PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

UPT. CABANG DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN PANGKATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 117838 TIMBANG AIR

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422.04/ /SDN/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Erpita Pasaribu, S.Pd

Nama Sekolah : SDN 117838 Timbang Air
NPSN : 10204896
Alamat Sekolah : Sidorukun Dusun VII Timbang Air

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,
maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima
sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Timbang Air

Pada Tanggal : 15 Oktober 2018

Kepala SDN 117838 Timbang Air

ERPITA PASARIBU, S.Pd

NIP. 19670807 198803 2 004