KUESIONER

A. DATA SOSIO DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) pada salah satu pilihan
jawaban yang menurut Bapak/Ibu benar dan menuliskan jawaban singkat pada tempat
yang disediakan.
1. Usia : …….tahun Nama Ruangan : …………………….
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
3. Status pernikahan
Belum Menikah Menikah Janda Duda
4. Pendidikan formal keperawatan yang Bapak/Ibu miliki :
D III KepS1 Kep S1 Kep + Ners D III Keb
Lain – lain sebutkan : ………………..
5. Masa kerja di RS : ……..tahun
6. Status Kepegawaian : Karyawan Tetap kontrak Honor
Lain-lain sebutkan : ……………………
7. Selama bekerja di rumah sakit ini anda mengikuti pelatihan/ penataran yang
diselenggarakan di dalam maupun di luar RS:
Tidak pernah
Pernah, sebutkan : ………………………..
B. FUNGSI-FUNGSI MANAJEMEN
Petunjuk pengisian
 Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu anggap paling benar
 Beri tanda (√) pada jawaban Bapak/Ibu
 Jawablah dengan sejujurnya karena jawaban yang Bapak/Ibu berikan terjaga
kerahasiannya dan tidak dipengaruhi kedudukan Bapak/Ibu sebagai perawat
 Partisipasi Bapak/Ibu dalam pengisian kuesioner ini sangat bermanfaat gunanya
menggali permasalahan yang berkaitan dengan kinerja kita sebagai perawat
 Tujuan penyebaran kuesioner ini bersifat akademis
a. Perencanaan
1. Apakahruangan memiliki visi dan misi?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ruangan memiliki SOP yang disahkan Rumah Sakit?
a. Ya b. Tidak
b. Pengorganisasian
3. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan bimbingan dari ketua tim dalam melaksanakan
asuhan keperawatan ?
a. Ya b.Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu mengetahui struktur organisasi yang ada di ruangan ?
a. Ya b.Tidak
5. Apakah diruangan ini sudah menggunakan metode tim sesuai standar dalam
pemberian asuhan keperawatan di ruangan ?
a. Ya b.Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu mempunyai uraian tugas yang jelas ?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah kepala ruangan membuat rincian tugas tim dan anggota tim secara jelas?
a. Ya b.Tidak
c. Ketenagaan
8. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan reinforcement posistif dari karu ?
a. Ya b.Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti pelatihan ?
b. Ya b.Tidak
10. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan kesempatan dalam melakukan pelatihan
atau pendidikan keperawatan?
a. Ya b.Tidak
d. Pengarahan
11. Apakah diruangan dilakukan supervisi ?
a. Ya b.Tidak
12. Apakah diruangan ada diberikan pengarahan supervisi ?
a. Ya b.Tidak
 13. Apakah bimbingan supervisi sudah sesuai waktu diberikan ?
a. Ya b.Tidak
14. Apakah perawat mengetahui manfaat dilakukannya supervisi?
a. Ya b.Tidak
15. Apakah pre dan post conference dilakukan sebelum dan setelah melakukan
asuhan keperawatan setiap hari?
a. Ya b.Tidak
16. Apakah semua perawat yang dinas pada hari itu mengikuti pre dan post
conference?
a. Ya b.Tidak
17. Apakah perawat menggunakan komunikasi SBAR pada saatpre danpost
conference ?
a. Ya b.Tidak
18. Apakah pada setiap overan, pre dan post conference KARU memberikan arahan
kepada Katim dan PP?
a. Ya b. Tidak

