de orina y mente también los costos del tratamiento.
urocultivo previamente. Ajustar Los esquemas en monodosis tienen menor
con resultados de urocultivo eficacia y mayor porcentaje de recaídas y no
aparecen en estas guías.
Otros esquemas de 3 días
Norfloxacina 400 mg cada 12h oral
Esquemas por 7 días
Nitrofurantoina macrocrist. 100 mg c/6-8h oral
Cefadroxilo 500 mg c/12h oral
Cefuroxime 500 mg c/12h oral
Cefaclor 500 mg c/12h oral
Cefprozilo 500 mg c/12h oral
I
Pielonefritis aguda no Otros esquemas empíricos iniciales por
complicada en la mujer 10 a 14 días.
Ciprofloxacina 500 mg cada Norfloxacina 400 mg c/12h oral
12h oral por 10 a 14 días. Cefuroxime 500 mg c/12h oral
Siempre se debe solicitar examen Cefaclor 500 mg c/12h oral
de orina y urocultivo previamente. Cefprozil 500 mg c/12h oral
Ajustar con resultados Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h
de urocultivo oral u 875/125 mg c/12h oral
Esquemas parenterales empíricos en caso de in-
tolerancia digestiva.
Ceftriaxona 1 g c/12 o 24h ev
Gentamicina 5-7mg/Kg en una dosis diaria.
Ciprofloxacino 200 mg c/12h ev
Grupo terapéutico y esquema Comentarios y otros esquemas
empírico inicial recomendado
Pielonefritis complicada Otros esquemas empíricos iniciales por
Ciprofloxacina 500 mg cada 14 a 21 días.
12h oral por 14 a 21 días Norfloxacina 400 mg cada 12h oral
Para casos de embarazo ver Cefuroxime 500 mg c/12h oral
133
sección siguiente. Cefaclor 500 mg c/12h oral

Siempre se debe solicitar Cefprozil 500 mg c/12h oral
examen de orina y urocultivo Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h
previamente. Ajustar con oral u 875/125 mg c/12h oral
resultados de urocultivo Esquemas parenterales empíricos en caso de in-
tolerancia digestiva.
Ceftriaxona 1 g c/12 o 24h ev
Gentamicina 5-7mg/Kg en una dosis diaria.
Ciprofloxacino 200 mg c/12h ev
ITU en embarazo
Siempre se debe solicitar examen
de orina y urocultivo previamente.
Ajustar con resultados de
urocultivo
A. Esquemas en ITU baja Nitrofurantoína macrocristales
(por 7 a 10 días) 100 mg c/6-8h oral
Varias alternativas Cefuroxime 500 cada 12h oral
Cefaclor 500 mg cada 12h oral
Cefprozil 500 mg cada 12h oral
Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h o
875/125 mg c/12h oral
B. Esquemas en pielonefritis con Cefuroxime 500 cada 12h oral
buena tolerancia Cefaclor 500 mg cada 12h oral
digestiva (10 a 14 días) Cefprozil 500 mg cada 12h oral
Varias alternativas Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h o
875/125 mg c/12h oral
C. Esquemas en pielonefritis con Otras alternativas según antibiograma.
mala tolerancia digestiva Un tratamiento inicial con cefazolina se
Ceftriaxona 2 g ev inicial y luego enfrenta a un riesgo de resistencia en E. coli
1g c/12 o 24 h ev. de un 20%
ITU en hombres Esquemas para ITU baja (7 días) o para
Siempre se debe solicitar examen pielonefritis (10 a 14 días)
de orina y urocultivo previamente. Norfloxacina 400 mg cada 12h oral
Ajustar con resultados Ciprofloxacina 250 mg cada 12h oral
de urocultivo. Cefuroxime 500 cada 12h oral
Varias alternativas Cefaclor 500 mg cada 12h oral
Cefprozil 500 mg cada 12h oral
Amoxicilina-calvulánico 500/125 mg c/8h
oral
134
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN INFECCIONES URINARIAS
Objetivo:
Utilización racional de antibióticos
Dirigida a:
La recurrencia de las ITU puede darse con elevada frecuencia en algunos pacientes.
Estas recurrencias pueden estar relacionadas a la actividad sexual, especialmente en
mujeres jóvenes; cambios postmenopáusicos que facilitan la colonización vaginal
por agentes de ITU y a la presencia de alteraciones funcionales o anatómicas perma-
nentes tales como prolapsos en la mujer y uropatía obstructiva en el hombre. El
manejo de estas recurrencias está basado en la administración de profilaxis antibiótica
con medicamentos de primera línea y de bajo costo. Idealmente la administración
prolongada de ellos no debería estar asociada al rápido desarrollo de resistencia
antibiótica. Los antimicrobianos más utilizados para este propósito corresponden a
nitrofurantoína y quinolonas de primera o segunda generación. En aquellos casos I
donde la administración se efectuará por períodos prolongados, estos compuestos
deben ser administrados al acostarse por la retención nocturna obligada de orina. El
manejo de esta profilaxis se señala en la Tabla adjunta. La profilaxis antibiótica es
una estrategia costo-efectiva cuando al menos 2 a 3 eventos son prevenidos en un
año. Las dosis utilizadas en general corresponden a la mitad de una dosis convencio-
nal. El uso de antibióticos profilácticos en pacientes con catéter urinario permanen-
te no se recomienda.
135
Fecha elaboración o revisión: abril del 2004.

Fecha aceptación por Comité de IIH: abril del 2004.
Manejo de profilaxis antibiótica de ITU en grupos específicos
Condición clínica Recomendaciones

ITU recurrentes asociadas a actividad sexual Profilaxis postcoital, una do-
sis, duración no definida (6
meses-un año)
ITU recurrentes en mujeres postmenopáusicas Manejo del hipoestrogenis-
mo vaginal
Considerar profilaxis antibió-
tica si no hay respuesta a tera-
pia hormonal local o sistémi-
ca
ITU recurrentes en pacientes con alteraciones En lo posible corregir factor
funcionales o urológicas de las vías urinarias alterado
Profilaxis antibiótica noctur-
na permanente
ITU asociada a catéter urinario Profilaxis no recomendada
por falta de eficacia, selec-
ción de resistencia y presen-
cia de cuerpo extraño
Alternativas disponibles
Nitrofurantoína (macrocristales) 50-100 mg
Ácido nalidixico 500 mg
Ácido pipemídico 200 mg
Norfloxacino 200 mg
Cotrimoxazol No aplicable en Chile por
alto % de resistencia
136
USO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES

URINARIOS
Objetivo:
Dirigida a:
El riesgo de bacteriuria asociado a un catéter urinario se incrementan con su dura-
ción y otros factores de riesgo tales como Diabetes Meliitus, transgresiones en el del
catéter y falla renal. La mayor parte de estas infecciones son monomicrobianas
aunque hasta un 15% puede ser polimicrobiana. Aunque menos del 5% de las ITU
asociadas a catéter desarrollarán una bacteriemia secundaria, la frecuencia de la
aplicación de estos catéteres implica que se haya convertido en una causa frecuente
de bacteriemia nosocomial. La letalidad atribuible a esta bacteriemia, sin embargo,
es baja (<15%).
Las infecciones urinarias asociadas a estos equipos generan varias dificultades tera- I
péuticas: a) agentes multiresistentes; b) requerimiento frecuente de antibióticos de
alto costo y sólo disponibles por vía parenteral; c) limitaciones en la eficacia tera-
péutica derivadas de la condición del paciente y del desarrollo de biopolímeros
asociados al cuerpo extraño.
La sola presencia de bacteriuria no es indicación de prescripción antibiótica en
estos pacientes. Las indicaciones de tratamiento incluyen los pacientes afectados
por un cuadro clínico compatible, descompensación metabólica en un paciente
diabético sin otra causa, realización de un procedimiento invasor o quirúrgico
programado, y pacientes trasplantados, especialmente renales. (Tabla)
Ante la presencia de una infección urinaria, el catéter urinario debe ser removido
en la medida de lo posible y si no, al menos cambiado para remover la biopelícula
asociada al catéter instalado.
Infecciones asociadas a catéteres urinarios
Asociación con agentes multiresistentes
Requerimiento frecuente de terapias costosas y parenterales
Limitaciones en la eficacia terapéutica por la asociación con un cuerpo extraño
(biopolímeros) 137

Causa frecuente y propicia para el uso irracional de antimicrobianos

Indicaciones de tratamiento
Presencia de síntomas y signos atribuibles al foco urinario
Descompensación metabólica en pacientes diabéticos
Compromiso de conciencia o inestabilidad hemodinámica sin otras causa atribui-
ble
Procedimiento invasor o quirúrgico programado
Paciente trasplantados, especialmente renales
Infecciones urinarias asociadas a levaduras
Las levaduras en ITU se asocian habitualmente a la presencia de un catéter urinario
y sólo ocasionalmente a la presencia de síntomas locales. La estrategia terapéutica
fundamental en este caso es la remoción del catéter urinario, ya que aproximada-
mente un tercio a la mitad de los pacientes erradicarán en forma espontánea las
levaduras.
La asociación se observa característicamente en pacientes hospitalizados y cada
caso debe ser evaluado para descartar si la presencia de estos agentes está indicando
la existencia de una infección diseminada. Para ello se debe utilizar el buen juicio
clínico en la evaluación de la información disponible, considerar la presencia de
factores de riesgo para candidemia y solicitar si es necesario, hemocultivos, una
evaluación del fondo de ojo y estudio de imágenes como ecocardiografía o
ecotomografía abdominal.
Cuando se ha descartado una infección sistémica o una pielonefritis por levaduras
y aún se considera necesario el tratamiento ya sea por persistencia de la candiduria
a pesar del retiro del catéter o por ausencia de otros focos infecciosos en un paciente
descompensado, el tratamiento se efectúa habitualmente con triazoles como el
fluconazol. Este debe ser aplicado con una dosis de carga equivalente al doble de la
dosis diaria (400 mg el primer día y luego 200 mg al día en una dosis).
Las irrigaciones con anfotericina B son de escasa aplicación actual debido a las
alternativas orales representadas por fluconazol de excelente biodisponibilidad
oral (> 90%). Requieren además el uso de sondas urinarias especiales para efectuar
la irrigación y pueden generar una falsa sensación de seguridad con un incremento
en la letalidad de estos pacientes por la omisión en la detección de infecciones
diseminadas.
138
El perfil de resistencia en Chile de los aislados de Candida en orina es favorable aún
para el uso de fluconazol.
ESQUEMAS PROFILÁCTICOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)
Dirigida a:
Personal Profesional del área clínica.
Etapas a seguir
Identificar si existe una condición de riesgo (Tabla A)
Identificar si se realizará un procedimiento de riesgo (Tabla B)
Identificar situación clínica (Tabla C)
Seleccionar un esquema (Tabla C)
A. Condiciones de riesgo en el paciente
Condiciones de riesgo que requieren profilaxis
Alto riesgo
·Válvula protésica de cualquier tipo
·Antecedentes de E.I.
·Cardiopatía congénitas cianóticas complejas (Ventrículo único, Fallot, trans-
posición) I
· Comunicación interventricular
· Coartación de la aorta
· Enfermedad valvular aórtica
· Insuficiencia mitral
· Síndrome de Marfan
· Catéteres de alimentación intraauriculares
· Fístulas arteriovenosas
Riesgo moderado
· Otras Cardiopatías congénitas
· Cardiomiopatía hipertrófica
· Prolapso mitral con insuficiencia
· Enfermedad valvular tricuspídea
· Estenosis mitral
· Enfermedad valvular degenerativa del anciano
Condiciones de bajo riesgo que no requieren profilaxis
· Comunicación interauricular permeable o reparada
· Comunicación interventricular corregida
· Ductus arterial persistente en mayores de 6 meses 139

· Enfermedad coronaria o cirugía de revascularización coronaria previa

· Prolapso mitral sin insuficiencia
· Cardiopatía reumática sin insuficiencia valvular
· Placas arterioescleróticas
· Insuficiencias valvulares menores por ecografía sin alteración anatómica
· Marcapasos o defibriladores implantados
B. Procedimientos de riesgo
Lugar del procedimiento Procedimiento
Procedimientos dentales
Requieren profilaxis: No requieren profilaxis:
Extracciones Cuando se usa aislación absoluta con
Procedimientos periodontales goma dique.
Implantes En la remoción de sutura.
Tratamientos de endodoncias En la remoción de aparatos
Colocación de cintas o hilos con ortodóncicos fijos.
antibióticos para aplicación subgingival. En los procedimientos de
Colocación inicial de bandas ortodóncicas radiografías dentales.
Inyección intraligamentaria de anestésicos En fluoraciones tópicas.
locales. En técnicas anestésica tronculares o
Profilaxis dentaria o de implantes osteo infiltrativas de uso odontológico.
integrados en que se prevea sangrado En procedimientos de operatoria
gingival. (eliminación de caries y rehabilita-
ción de la pieza dentaria con
obturaciones).
Procedimientos respiratorios altos o bajos
Amigdalectomía o adenoidectomía Intubación, broncoscopía flexible,
Cirugía sobre mucosa respiratoria tubo de timpanostomía.
Broncoscopía rígida
Procedimientos gastrointestinales
Escleroterapia de várices esofágicas Ecocardiografía transesofágica,
Dilatación de estenosis esofágica endoscopía digestiva alta sin
Colangiografía retrograda endoscópica biopsia, biopsia hepática
con obstrucción biliar
Cirugía biliar
140
Cirugía intestinal
Procedimientos genitourinarios
Cirugía prostática Histerectomía vaginal
Cistoscopía Parto Normal, Operación Cesárea sin
Dilatación uretral infección, Sonda Foley, Instalación
o remoción DIU, legrado o curetaje
endometrial, esterilización tubaria
Otros procedimientos No requieren profilaxis:
Cateterismo cardíaco, angioplastía
percutánea, implante de marcapasos,
defibriladores o stents Biopsia
cutánea, circuncisión
C. Situaciones clínicas y esquemas

C.1. Esquemas profilácticos para procedimientos dentales, orales, respira-
torios o esofágicos
Situación Antibiótico Esquema
· Estándar Amoxicilina Adultos: 2 gramos oral 1 hora I
antes del procedimiento Niños: 50 mg/Kg oral
· En paciente en Ampicilina Adultos: 2 gramos
profilaxis mensual endovenoso o IM 30 min
para fiebre antes del procedimiento
reumática o Niños: 50 mg/Kg IM o ev 30
min antes
Clindamicina Adultos: 600 mg endovenoso 30
min antes
Niños: 20 mg/Kg ev 30 min antes
· Con vía oral Ampicilina Adultos: 2 gramos
contraindicada endovenoso o IM 30 min antes del
procedimiento
Niños: 50 mg/Kg IM o ev 30 min
antes
· En alérgico a Clindamicina Adultos: 600 mg oral 1 hora antes
Penicilina o Niños: 20 mg/Kg oral 1 hora antes
Cefadroxilo Adultos: 2 grs. oral 1 hora antes
o Niños: 50 mg/Kg oral 1 hora antes
Azitromicina Adultos: 500 mg oral 1 hora antes
141
Niños: 15 mg/Kg oral 1 hora antes
· Alérgico y con vía Clindamicina Adultos: 600 mg endovenoso

oral contraindicada 30 min antes
o Niños: 20 mg/Kg ev 30 min antes
Cefazolina Adultos: 1 gramo endovenoso 30
min antes
Niños: 25 mg/Kg IM o ev 30 min
antes
C.2. Esquemas profilácticos para procedimientos genitourinarios y

gastrointestinales no esofágicos
Situación Antibiótico Esquema
· Pacientes de alto Ampicilina Adultos: Ampicilina 2 gr. IM
riesgo más Gentamicina o ev más Gentamicina 1,5 mg/Kg
30 min antes del procedimiento.
A las 6 horas: Ampicilina 1 gr IM
o ev o Amoxicilina 1 gramo oral
Niños: Ampicilina 50 mg/Kg IM o
ev más Gentamicina 1,5 mg/Kg 30
min antes
A las 6 horas: Ampicilina 25 mg/
Kg IM o ev o Amoxicilina 25 mg/
Kg oral
· En paciente en Idem al esquema anterior Idem al anterior o a esquema
profilaxis mensual o a esquemas para para pacientes alérgicos
para fiebre pacientes alérgicos
reumática Siempre utilizar
Ampicilina ev
· Pacientes de alto Vancomicina más Adultos: Vancomicina 1 gr ev
riesgo alérgicos a Gentamicina en 1 hora más Gentamicina
Penicilinas 1,5 mg/Kg IM/ev completando in-
fusión 30 min antes del procedi-
miento
Niños: Vancomicina 20 mg/Kg ev
en 1 hora más Gentamicina 1,5 mg/
Kg IM o ev completando infusión
30 min antes del procedimiento
142
· Pacientes con Amoxicilina o Adultos: Amoxicilina 2 gr

riesgo moderado Ampicilina oral 1 hr antes o Ampicilina
2 gr IM/ev 30 min antes del proce-
dimiento
Niños: Amoxicilina 50 mg/Kg oral
1 hora antes o Ampicilina 50 mg/
Kg IM o ev 30 min antes del pro-
cedimiento
· Pacientes con Vancomicina Adultos: Vancomicina 20
riesgo moderado y mg/Kg en 1 hr completando
alérgicos a Penicilinas infusión 30 min antes del
procedimiento
Niños: Vancomicina 20 mg/Kg ev
en 1 hora, completando infusión
30 min antes del procedimiento
143
NORMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
Dirigida a:
Profesionales del área clínica
Esta guía contiene recomendaciones para el tratamiento inicial de pacientes afecta-
dos por endocarditis infecciosa tanto de válvula nativa o protésica en espera de
hemocultivos o según el agente etiológico identificado. Estas normas han sido ela-
boradas de acuerdo a recomendaciones de expertos contenidas en la literatura
(antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci,
Enterococci, Staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA 1995; 274:1706-
1713).
A. Endocarditis infecciosa en válvula nativa por agente desco-
nocido o ante espera de hemocultivos
Si el paciente no tiene gran compromiso del estado general puede optarse por la
espera de los estudios bacteriológicos.
Esquema Dosis y Vía
Preferencial en casos con cultivos pendientes
Biasociado Penicilina G sódica 20 M U/día IV en 6 dosis o
Ampicilina 12 g/día IV en 4 dosis MÁS gentamicina 1
mg/Kg cada 8 horas IV
Triasociado Idem al anterior asociando Cloxacilina 12 g/día IV en
4 dosis.
Considerar el uso de Cloxacilina especialmente en
casos de evolución aguda, presencia de focos
metastásicos, absceso del anillo valvular, trastornos de
conducción AV o con focos de entrada propios de
Staphylococcus aureus.
Alternativo en casos con cultivos pendientes
En alérgicos a Penicilina Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas IV más
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas IV. No exceder 2
gramos de dosis diaria de vancomicina y ajustar según
función renal con fórmula: Dosis diaria de
vancomicina=15*clearence de creatinina.
144
Fecha elaboración o revisión: abril del 2004

Fecha aprobación por Comité de IIH: abril del 2004
Esquema de tratamiento en casos con cultivos negativos

Biasociado Mantener Penicilina o Ampicilina por 6 semanas y
Gentamicina por 2 semanas
B. Endocarditis infecciosa de válvula nativa con cultivos posi-

tivos
I. Endocarditis de válvula nativa debida a Streptococcus grupo viridans

sensibles a Penicilina (CIM menor o igual a 0.1 mg/mL)
Antibiótico dosis y vía duración comentarios
(semanas)
Penicilina G 12-18 Mill U/día en 4 Terapia preferencial en
6 dosis IV pacientes mayores de 65
años o con trastornos
auditivos o renales
Ceftriaxona 2 g/día IV o IM (*) en 4
una dosis
I
Penicilina G 12-18 Mill U/día en 2 Esquema de elección para
Más 6 dosis pacientes no susceptibles
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas IV 2 de presentar reacciones
adversas a aminoglicósi-
dos. Acorta estadía hospi-
talaria.
Vancomicina 30 mg/Kg/día IV en 4 La terapia con
dos dosis iguales (**) vancomicina está
recomendada para pa-
cientes alérgicos a la pe-
nicilina
*: Inyección dolorosa; **: No sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis según función renal.
145
II. Endocarditis de válvula nativa debida a Streptococcus bovis de sensibi-

lidad intermedia a la penicilina (CIM >0.1 mg/mL y <0.5 mg/mL)
(semanas)
Penicilina G 18 Mill U/día IV en 4 Puede sustituirse por
6 dosis cefazolina 2 g cada 6
horas en casos de alergia
más no anafiláctica a la
Gentamicina 1 mg/Kg cada 2 penicilina
8 horas IV
Vancomicina 30 mg/Kg/día IV 4 Utilizar en casos de
en dos dosis iguales (*) alergia a penicilina,
especialmente si es de
tipo anafiláctica
*:no sobrepasar los dos gramos diarios y ajustar dosis según función renal.
III. Endocarditis de válvula nativa debida a Enterococcus (*)
(semanas)
Penicilina G 18-30 Mill U/día en 4-6 La terapia por 4 semanas
6 dosis IV se recomienda para
más pacientes con menos de 3
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas 4-6 meses de síntomas.
IV Terapia por > 6 semanas
para pacientes con > 3
meses de síntomas.
Ampicilina 12 g/día IV en 6 dosis 4-6 Idem al recuadro superior
más
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas 4-6
IV
Vancomicina 30 mg/Kg/día IV en 4-6 La terapia con vancomi-
más dos dosis iguales (*) cina está recomendada
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas IV 4-6 para pacientes alérgicos a
beta lactámicos. Las cefa-
losporinas no son alterna-
tivas aceptables en pa-
cientes alérgicos en estos
casos.
*: Todas las cepas de Enterococci asociadas a endocarditis infecciosa deben ser analizadas en cuanto
146 a su susceptibilidad a gentamicina y penicilinas. Esta tabla asume cepas susceptibles para ambos
antibióticos por separado; **:no sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis según función renal.
IV. Endocarditis de válvula nativa asociada a Staphylococcus aureus sen-

sible a cloxacilina
(semanas)
En pacientes
no alérgicos
Cloxacilina 3 g cada 6 horas IV 4-6
Con la adopción
adicional de
aminoglucósidos 1 mg/Kg cada 8 horas sólo 3 a 5 El beneficio adicional de
IV (gentamicina) días los aminoglucósidos no
ha sido establecido
En pacientes
alérgicos
Cefazolina 2 g cada 6 horas IV 4-6 Las cefalosporinas deben
Con la adición ver recuadro anterior sólo 3 a 5 ser evitadas en pacientes
opcional de días con alergia de tipo
aminoglucósidos anafiláctica
I
Vancomicina 30 mg/Kg/día IV 4-6 Recomendada especial-
en dos dosis iguales (*) mente para pacientes con
alergia de tipo inmediata
a la penicilina
*: no sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis según función renal.
V. Endocarditis de válvula nativa asociada a Staphylococcus aureus resis-

tente a la cloxacilina
(semanas)
Vancomicina 30 mg/Kg/día IV
en dos dosis iguales (*) 4-6
*: no sobrepasar los 2 gramos diarios y ajustar dosis según función renal.
147
C. Endocarditis en válvula protésica por agente desconocido o

ante espera de hemocultivos
Condición Antibiótico dosis y vía duración
(semanas)
PRECOZ Vancomicina 15 mg/Kg cada >6
(<2 meses de implante) 12 horas IV
más
Rifampicina 600 mg oral al >6
más día en dos dosis
Gentamicina 1 mg/Kg cada 2
8 horas IV
TARDÍA
(>2 meses de implante) Idem Idem Idem
D. Endocarditis en válvula protésica con cultivo positivo

I. Endocarditis en válvula protésica debida a Staphylococcus aureus o
epidermidis resistente a cloxacilina.
(semanas)
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 >6
horas IV
más
Rifampicina 600 mg oral al día >6
más en dos dosis
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 2 La terapia con
horas IV rifampicina aumenta los
requerimientos de terapia
antitrombótica
II. Endocarditis en válvula protésica debida a Staphylococcus aureus o
epidermidis sensible a cloxacilina.
(semanas)
Cloxacilina 3 gr cada 6 horas IV >6 Reemplazar por cefazo-
más lina o por vancomicina en
Rifampicina 600 mg oral al día en >6 pacientes alérgicos a
más dos dosis penicilinas.
Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 2
148 horas IV
III. Endocarditis en válvula protésica debida a Streptococcus grupo viridans.

Utilizar los mismos esquemas propuestos para endocarditis de válvula nativa debi-
da a este mismo agente (B.I).
IV. Endocarditis en válvula protésica debida a Enterococcus.

