PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHEKLIST

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

RSU 142/SPO/UM/RS 00 1/3
DEWI SARTIKA U-DS/III/2018

Tangal Terbit Ditetapkan,

STANDAR 17 Maret 2018
Direktur,
PROOSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Muh. Rinvil Amiruddin, M.Kes

Pelaksanaan surgical safety checklistadalahsuatuupayayang dilakukan
PENGERTIAN untuk memverifikasi/memastikan pasien, lokasi dan tindakan operasi
tidak salah.
1. Mencegah terjadinya kesalahan pasien, lokasi dan tindakan operasi.
TUJUAN 2. Mencegah terjadinya KNC dan KTD

1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dewi Sartika Nomor:

108/KEP/UM/RSU-DS/III/2017 tentang Kebijakan Sasaran
KEBIJAKAN Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Dewi Sartika.
2. Keputusan direktur tentang tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien.
A. SIGN IN
1. Petugas/perawat menyiapkan daftar checklist keselamatan
pasien.
2. Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai dengan SPO
identifikasi pasien.
3. Petugas memastikan apakah tindakan operasi yang akan
PROSEDUR
dilakukan telah sesuai
4. Petugas memastikan apakah inform consent telah ditanda
tangan.
5. Petugas memastikan apakah lokasi operasi telah diberi tanda
6. Petugas memastikan mesin anestesi, obat – obatan dan pulse
oximetri berfungsi dengan baik.

1
 CARA PENGISIAN SURGICAL CHEKLIST
No. Dokumen: No. Revisi Halaman
142/SPO/UM/RSU- 00 2/2

RSU DS/III/2017
DEWI SARTIKA

7. Petugas mengkonfirmasi tentang riwayat alaergi pasien dan

mengkonfirmasi apakah ada gangguan pernafasan
8. Petugas memastikan risiko perdarahan pasien > 500 ml untuk
pasien dewasa dan 7 ml/kg untuk pasien anak, jika ya maka
petugas memastikan memasang infus 2 jalur.
9. Perawat menandatangani formulir sign in.
B. TIME OUT
1. Perawat Sirculer mempersiapkan Formulir Keselamatan Pasien
Operasi dan alat tulis.
2. Perawat Instrumen memberi kode untuk melakukan time out.
3. Perawat Sirculer melakukan verifikasi sesuai urutan yang tertera
pada Formulir Formulir Keselamatan Pasien Operasi dan
melakukan pengisian formulir tersebut.
PROSEDUR 4. Perawat Sirculer meminta setiap anggota tim memperkenalkan
diri dan perannya masing-masing.
5. Perawat Sirculer meminta Dokter Operator menyebutkan nama
pasien, tanggal lahir, diagnosa dan tindakan yang akan
dilakukan serta lokasi operasi.
6. Perawat Sirculer menanyakan pada Dokter Anestesi/Penata
Anestesi tentang pemberian antibiotik profilaksis.
7. Perawat Sirculer menanyakan kepada Dokter Operator dan
Dokter Anestesi/Perawat Anestesi langkah apa yang perlu
dilakukan jika terjadi kondisi kritis atau kejadian tidak diharapkan
selama proses operasi.
8. Perawat Sirculer menanyakan kepada Dokter Operator dan
Dokter Anestesi/Penata Anestesi apakah ada hal khusus yang
perlu diantisipasi selama proses operasiI.

2
 CARA PENGISIAN SURGICAL CHEKLIST
No. Dokumen: No. Revisi Halaman
142/SPO/UM/RSU- 00 2/3

RSU DS/III/2017
DEWI SARTIKA

9. Perawat Sirculer membubuhkan nama dan tanda tangan di

bagian bawah cheklist dan meminta tanda tangan Dokter
Anestesi/Perawat Anestesi serta Dokter Operator setelah
operasi selesai.
C. SIGN OUT
1. Perawat Sirculer mempersiapkan Formulir Keselamatan
Pasien operasi dan alat tulis.
2. Perawat Instrumen memberi kode dimulainya sign out.
3. Perawat Sirculer mencatat dan melakukan pengisian Formulir
Keselamatan Pasien Operasi.
4. Dokter Operator menyebutkan operasi yang telah dilakukan.
5. Perawat Instrumen melaporkan jumlah kelengkapan alat yang
dipakai (instrumen, kassa, dramkassa, jarum).
6. Perawat Sirculer mencatat dan memastikan apakah ada
PROSEDUR
spesimen yang akan diperiksa, jika ada beri label sesuai
identitas pasien.Perawat Sirculer menanyakan kepada Dokter
Operator dan Dokter Anestesi/Penata Anestesi apakah ada hal
khusus yang perlu diantisipasi selama proses operasi.
7. Perawat Sirculer menanyakan kepada perawat instrumen,
apakah ada alat yang bermasalah selama operasi
berlangsung.
8. Perawat Sirculer memeriksa kembali Cheklist Keselamatan
Pasien Operasi, jika sudah terisi lengkap maka luka operasi
boleh ditutup.
9. Perawat Sirculer membubuhkan nama dan tanda tangan di
bagian bawah cheklist dan meminta tanda tangan Dokter
Anestesi/Perawat Anestesi serta Dokter Operator setelah
operasi selesai.

3
 CARA PENGISIAN SURGICAL CHEKLIST
No. Dokumen: No. Revisi Halaman
142/SPO/UM/RSU- 00 4/4

RSU DS/III/2017
DEWI SARTIKA

UNIT TERKAIT Unit Kamar Operasi