e. Pengendalian
19. Apakah perawat mengetahui tentang mutu ?
a. Ya b.Tidak
20. Apakah diruangan sudah diterapkannya item-item pada mutu tersebut ?
a. Ya b.Tidak
21. Apakah diruangan sudah adanya SPO ?
a. Ya b.Tidak
22. Apakah perawat sudah menerapkan SPO tersebut dalam memberikan asuhan
keperawatan ?
a. Sudah b.Belum
23. Apakah perawat mengetahui bahwa discharge planning merupakan perencanaan
pulang ?
a. Ya b.Tidak
24. Apakah perawat paham/mengerti cara pengisian discharge planning ?
a. Ya b.Tidak
25. Apakah perawat mengisi discharge planning ketika pasien pulang ?
a. Ya b.Tidak
26. Apakah discharge planning diisi pada waktu 2x24 jam setelah pasien masuk.?
a. Ya b.Tidak
27. Apakah dischrge planning diisi oleh perawat ?
a. Ya b.Tidak
28. Apakah ada peran profesi kesehatan lain dalam pengisian discharge planning ?
a. Ya b.Tidak
29. Apakah perawat menerapkan pemberian edukasi untuk persiapan pada pasien
pulang ?
a. Ya b.Tidak
30. Apakah perawat memberikan leaflet mengenai penyakit pasien untuk persiapan
pulang ?
a. Ya b.Tidak
31. Apakah perawat melakukan identifikasi pasien sebelum tindakan keperawatan
terhadap pasien?
a. Ya b.Tidak
32. Apakah perawat melakukan 5 momen cuci tangan ?
a. Ya b.Tidak
33. Apakah perawat melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien ?
a. Ya b.Tidak
34. Apakah perawat melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan aseptik ?
a. Ya b.Tidak
35. Apakah perawat melakukancuci tangan sesudahterkena cairan tubuh pasien ?
a. Ya b.Tidak
36. Apakah perawat melakukancuci tangansesudahkontak dengan pasien?
a. Ya b.Tidak
37. Apakah perawat melakukancuci tangansesudahterpapar lingkungan pasien ?
a. Ya b.Tidak
38. Manakah yang termasuk sampah infeksius ?
a. Handscond, giving, pampers
 b. Plastik pembungkus spuit, botol infus

c. Plastik pembungkus botol infus, tissu

39. Apakah perawat sudah melakukan dan menerapkan klarifikasi kembali atas
informasi yang didapatkan secara lisan ?
a. Ya b.Tidak
40. Apakah perawat mengetahui obat high alert ?
a. Ya b.Tidak
41. Apakah sudah diterakan pemberian obat high alert dengan pemberian tanda pada
pasiennya ?
a. Sudah b. Belum
42. Yang dimaksud dengan obat High Alert adalah……..
a. Obat yang terdaftar dalam kategori obat berisiko tinggi, dapat menyebabkan
cedera serius pada pasien jika terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
b. Obat yang mempunyai nama mirip, rupa mirip, atau ucapan mirip dengan
obat yang lain
c. Obat antibiotik
43. Yang termasuk golongan obat High Alert adalah……..
a. NaCl 0,19%
b. RL 500 mL
c. KCl 7,46% 25 mL dan NaCl 3%
44. Apakah perbedaan perlakuan untuk obat-obatan high alert, kecuali ?
a. Label obat
b. Ruangan obat
c. Melakukan double check
d. Menggabungkan cairan NaCl, insulin, heparin
e. Memisahkan warfarin, lidocain, cefotaxim
45. Double check adalah metode untuk menurunkan kesalahan terkait obat High Alert
a. Benar b. Salah
46. Setiap depo farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat High Alert
a. Benar b. Salah
47. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat High
Alert
a. Benar b. Salah
48. Obat high alert disimpan di tempat terpisah, akses terbatas, dalam lemari/box
bertanda high alert dan berbingkai merah, dan diberi label berupa stiker High
Alert
a. Benar b. Salah
49. Apakah sudah diterapkan pemberian obat high alert dengan pemberian tanda pada
pasiennya ?
a. Sudah b. Belum
50. Elektrolit pekat KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan
a. Benar b. Salah
51. Selain KCl pekat, obat high alert lainnya diizinkan disimpan diruang operasi,
ICU, NICU, PICU, CEU, IGD, stroke unit, High Care dengan syarat ditandai
label high alert dan wadah berbingkai merah
a. Benar b. Salah
52. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada
perawat penerima pasien, bahwa pasien mendapatkan obat high alert.
a. Benar b. Salah
53. Apakah format penilaian resiko jatuh sudah ada ? kalau sudah, apakah
pengisiannya berdasarkan sesuai dengan kondisi pasien ?
a. Ya b.Tidak
54. Apakah sudah diterapkan pemberian stiker kuning dansegitiga kuning pada pasien
yang beresiko tinggi untuk jatuh ?
a. Sudah b. Belum
55. Apakah intervensi yang bapak/ibu perawat lakukan dalam pencegahan resiko
jatuh ?
a. Memasangkan gelang kuning
b. Meninggikan bed dan melakukan observasi per 2 jam
c. Memasang handrail
d. Menemani pasien bila kekamar mandi