Utilizar los mismos esquemas propuestos para endocarditis de válvula nativa debi-
da a este mismo agente (B.III).
V. Endocarditis en válvula protésica debida a Enterobacterias o Pseudomonas

aeruginosa.
(semanas)
Amikacina 15 mg/Kg al día en 2 >6 Requiere recambio
dosis IV. Ajustar dosis valvular en casi todos
más según función renal los casos
Ceftazidima 2 gramos cada 8 horas >6
IV I
VI. Endocarditis en válvula protésica debida a infección micótica (Candida

sp. o Aspergillus sp).
(semanas)
Anfotericina B 1 mg/Kg al día IV. La duración de Alta mortalidad.
(cándida o Alcanzar esta dosis en la terapia Requiere recambio
aspergillus) las 48 horas iniciales. está limitada valvular en casi todos
por los efectos los casos
nefrotóxicos de
la anfotericina B.
Alcanzar al menos
2 a 2.5 gramos
totales de tratamiento
Fluconazol 400 mg IV al día en No definida
(cándida) una sola dosis diaria
149
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN PARA EL MANEJO DE LA NEUMONÍA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Objetivo:
Contar con criterios apropiados para la hospitalización de pacientes con NAC
Dirigida a:
Parámetros clínicos y de laboratorio en NAC asociados a mayor letalidad
y que sugieren hospitalización
Características clínicas Frecuencia respiratoria ³ 30 por minuto
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Edad ³ 50 años
Enfermedad subyacente (EPOC, DM, Insuficiencia re-
nal crónica, Insuficiencia cardíaca, hepatopatía cróni-
ca, alcoholismo, esplenectomía, enfermedad
neurológica con alteración mental)
Confusión mental
Fibrilación auricular
Hipertermia (T ³ 40°C) o hipotermia (£ 35°C)
Compromiso multilobar, líquido pleural, cavitación o
rápida progresión radiológica
Compromiso extrapulmonar (artritis séptica, meningi-
tis)
Parámetros de laboratorio Nitrógeno ureico en sangre ³ 20 mg/dL
Anemia (Hematocrito < 30%)
Albumina sérica > 3,5 gr/dL
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) o hipercapnia (pCO2
> 50 mmHg)
Leucocitosis ³ 20.000 por mm3 o leucopenia < 4000
por mm3
Otras evidencias de sepsis o disfunción orgánica tales
como acidosis metabólica, disminución de
protrombinemia, trombocitopenia, etc.
Bacteriemia
150

Factores que indican la existencia de una neumonía grave y que sugieren

la necesidad de ingreso o traslado a una unidad de cuidados intensivos
· Frecuencia respiratoria > 30 por minuto
· Falla respiratoria severa, definida como una relación PaFiO2 < 250
· Radiografía de Tórax que muestra compromiso bilateral o multilobar o
rápida progresión radiológica
· Shock (PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg)
· Requerimiento de fármacos vasopresores
· Oliguria o insuficiencia renal aguda que requiere diálisis
Puntaje de gravedad en pacientes con NAC

Características del paciente Puntaje asignado
Factores demográficos
Edad
Masculino (edad)
Femenino (edad – 10)
Estadía en hogar de anciano o similar +10
Comorbilidad
I
Neoplasia +30
Enfermedad hepática +20
Insuficiencia cardíaca congestiva +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Examen físico
Compromiso conciencia +20
Frecuencia respiratoria >30/min +20
Presión arterial sistólica < 90 mmHg +20
Temperatura < 35°C o > 40° C +15
Taquicardia > 125/min +10
Exámenes de laboratorio
pH <7.35 +30
Nitrógeno Ureico > 30 mg/dL +20
Natremia <130 mEq/L +20
Glicemia > 250 mg/dL +10
Hematocrito <30% +10
PaO2 <60 mmHg o SatO2 <90% +10
Derrame pleural +10
151
Paciente con NAC
¿Tiene >50 años? >50 años o comorbilidad

o alteraciones al examen físico
No calcular puntaje y
asignar grupo de riesgo
¿Tiene comorbilidad? Hasta 90 puntos: Ambulatorio

Neoplasia, ICC, 91-130: Sala
enfermedad cerebrovascular, >130: UCI
enfermedad renal o hepática
No
¿Tiene algunas de las siguientes

alteraciones al examen físico?
comp. conciencia, taquicardia >125/min.
FR > 30/min, PAS < 90 mmHg.
Temp <35° o >40°C
No
Bajo riesgo
Manejo ambulatorio
Referencia
152 Fica A. Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2002; 19:156-166
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD
Objetivo:
Dirigida a:
Grupos terapéuticos y agentes etiológicos asociados a la NAC

Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de
riesgo para bacilos Gram negativos, anaerobios o neumococo resistente a
penicilina.
·Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae y M. pneumoniae
·Requerimientos terapéuticos: mínimos, ausencia de beta-lactamasas.
·Opciones terapéuticas de mayor espectro: eritromicina, nuevos macrólidos,
I
telitromicina, quinolonas de tercera generación
Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad
cardiopulmonar (con o sin consideración de factores de riesgo para baci-
los Gram negativos entéricos o neumococo resistente a penicilina).
· Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H.
influenzae y M. catharralis
· Factores de riesgo para bacilos Gram negativos entéricos: residencia en un
hogar de ancianos, enfermedad cardiopulmonar, comorbilidad múltiple y/o
terapia antibiótica reciente
· Requerimientos terapéuticos: más complejos, necesidad de cubrir beta-
lactamasas presentes en H. influenzae (30%) o M. catharralis (90%) o en
bacilos Gram negativos entéricos. La utilidad de amoxicilina se mantiene si
la CIM para este compuesto en aislados de neumococo es < 4 mg/ml pero su
uso aislado no es planteable por la presencia de beta-lactamasas en otros
agentes
· Opciones terapéuticas de mayor espectro: nuevos macrólidos*, telitromicina,
quinolonas de tercera generación, amoxicilina-clavulánico**
153

·Sospecha de macroaspiración: cobertura contra anaerobios (sensibles a pe-

nicilina) y bacilos Gram negativos (beta-lactamasas presentes). Alternativas
posibles: amoxicilina-clavulánico ± macrólidos, quinolonas de 3ª genera-
ción + (metronidazol o clindamicina).
NAC que requiere hospitalización en sala general
· Agentes habituales: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Enterobacterias
· Con presencia o ausencia de comorbilidad o factores de riesgo para bacilos
gram negativos, neumococo resistente a penicilina o P. aeruginosa
· Requerimientos y opciones terapéuticas en pacientes sin comorbilidad o
factores de riesgo: similares al primer grupo de pacientes, pero gravedad del
caso condiciona asegurar niveles plasmáticos mediante la administración
parenteral inicial del compuesto: Quinolonas de tercera generación.
· Requerimientos y opciones terapéuticas en pacientes con comorbilidad o
factores de riesgo para bacilos Gram negativos o neumococo resistente a
penicilina: similares al segundo grupo de pacientes: Quinolonas de tercera
generación o cefalosporinas de 2ª o 3ª generación en combinación con
macrólidos orales.
Pacientes graves que requieren ingreso a una UTI***
· Agentes probables: S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, bacilos
Gram negativos entéricos
· Requerimientos y opciones terapéuticos: Además de asegurar una cobertura
similar al segundo grupo y optar por la utilización parenteral de antimicro-
bianos, se debe asegurar una cobertura contra L. pneumophila. Las alternati-
vas actuales incluyen sólo terapias combinadas: cefalosporinas de 3ª genera-
ción más quinolona de tercera generación, beta-lactámicos con inhibidor
beta-lactamasa más quinolona de tercera generación
*: eritromicina no es activa contra H. influenzae o M. catharralis.; **: no activo contra M.
pneumoniae o C. pneumoniae; ***: Esta tabla no cubre los esquemas potenciales ante la sospecha
de P. aeruginosa
154
Esquemas empíricos preferenciales para el manejo de la neu-

monía adquirida en la comunidad, Hospital Clínico de la Uni-
versidad de Chile
Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de
riesgo para bacilos Gram negativos, anaerobios o neumococo resistente a
penicilina.
· eritromicina 500 mg c/6h oral por 10 días o
· azitromicina 500 mg al día por 3 días o 5 días o
· amoxicilina 500 mg c/8h oral por 10 días
Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad
cardiopulmonar (con o sin consideración de factores de riesgo para baci-
los Gram negativos entéricos o neumococo resistente a penicilina).
·
Azitromicina* o
·
amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h oral u 875/125 mg c/12h oral
por 10 días
· Sospecha de macroaspiración: amoxicilina-clavulánico ± macrólidos; o
levofloxacino 500 mg/día + (metronidazol o clindamicina). I
NAC que requiere hospitalización en sala general
·Pacientes sin comorbilidad o factores de riesgo: Levofloxacino 500 mg/día
oral por 10 a 14 días**
· Pacientes con comorbilidad o factores de riesgo para bacilos Gram negati-
vos o neumococo resistente a penicilina: Levofloxacino
Pacientes graves que requieren ingreso a una UTI
· Ceftriaxona 2g dosis inicial, luego 1g ev c/12h más levofloxacino, por 10 a
14 días
*: azitromicina no interfiere en el metabolismo de teofilina a diferencia de claritromicina y
eritromicina; ** no debe ser administrado simultáneamente con sulfato ferroso, Ca++, Al++ o Mg++
(separar al menos ingesta por 4 horas).
Referencia
Fica A. Enfoque terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Chile Infect 2002; 19: 207-219 155
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN COLANGIOGRAFÍA EFECTUADA POR

