UPSI/BKES/B-02pind.

00

BAHAGIAN KESELAMATAN, JABATAN PENDAFTAR

BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN

A. MAKLUMAT PEMOHON
NAMA : NO. KP/ (BARU) :
NO. PEKERJA /
JAWATAN : * (KAKITANGAN / PELAJAR)
MATRIK :
PTJ / FAKULTI : NO. TELEFON :

SEBAB PERMOHONAN : ______________________________________________________________________________

(Diisi oleh pemohon yang bukan kakitangan / pelajar UPSI)

ALAMAT TETAP :

B. BUTIRAN KENDERAAN
NO. LESEN MEMANDU : KELAS LESEN : * B2 / D
JENIS DAN JENAMA NO. DAFTAR WARNA NO. CHASIS TARIKH TAMAT SALINAN
BIL C.C CUKAI JALAN GERAN
KENDERAAN KENDERAAN KENDERAAN MOTOR
1

C. PERAKUAN PEMOHON

Adalah saya dengan ini mengakui semua butiran diatas adalah benar dan akan mematuhi peraturan lalulintas serta
bertanggungjawab atas sebarang kesalahan lalulintas yang saya lakukan.

…………………………..………..…………. TARIKH :
(TANDATANGAN PEMOHON)

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN : * (LULUS / TIDAK LULUS) NO. SIRI PELEKAT :

…………………………………………………………………….
(TANDATANGAN PEGAWAI YANG BERTANGGUNGJAWAB)
TARIKH :
E. SYARAT – SYARAT PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN
1. Sila lampirkan salinan LESEN MEMANDU , KAD PEKERJA / MATRIKS, CUKAI KENDERAAN (MOTOR) & GERAN / COVER NOTE
INSURANS

2. Bagi permohonan PELEKAT KENDERAAN PELAWAT sila lampirkan SALINAN KAD PENGENALAN, LESEN MEMANDU,
CUKAI KENDERAAN (MOTOSIKAL) DAN SURAT TAWARAN PERLANTIKAN / AKUAN PENDAFTARAN BENDAHARI
atau lain-lain dokumen berkaitan.

3. Sila isi maklumat yang diperlukan dengan tepat dan lengkap.

4. Pelekat KERETA PELAJAR hanya dikeluarkan kepada :-

a. Pelajar PASCA
b. Pelajar Program Pengijazahan Guru Besar (PPGB)
c. Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) (sila sertakan salinan surat tawaran PKPG)
d. Program khas
e. Pelajar Ijazah Sarjana Muda (ISMP) semester 5 dan keatas
f. Pelajar Diploma Pendidikan Lepasan Ijazah(DPLI)
g. Pelajar Pendidikan Jarak Jauh(PJJ)
h. Pelajar Kediaman Luar Kampus(perlu cop UKLK dan pengesahan sebagai pelajar luar kampus daripada Unit Kediaman Luar Kampus)
i. YDP MPP, TYDP MPP, YDP/Pengerusi Persatuan dan kapten pasukan (SERTAKAN SURAT LANTIKAN DARI UNIVERSITI)
j. Kebenaran Khas

5. Pelekat kenderaan yang dikeluarkan hanya untuk kenderaan yang didaftarkan sahaja. Meminjamkan pelekat kenderaan kepada pihak lain
adalah satu kesalahan dan pelekat kenderaan tersebut akan dirampas.

6. Pihak Bahagian Keselamatan berhak menolak sebarang permohonan yang tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat.