UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA 008-06

FACULTAD DE HUMANIDADES Y EDUCACIÓN

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
SERVICIO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

ENTREVISTA CON LA MADRE

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: __________________________________________________________________
Edad: ______________________ sexo: _________________________

II.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.- Prenatales

Embarazos que ha tenido la madre _____________________________________________

Abortos que ha presentado la madre ____________________________________________
Edad de la madre durante el embarazo del paciente ________________________________
Condiciones del embarazo ___________________________________________________

Fue planificado este embarazo? _______________________________________________

Estado de salud de la madre durante el embarazo __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo:
Infecciones __________________________________________________________
Virosis _____________________________________________________________
Intoxicaciones _______________________________________________________
Accidentes __________________________________________________________
Traumatismos _______________________________________________________
Radiaciones _________________________________________________________
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Ingestión de medicamentos o drogas durante el embarazo _________________ mencione

cuáles____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Existió control médico durante el embarazo ______________

Existió algún conflicto emocional durante el embarazo:

Peleas: ______________________________________________
Discusiones __________________________________________
Separación del cónyuge _________________________________
Muerte de alguna persona significativa _____________________
Problemas económicos__________________________________
Otros _______________________________________________

2. Para-natales

Asistencia médica durante el parto _____________________________________________

Características del parto:
Prolongado _____________________________
Rápido ________________________________
Inducido _______________________________
Forceps ________________________________
Cesárea ________________________________
Otros _________________________________
Tiempo de trabajo de parto: Desde __________________ Hasta ____________________
Número de horas : ________________________________
Complicaciones:
Anoxia __________________________________
Ictericia ________________________________
Cianosis _________________________________
Convulsiones _____________________________
Vuelta de cordón __________________________
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Incubadora __________________________ ¿cuánto tiempo? __________________

Oxígeno ____________________________ ¿cuánto tiempo? __________________
Fototerapia __________________________¿cuánto tiempo? __________________

Posición del niño al nacer:

Cefálica __________________________
Podálica __________________________
Peso al nacer __________________________ Talla al nacer ________________________

3. Postnatales

Enfermedades del niño durante los primeros meses.

Diarreas constantes ________________________________
Fiebres altas ______________________________________
Convulsiones _____________________________________
Gastroenteritis ____________________________________
Amigdalitis _______________________________________
Otras ____________________________________________
Requirió hospitalización _____________________________
Intervenciones quirúrgicas ___________________________

Características del niño en sus primeros meses de nacido

Tranquilo ________________________________________
Intranquilo _______________________________________
Llanto excesivo ____________________________________
Sueño intranquilo __________________________________
Sueño tranquilo ____________________________________
Otros ____________________________________________

Alimentación materna ________________ por cuanto tiempo _______________________

Alimentación artificial ________________por cuanto tiempo _______________________
 4

Desarrollo motor:
Edad en que sostuvo la cabeza _________________________
Edad en que se sentó sin ayuda_________________________
Edad en que se paró sin ayuda _________________________
Edad en que caminó sin ayuda _________________________
A qué edad dijo sus primeras palabras _________________________

4. Adquisición de hábitos.

Control vesical _______________ Diurno _________________ Edad _________________

Nocturno _______________ Edad _________________

Control anal _________________ Diurno __________________Edad ________________

Nocturno ________________Edad ________________
Pérdida del control adquirido ____________________________ Edad________________

III HISTORIA PERSONAL

1. Area Familiar.

Relaciones del niño con su padre ______________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Actividades que realiza el niño con el padre

Salir a pasear: ____________________________
Ir al cine: ________________________________
Ir a la playa: _____________________________
Ver TV: _________________________________
Otros: __________________________________
Relaciones del niño con su madre ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Actividades que realiza el niño con la madre

Salir a pasear: ____________________________
Ir al cine: ________________________________
Ir a la playa: _____________________________
Ver TV: _________________________________
Otros: __________________________________

Relaciones del niño con sus hermanos __________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Actividades recreativas que realiza el niño con sus hermanos

Jugar :____________________________________
Ver TV: __________________________________
Ir a la playa: _______________________________
Otras: ____________________________________

Conductas inadecuadas del niño con sus padres y/o hermanos

Agresión física: ______________________________
Agresión verbal: ______________________________
Berrinches: __________________________________
Otras: ______________________________________

OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Área Escolar

Escolaridad _____________________________________
Dónde estudia el niño _______________________________________________________
Relaciones del niño con su maestra (o) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Area Social

Relaciones del niño con sus amigos ____________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Actividades que realiza el niño con sus amigos

ANTES AHORA
Jugar _________________ ___________________
Ver TV _________________ ___________________
Asistir a fiestas
(piñatas) _________________ ___________________
Ir a la playa _________________ ___________________
Otros _________________ ___________________

Conductas inadecuadas del niño con sus amigos

ANTES AHORA
Agresión física ________________ __________________
Agresión verbal ________________ __________________
Otros ____________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relaciones del niño con sus compañeros_________________________________________

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Rendimiento escolar
ANTES AHORA
Excelente __________________ ____________________
Bueno __________________ ____________________
Regular __________________ ____________________
Malo __________________ ____________________

Promedio de cada año cursado ________________________________________________

Conductas inadecuadas en el colegio

ANTES AHORA
Agresión física ____________________ __________________
 8

Agresión verbal ____________________ __________________

Berrinche ____________________ ___________________
Expulsiones ____________________ ___________________
Negativa de asistir
a clase ____________________ ___________________
Otras: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. Conductas de autocuidado
Vestirse _____________________________
Peinarse _____________________________
Comer solo ___________________________
Bañarse ______________________________
Lavarse ______________________________
Cepillarse los dientes ____________________
Recoger ropa __________________________
Recoger juguetes _______________________
Recoger útiles __________________________

5. ¿Ha perdido alguna de esas conductas?

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_________________________________________________________________________
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6. Descripción de la rutina diaria del niño

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