SONDA T.
Objetivo:
Dirigida a:
Médicos del área clínica
Los episodios de bacteriemia después de un procedimiento colangiográfico por

sonda T, aunque frecuentes, son bien tolerados y en general de escasa importancia
clínica. Lamentablemente se cuenta con un escaso número de ensayos profilácticos
en la literatura que hayan explorado este punto. Hasta ahora, no se ha logrado
demostrar un efecto beneficioso de la profilaxis antibiótica para prevenir compli-
caciones infecciosas sintomáticas y sistémicas en pacientes sometidos a colangiografía
por tubo T. Los episodios de bacteriemia sólo aparecen en una fracción de pacientes
con cultivos positivos tomados por el drenaje biliar y no en los pacientes que
reciben profilaxis o que tienen cultivos negativos antes del procedimiento. (8%)
Los episodios de bacteriemia son causados por agentes similares a los encontrados
en la bilis antes de la colangiografía.
Para algunos expertos, la profilaxis antibiótica en colangiografía por tubo T no es
necesaria en forma rutinaria y sólo podría ser considerada en pacientes debilitados
con cultivos positivos en la vía biliar y que no podrán tolerar un cuadro febril o
aquellos que antes del procedimiento se encuentran febriles. (Tabla)
156

Tabla. Profilaxis antibiótica en Colangiografía por Tubo T.

· La profilaxis antibiótica en colangiografía por tubo T no es necesaria para la
mayor parte de los pacientes debido a la baja frecuencia de complicaciones
infecciosas sintomáticas y severas después de este procedimiento y a la au-
sencia de un efecto protector en ensayos controlados.
· La prevención de bacteriemias no es el objetivo de la profilaxis antibiótica
ya que estos fenómenos son frecuentes, autolimitados y rara vez con repercu-
siones sistémicas graves.
· Se recomienda la profilaxis antibiótica sólo para aquellos pacientes que no
podrán tolerar un cuadro febril o pacientes inmunosuprimidos con cultivos
positivo en la vía biliar antes del procedimiento. En la mayor parte de los
casos, una profilaxis con cefalosporina de primera generación (por ejemplo:
cefazolina 1 g por vía i.v. al menos 15 min. antes del procedimiento) será
suficiente.
· Estas recomendaciones están basadas en un bajo número de ensayos al res-
pecto y la evidencia podría indicar nuevas orientaciones en el futuro.
· No se han documentado casos de endocarditis infecciosa asociada a este
procedimiento radiológico. Puede indicarse profilaxis antibiótica en casos
I
de obstrucción biliar en pacientes con riesgo moderado o alto para endocar-
ditis. (consultar recomendaciones sobre profilaxis de endocarditis)
Referencias
Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Postoperative T-tube cholangiography. Is antibiotic coverage necessary? Ann Surg 1980; 191:30-4
Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF, Lee TY. Postoperative T-tube cholangiography: is routine antibiotic prophylaxis necessary? A
prospective, controlled study. Arch Surg 1995; 130:20-3.
157
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN PERITONITIS BACTERIANA

ESPONTÁNEA (PBE)
Objetivo:
Dirigida a:
La PBE es una complicación frecuente en pacientes cirróticos. Diversos estudios

han logrado demostrar la utilidad de diferentes esquemas profilácticos antimicro-
bianos para disminuir el riesgo de ocurrencia de PBE, bacteriemias asociadas y
además prolongar la sobrevida del paciente.
La profilaxis de PBE puede ser planteada en pacientes con ascitis y en pacientes con
cirrosis que presentan hemorragia gastrointestinal (no necesariamente por várices
esofágicas). Las posibles indicaciones y esquemas se señalan en la siguiente tabla. A
pesar de que existen trabajos que demuestran un efecto beneficioso de
sulfametoxazol-trimetoprim, no se puede extrapolar su utilización debido a la alta
resistencia antimicrobiana a este compuesto en nuestro ambiente. En la siguiente
tabla se señalan los esquemas acordados para nuestra institución.
158

Tabla. Esquemas profilácticos de PBE en pacientes con ascitis con o sin hemorragia
gastrointestinal
Condición Criterios de inclusión Esquemas
· Ascitis Cirrosis de cualquier causa, Ciprofloxacino 750 mg oral
con una concentración de a la semana o Norfloxacino
proteína £ 1,5 g/dL en 400 mg/día oral
líquido ascítico o en lista
de espera para trasplante
hepático
· Ascitis y Hemorragia Cirrosis de cualquier causa Norfloxacino 400 mg c/12h
Gastrointestinal oral por 7 días o
Ciprofloxacino 500 mg c/
12h oral por 7 días
· Ascitis (con o sin Cirrosis de cualquier causa, Ciprofloxacino 200 mg ev
hemorragia) en con una concentración de c/12h o Levofloxacino 500
pacientes con proteína £ 1,5 g/dL en mg ev/día
imposibilidad de líquido ascítico o en lista hasta 7 días
utilizar vía oral o de espera para trasplante
SNG/SNY hepático I
· Profilaxis secundaria Ciprofloxacino 750 mg oral
de PBE a la semana o Norfloxacino
400 mg/día oral
Referencias
Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in
cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: A meta analysis. Hepatology 1999 29:1655-61
Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, Forne M, Miranda ML, Llach J, Salmeron JM, et al. Norfloxacin prevents
spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990; 12 (4
Pt 1):716-24
Rochalon A, Cordier L, Bacq Y, Nousbaum JB, Franza A, Paris JC, Fratte S, Bohn B, Kitmacher P, Stahl JP, et al. Ciprofloxacin and long-
term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial. Hepatology 1995; 22 (4 Pt 1):1171-4
Singh N, Gayowski T, Yu VL, Wagener MM. Trimethoprim-sulfamethoxazol for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis in
cirrhosis: a randomized trial. Ann Intern Med 1995; 122:595-8. 159
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN COLANGIOPANCREATOGRAFÍA

RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
Objetivo:
Dirigida a:
La CPRE es un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico desarrollado frecuente-

mente. Combina una técnica endoscópica con la inyección de medio de contraste
en la vía biliopancreática y en ocasiones una disección anatómica parcial con o sin
la instalación de endoprótesis en la vía biliar. Además de las complicaciones mecá-
nicas, hemorrágicas o pancreatitis, este procedimiento invasor está asociado a com-
plicaciones infecciones que incluyen bacteriemia, colangitis y sepsis post CPRE. La
frecuencia de colangitis en estas condiciones es variable con rangos de 1 a 19% y
una mortalidad que puede llegar al 10%. El adecuado drenaje de la vía biliar es la
herramienta fundamental en la prevención de esta complicación, aunque esta en
ocasiones sólo se logra parcialmente.
Los riesgos comentados han inducido la utilización de profilaxis antibiótica para
este procedimiento. El propósito de esta revisión es entregar una orientación sobre
la eficacia clínica de esta costumbre. En el análisis de los estudios se debe mencio-
nar que las bacteriemias son fáciles de documentar después de una CPRE, aunque
sólo ocasionalmente tienen significación clínica. Por ello, la revisión de la eficacia
protectora de la profilaxis antibiótica debe estar orientada hacia su efecto en la
prevención de cuadros de sepsis o colangitis más que en la prevención de bacteriemias.
La prevención de bacteriemias post CPRE ha sido relativamente fácil de demostrar
tanto en estudios individuales como en meta análisis. Sin embargo, la mayor parte
de los estudios, señalan que el riesgo relativo de colangitis o sepsis no se reduce
significativamente con profilaxis en comparación a placebo. Sólo un trabajo repor-
ta una ventaja en la profilaxis antibiótica para prevenir episodios de colangitis,
aunque en los casos observados, ésta estuvo ligada a la persistencia de la obstruc-
ción de la vía biliar. La evidencia comentada indica que hasta la fecha no existe
160

evidencia sustantiva para recomendar la profilaxis antibiótica en CPRE, excepto

tal vez en aquellos casos donde no se pueda asegura la desobstrucción de la vía
biliar. (Tabla)
Tabla. Profilaxis antibiótica en CPRE.

