Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Tumbang Lahung Kecamatan Permata Intan.
Mengingat Sumpah/ Janji Jabatan dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : JESI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Gula/ 08 Agustus 1988
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sungai Gula, Kecamatan Permata Intan, Kab. Murung Raya
Atas permintaan sendiri telah diperiksa, dan berpendapat bahwa yang bersangkutan CUKUP SEHAT
dan atau TIDAK BUTA WARNA untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.