· La CPRE es un procedimiento diagnóstico o terapéutico no exento de com-
plicaciones infecciosas. Estas complicaciones incluyen bacteriemias,
colangitis y sepsis.
· La bacteriemia es frecuente y fácil de documentar después de una CPRE, sin
embargo tiene escasa importancia clínica debido a que es transitoria, no se
acompaña de manifestaciones clínicas y no constituye en general un factor
de riesgo independiente para el desarrollo de colangitis o sepsis.
· Diferentes estudios y al menos un meta-análisis, no han logrado documentar
un efecto protector de la profilaxis antibiótica para prevenir
significativamente episodios de colangitis o sepsis post CPRE. Hasta ahora
el principal factor de riesgo para estas complicaciones infecciosas está cons-
tituido por una obstrucción persistente de la vía biliar.
· En algunas condiciones no es posible vaticinar a priori si se logrará un drena- I
je adecuado de la vía biliar y en ellas puede optarse por un esquema profi-
láctico. Estas circunstancias son: A) patología tumoral de la vía biliar o
cáncer periampular B) coledocolitiasis múltiple C) Algunas condiciones
obstructivas no neoplásicas tales como enfermedad de Caroli, colangitis
esclerosante primaria o secundaria, colangiopatía asociada a VIH, estenosis
de vía biliar posquirúrgicas La eficacia de la profilaxis antibiótica en pa-
cientes inmunosuprimidos o portadores de endoprótesis biliar no ha sido
debidamente evaluada y no puede descartarse a priori un efecto protector de
esta intervención
· En casos de profilaxis puede optarse por una dosis de ciprofloxacino 500 mg
al menos una hora antes del examen o cefalosporina (cefazolina o ceftriaxona)
al menos 15 minutos antes del procedimiento por vía endovenosa si el pa-
ciente no tolera la vía oral.
· Las consideraciones señaladas no anulan las indicaciones de profilaxis
de endocarditis infecciosa en casos de CPRE con obstrucción biliar en
pacientes de riesgo moderado o alto para esta condición (antecedentes de
endocarditis, cardiopatía congénita, prótesis valvular, valvulopatía, CIV,
coartación aórtica, etc.). En estos casos, el objetivo es prevenir una endocar-
161
ditis infecciosa por enterococo o estreptococo y el esquema antimicrobiano

cambia (por ejemplo: ampicilina más gentamicina) (consultar sección de
recomendaciones para la profilaxis de endocarditis).
Referencias
Alvelyn CG. Antimicrobial prophylaxis during biliary endoscopic procedures. J Antimicrob Chemother 1993; 31 Suppl B:101-5
Harris A, Chan AC, Torres-Viera C, Hammett R, Carr-Locke D. Meta-analysis of antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy 1999; 31:718-24
Kullman E, Borch K, Lindstrom E, Ansehn S, Anderberg B. Bacteriemia following diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc
1992; 38:444-9
Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting.
Gastroenterology 1991; 101:1374-81.
Niederau C, Pohlmann U, Lubke H, Thomas L. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: results
of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994; 40:533-7
Raty S, Sand J, Pulkinnen M, Matikainen M, Nordback I. Post-ERCP pancreatitis: reduction by routine antibiotics. J Gastrointest Surg
2001; 5:339-45
Sauter G, Grabein B, Huber G, Mannes GA, Ruckdeschel G, Sauerbruch T. Antibiotic prophylaxis of infections complications with
endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy 1990; 22:164-7
van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, Huibregtse K, Tygat GN, van Leuween DJ. Piperacillin to prevent cholangitis after
endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 125:442-7
162 Santiago, abril del 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN EL MANEJO DE PACIENTES CON

CELULITIS Y ERISIPELA
Objetivo:
Dirigida a:
Médicos del área clínica
Criterios diagnósticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela y

celulitis
Erisipela
· Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada
· Inicio agudo (<24 horas), asociada a fiebre (>38°C) o calofríos
· Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la
pierna o el pie (85%)
· Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta I
de entrada local, etc)
· Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos
antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento
serológico (~ 40%)
Celulitis
· Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantada
· Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones
· Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela a los que se
agrega safenectomía reciente.
Bases terapéuticas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela

· Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitacio-
nes para un adecuado manejo ambulatorio
· Tratamiento antimicrobiano con drogas de elección Erisipela: penicilina G sódica
parenteral o amoxicilina oral. Clindamicina, eritromicina o cefalosporinas
en casos de alergia a beta-lactámicos. Celulitis: beta-lactámico estable a
beta-lactamasas de S. aureus (cloxacilina o amoxicilina-clavulánico) o ce-
163

Fecha aprobación por Comité de IIH: abril del 2004
falosporinas antiestafilocócicas (cefazolina). En caso de alergia a beta-

lactámicos, utilizar cefazolina o clindamicina No utilizar una terapia com-
binada de PNC con cloxacilina en erisipela o celulitis
· Manejo de los factores de riesgo Antifúngicos tópicos para manejo del intértrigo
(clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre Candida
albicans y en crema) Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o
edema.
Actividad antibacteriana y parámetros farmacocinéticos de los compues-

tos utilizados en el tratamiento de cuadros de celulitis o erisipela
Parámetro Cefazolina Cloxacilina Penicilina G
Actividad contra
Streptococcus
pyogenes y otros
estreptococos*. 0,12 mg/ml 0,04-2 mg/ml 0.005 mg/ml
Actividad contra
S. aureus* 0,5 mg/ml 0,4-2 mg/ml 25 mg/ml (resistente)
Concentración
plasmática máx. 80 mg/ml 70-100 mg/ml 20 mg/ml
Dosis y frecuencia
Parenteral 1 g c/6-8h ev 1-2 g c/4-6h ev 1-6 M U c/4h ev
% flebitis durante
uso endovenoso 1-5% 13% No disponible
Costo aproximado
por gramo** o
millón de U 418 pesos por g 602 pesos por g 85 pesos por MU
Indicación Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis Erisipela o celulitis
inespecífica inespecífica estreptocócica
*:Concentración inhibitoria mínima habitual o promedio; **:costo Hospital Clínico U. de Chile
año 2002.
164
Alternativas de tratamiento por vía oral

Parámetro Cloxacilina Amoxicilina Amoxicilina- Clindamicina*
clavulánico
Indicaciones Erisipela o Erisipela o Erisipela o Erisipela o
celulitis celulitis celulitis celulitis
inespecífica estreptocócica inespecífica inespecífica
Dosis y 500 mg c/6h 500 mg c/8h 500/125 mg c/8h 300 mg c/6h
frecuencia 875/125 mg c/12h
Efecto de las Disminuye Sin efecto Sin efecto Sin efecto
comidas absorción mayor mayor mayor
sobre la
absorción
Costo de ~ 2.400 pesos ~ 1.900 pesos ~ 17 a 25 mil pesos ~ 43 mil pesos
adquisición**
*: cepas resistentes a clindamicina descritas en la comunidad para S. aureus y S. pyogenes;
**:según datos aparecidos en la revista Kayros N°149, junio del 2002; costo calculados para un
tratamiento por 10 días sin incluir una terapia parenteral inicial.
Claves diagnósticas que permiten sospechar o confirmar la presencia de I

una infección grave por S. pyogenes o cuadros de fasceitis necrotizante
estreptocócica
· Presencia de shock o hipotensión
· Cuadro sistémico o cutáneo fulminante y progresivo
· Dolor cutáneo desproporcionado a la lesión cutánea visible
· Alteraciones en las pruebas de coagulación o trombocitopenia
· Factores de riesgo para Fasceitis necrotizante: varicela, heridas traumáticas o
quirúrgicas, quemaduras.
· Bacteriemia a S. pyogenes
Referencia
Fica A. Celulitis y Erisipela: manejo en atención primaria. Rev Chil Infect 2003; 20:104-110. 165
GUÍAS SOBRE USO DE ANTIBIÓTICOS BAJO EL SISTEMA “LOCK-

THERAPY”
Objetivo:
Dirigido a:
médicos del área clínica
Introducción
En circunstancias de fuerza mayor, es necesario mantener un catéter venoso central
(CVC) a pesar de que se ha documentado una infección asociada a su presencia. En
éstas condiciones es posible plantear el uso de antibióticos bajo el sistema “antibiotic-
lock” que consiste en instilar una solución con antimicrobianos mientras el CVC no
está siendo utilizado.
Condiciones en las que se puede considerar mantener un CVC convencional o

implantable asociado a infección
· Alteraciones severas de la coagulación como coagulación intravascular di-
seminada o trombocitopenia severa.
· Uso prolongado de catéteres con riesgo de estenosis de otras vías centrales
por uso recurrente de CVC, como por ejemplo en pacientes con nutrición
parenteral crónica por síndrome de intestino corto.
· Pacientes en quienes no existen otras vías centrales disponibles.
· Neutropenia febril
Condiciones en las que no es posible plantear el sistema “antibiotic-lock” de trata-

miento y en las que se requiere el retiro del catéter ante una infección asociada a él.
· Infección del túnel u orificio de salida
· Compromiso hemodinámico o respiratorio
· Infección del bolsillo o reservorio
· Infecciones a distancia
· Infección por cualquiera de los siguientes microorganismos: Candida sp.,
Burkholderia sp., Bacillus sp., Corynebacterium sp., Mycobacterium sp. y
Pseudomonas sp no aeruginosa.

166 Fecha aprobación por Comité de IIH: abril del 2004
Soluciones utilizadas en el sistema de tratamiento “antibiotic-lock”

Compuesto o mezcla Solución Dosis
· Cefazolina 10 mg/mL preparada en Cefazolina 1 mL +
sol. salina Heparina 0,5 mL
+ Sol. Fisiol. 0,5 mL
· Cefazolina-Gentamicina Cefazolina: 10 mg/mL Gentamicina 0,5 mL +
en sol. salina Cefazolina 1 mL +
Gentamicina: 4 mg/mL Heparina 0,5 mL
en sol. salina
· Gentamicina 4 mg/mL en sol. salina Gentamicina 0,5 mL +
Heparina 0,5 mL
· Vancomicina 5 mg/mL en sol. salina Vancomicina 1 mL +
Heparina 0,5 mL
· Vancomicina-gentamicina Vancomicina: 5 mg/mL Vancomicina: 1 ml +
en sol. salina Gentamicina 0,5 mL +
Gentamicina: 4 mg/mL Heparina 0,5 mL
en sol. Salina
I
Administración de antimicrobianos
· Instilar solución por un período de aproximadamente 12 horas
· Preferir horario nocturno por menor uso de lúmenes
· Duración 7 a 14 días
· Acompañar con terapia sistémica durante primeros 3 a 5 días
Referencia
Contreras L, Calvo M, Segocia E, Luppi M, Barriga F. Tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres venosos centrales. Rev
Chil Infect 2003; 20:70-75 167
ANTIBIÓTICOS INTRAVENTRICULARES
Objetivo:
Dirigida a:
Tratamiento de infecciones asociadas a Drenaje Ventricular Externo

· Los antibióticos intratecales son una alternativa terapéutica en aquellos
pacientes afectados por infecciones del SNC por agentes resistentes y en los
cuales existe una baja penetración de antibióticos activos a través de la
barrera hematoencefálica
· Las indicaciones precisas de antibióticos intraventriculares incluyen aque-
llos pacientes con infecciones del SNC en los cuales no hay una respuesta
apropiada a un tratamiento sistémico con una droga activa o en los que no se
ha conseguido esterilizar el LCR a pesar de una terapia prolongada. Poten-
cialmente podrían considerarse en todos aquellos casos donde no se pueda
retirar o reemplazar el catéter de drenaje ventricular.
· La mayor parte de las veces, estos antibióticos involucran a gentamicina,
amikacina y vancomicina
· Las dosis de estos antibióticos deben ser apropiadas para optimizar su efecto
bactericida. La vida media prolongada de ellos en el LCR permite una admi-
nistración diaria (ver siguiente tabla)
· Las mayores concentraciones de estos antibióticos se obtiene al usar la vía
intraventricular en comparación a la aplicación intralumbar de ellos. Cada
vez que sea posible se debe utilizar esta vía.
· La aplicación intraventricular de antibióticos se puede efectuar mediante
un drenaje ventricular externo en uso o mediante un reservorio.
· Cada vez que sea posible, se debe plantear el retiro y/o reemplazo del drenaje
ventricular para asegurar la eficacia terapéutica
168

Dosis y recomendaciones para el uso de algunos compuestos por vía

intraventricular
Compuesto Indicaciones potenciales Dosis habitual y concentración*
Gentamicina Infecciones por bacilos 2-5 mg cada 24 h; 2 mg/mL
Gram negativos resistentes
Amikacina Idem 30 mg cada 24 h; 10 mg/mL
Vancomicina Infecciones por 20 mg cada 24 h; 10 mg/mL
estafilococo resistentes
a cloxacilina
*:las diluciones en solución fisiológica deben preparase para un volumen final a instilar de 2 a 5 mL.
Esquema de administración de antimicrobianos por DVE

· Los antibióticos intratecales deben ser administrados diluidos en solución
fisiológica y sin preservantes.
· El volumen habitual a utilizar es de 2 o 5 mL y se debe remover inicialmente
un volumen similar antes de colocar la dosis para evitar aumentos de la
presión intracerebral.
· Para asegurar la entrada del antibiótico, la dosis administrada puede ser I
seguida de un volumen equivalente de solución fisiológica (por ejemplo 2
ml de solución con antibiótico seguido de 2 ml de solución fisiológica).
· Parte del volumen extraído puede ser enviado a cultivo y/o estudio
citoquímico, teniendo cuidado de no enviar los primeros 2 ml de muestra
que representan el espacio muerto del drenaje.
· Para asegurar la distribución adecuada del antibiótico en todo el LCR, se
debe interrumpir el circuito por 1 a 3 horas aproximadamente.
Referencia
Fica A. Antibióticos intratecales en pacientes adultos. Rev Chil Infect 2003; 20:89-98 169
TRATAMIENTO NORMADO DE LA TUBERCULOSIS
Clasificación de los enfermos con tuberculosis

Condición Características
Enfermos nuevos, vírgenes de tratamiento (VT) Pacientes no tratados o que han
recibido menos de un mes de
tratamiento
· Casos confirmados bacteriológicamente Por baciloscopía o sólo por
cultivo
· Casos sin confirmación bacteriológica Incluye casos diagnosticados por
biopsia
Enfermos con antecedentes de tratamiento (AT)
· Antes tratados Recaídas y abandonos
recuperados
· Fracasos de tratamiento de enfermos nuevos Requiere estudio de sensibilidad
o antes tratados por asociarse a multiresistencia
Esquemas de tratamiento
Se aplican esquemas de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la clasificación
de los enfermos, distinguiéndose los tratamientos primarios, secundarios y de casos
especiales.
Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriolo-
gía positiva para pacientes VT. Esquema primario
Compuesto Fase diaria 50 dosis, Fase bisemanal 32 dosis
2 meses (10 semanas) 40-59 Kg (4 meses) (16 semanas)
Isoniacida 300 mg 800 mg
Rifampicina 600 mg 600 mg
Pirazinamida 1500 mg
Etambutol 1200 mg
En enfermos de pesos inferiores a 40 Kg o superiores a 60 Kg deberán ajustarse las
dosis por kg de peso (ver última tabla)
170
Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriolo-

gía negativa para pacientes VT. Esquema primario
Compuesto Fase diaria 50 dosis, Fase bisemanal 32 dosis
2 meses (10 semanas) (4 meses) (16 semanas)
Isoniacida 300 mg 800 mg
Rifampicina 600 mg 600 mg
Pirazinamida 1500 mg
En enfermos de pesos inferiores a 40 Kg o superiores a 60 Kg deberán ajustarse las
dosis por kg de peso (ver última tabla). La demostración posterior de un cultivo
positivo no modifica el esquema de tratamiento.
Tratamiento de pacientes antes tratados, con recaídas y abandonos recu-

perados.
Estos pacientes deben recibir el esquema secundario de tratamiento (ver siguiente
tabla). Se debe solicitar un estudio de susceptibilidad de rutina al inicio del trata-
miento.
I
Tratamiento de la tuberculosis en enfermos antes tratados (AT). Esquema
secundario
Compuesto Fase diaria I* Fase diaria II* Fase bisemanal
25 dosis, 25 dosis, 56 dosis
1 mes (5 semanas) 1 mes (5 semanas) (7 meses)
Isoniacida 300 300 800
Rifampicina 600 600 600
Pirazinamida 1500 1500
Etambutol 1200 1200 2400
Estreptomicina 750
*En enfermos de pesos inferiores a 40 Kg o superiores a 60 Kg deberán ajustarse las dosis por kg de
peso (ver última tabla). Si se comprueba sensibilidad a isoniacida y rifampicina, se podrá suprimir
el etambutol en la fase bisemanal.
171
Fracasos de tratamiento o casos con bacilos multiresistentes

Los fracasos confirmados de tratamiento se derivarán al médico especialista, al
neumólogos del programa de control de tuberculosis en el Servicio de Salud o al
médico encargado del programa. En ellos se aplicará el esquema normado de
retratamiento. (Ver tabla siguiente) Este mismo esquema se utilizará para pacientes
con multiresistencia demostrada por la prueba de sensibilidad.
Esquema normado de retratamiento
Compuesto Fase inicial* Fase continuación
60 dosis diarias 300 dosis diarias
(3 meses-12 semanas) (15 meses-60 semanas)
Kanamicina 750 mg
Ethionamida 750 mg 750 mg
Ciprofloxacino 1000 mg 1000 mg
Pirazinamida 1500 mg 1500 mg
Etambutol 1200 mg
*En enfermos de pesos inferiores a 40 Kg o superiores a 60 Kg deberán ajustarse las dosis por kg de
peso (ver última tabla)
Tratamiento en condiciones especiales
Condición Tratamiento
Asociación tuberculosis con VIH+/SIDA Esquema primario o secundario según
corresponda. El médico tratante podrá
prolongar el tratamiento a 9 meses. Se
puede continuar con profilaxis secun-
daria con isoniacida (300 mg/día) a de-
cisión del médico tratante.
No usar rifampicina con inhibidores de
proteasa. Alternativas:
a) Tratar tuberculosis y luego VIH/SIDA
b) Reemplazar rifampicina por
Rifabutina si está disponible
c) Utilizar un esquema sin Rifampicina:
SHEZ diarios, por 2 meses o 50 dosis, y
luego continuar con HE, diarios, o dos
veces por semana, hasta completar un
año de tratamiento.
Pacientes inmunodeprimidos Esquema normado
172 Meningitis tuberculosa Esquema normado y corticoides.
Embarazo Esquema normado

Pesos extremos Ajuste de dosis según recomendaciones
(ver última tabla)
Silicotuberculosis Esquema primario con una segunda fase
prolongada a 10 meses con una dura-
ción total de 12 meses.
Insuficiencia hepática descompensada Esquema especial sin rifampicina ni
pirazinamida de 18 meses de duración
total: 2 meses de estreptomicina,
isoniacida y etambutol (SHE: 50 dosis)
y 16 meses de estreptomicina, isoniacida
bisemanal (S2H2: 128 dosis)
Insuficiencia renal Esquema primario o secundario según
corresponda con ajuste de dosis de acuer-
do al grado de insuficiencia renal, espe-
cialmente para estreptomicina y
etambutol. Consultar con especialistas.
Indicaciones para el uso de corticoides en pacientes con tuberculosis
I
· Meningitis
· Peritonitis
· Pericarditis
· Tuberculosis pulmonar diseminada, endobronquiales o con atelectasia
· Usar prednisona 1 mg/Kg en adultos durante 2 semanas, con reducciones
posteriores de 10 mg semanalmente
Dosis y presentación de las drogas antituberculosas
Compuesto Dosis diaria Dosis bisemanal Presentación
(mg/kg) (mg/kg)
Estreptomicina 15* 15* Frascos de 1 g
Isoniacida 5 15** Comprimidos blancos ranurados
de 100 mg
Rifampicina 10 10 Cápsulas rojas de 150 mg
Pirazinamida 25*** 50 Comprimidos blancos de 500 mg
Etambutol 20**** 50***** Gragea naranja de 200 mg
Etionamida 15 Comprimidos de 250 mg
Cicloserina 15 Cápsulas de 250 mg
Kanamicina 15* Frascos de 1 g
Ciprofloxacino 15 Comprimidos de 500 mg
173
*:dosis máxima de 1000 mg. En mayores de 50 años: 500 mg dosis máxima; **: dosis máxima de
900 mg; ***:dosis máxima de 2000 mg; ****:15 mg/kg diarios después de los primeros dos meses,
cuando se siga administrando diariamente; *****: dosis máxima bisemanal 3500 mg.
Definiciones operacionales y manejo de fracasos y abandonos

Condición Características
· Paciente curado Enfermo que ha cumplido todo su tratamiento en tiempo y
número de dosis. Se distinguen 2 situaciones:
a) curado confirmado (baciloscopía negativa al final del tra-
tamiento)
b) curado sin confirmación (sin baciloscopía solicitada)
· Fracaso Enfermos que mantienen baciloscopías positivas hasta el cuar-
to mes de tratamiento. Baciloscopías positivas en 2 controles
sucesivos después de un período de negativización de 2 meses.
El fracaso debe ser confirmado con un cultivo positivo y no
modificarse el tratamiento hasta la confirmación por cultivo.
Si ello ocurre, suspender el tratamiento y derivar
· Abandono Inasistencia continua al tratamiento en etapa diaria o bisema-
nal por más de 4 semanas. Si el paciente es rescatado el trata-
miento dependerá de la baciloscopía (BK) y del tiempo trans-
currido desde el abandono
a) BK(+): reiniciar con tratamiento secundario
b) BK(-): Si reingresa antes de 3 meses de interrupción, com-
pletar número de dosis que faltaron. Si ocurre después de 3
meses, controlar con BK y cultivo trimestrales hasta 12 meses
de observación.
Referencia
Comisión de Tratamiento de la Tuberculosis. Cambios en el tratamiento de la tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2000; 16:47-56
174 Farga V. Tuberculosis. Un problema no resuelto. Apunte distribuido por correo electrónico en mayo del 2004.

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HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

I. USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS, GUÍAS

· Profilaxis antibiótica en procedimientos quirúrgicos.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

B. Profilaxis antibiótica con efecto preventivo demostrado o probable

Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

C. Procedimientos quirúrgicos sin indicaciones de profilaxis antibiótica

E. Esquemas antibióticos para cirugía limpia

F. Esquemas antibióticos para cirugía limpia contaminada

Histerectomía Histerectomía vaginal Cefazolina 1 gr. ev

USO REGULADO DE VANCOMICINA

Uso apropiado de vancomicina

Uso inapropiado de vancomicina

Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

· Tratamiento de primera elección para diarrea asociada a antibióticos.

USO INAPROPIADO Y APROPIADO DE IMIPENEM-CILASTATINA

Uso inapropiado de imipenem-cilastatina

Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

Uso apropiado de imipenem-cilastatina

PROGRAMA USO CONTROLADO DE ANFOTERICINA B

Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

USO RACIONAL DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NEUROCIRUGÍA

Profilaxis antibiótica en neurocirugía

PROGRAMA USO CONTROLADO DE GANCICLOVIR EV

Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS EN INFECCIONES URINARIAS

Grupos terapéuticos en infección urinaria y sus características

Fecha elaboración: abril del 2004

Esquemas terapéuticos en el manejo de infecciones urinarias

sección siguiente. Cefaclor 500 mg c/12h oral

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN INFECCIONES URINARIAS

Fecha elaboración o revisión: abril del 2004.

Manejo de profilaxis antibiótica de ITU en grupos específicos

Condición clínica Recomendaciones

USO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES

Fecha elaboración o revisión: abril del 2004.

Causa frecuente y propicia para el uso irracional de antimicrobianos

ESQUEMAS PROFILÁCTICOS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)

Fecha de elaboración o revisión: abril del 2004.

· Enfermedad coronaria o cirugía de revascularización coronaria previa

C. Situaciones clínicas y esquemas

· Alérgico y con vía Clindamicina Adultos: 600 mg endovenoso

C.2. Esquemas profilácticos para procedimientos genitourinarios y

· Pacientes con Amoxicilina o Adultos: Amoxicilina 2 gr

NORMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE ENDOCARDITIS

Fecha elaboración o revisión: abril del 2004

Esquema de tratamiento en casos con cultivos negativos

B. Endocarditis infecciosa de válvula nativa con cultivos posi-

I. Endocarditis de válvula nativa debida a Streptococcus grupo viridans

II. Endocarditis de válvula nativa debida a Streptococcus bovis de sensibi-

IV. Endocarditis de válvula nativa asociada a Staphylococcus aureus sen-

V. Endocarditis de válvula nativa asociada a Staphylococcus aureus resis-

C. Endocarditis en válvula protésica por agente desconocido o

D. Endocarditis en válvula protésica con cultivo positivo

III. Endocarditis en válvula protésica debida a Streptococcus grupo viridans.

IV. Endocarditis en válvula protésica debida a Enterococcus.

V. Endocarditis en válvula protésica debida a Enterobacterias o Pseudomonas

VI. Endocarditis en válvula protésica debida a infección micótica (Candida

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN PARA EL MANEJO DE LA NEUMONÍA

Fecha elaboración o revisión: abril del 2004.

Factores que indican la existencia de una neumonía grave y que sugieren

Puntaje de gravedad en pacientes con NAC

Paciente con NAC

¿Tiene >50 años? >50 años o comorbilidad

¿Tiene comorbilidad? Hasta 90 puntos: Ambulatorio

¿Tiene algunas de las siguientes