FORMULIR PENGIRIMAN (KIRI) FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI (KANAN)

Dari Puskesmas Kepada Yth. Dari RSUD / Puskesmas Kepada Yth.

.......................................... TS ................................................. .......................................... TS Dokter ..................................... Lembar untuk dibawakan penerita pulang
Di ..................................... ..................................................... Tgl .................................... ..................................................... Nama Penderita : .........................................
Tgl…… ……………………………. Di ............................................ Di ................................................. umur : .................................. L / P
Dirawat di : ..........................................
Bersama ini kami kirim penderita dengan No Reg :........................ Bersama ini kami kembali penderita dengan No Reg : .................. pulang tgl : ..........................................
Nama : .............................................. umur : ........................ L / P Nama : .............................................. umur : ........................ L / P Diagnosa akhir : ..........................................
Nama Alamat (tempat tinggal tetap / domisili) keadaan pulang : ..........................................
......................................................................................................... Dengan : - Sembuh
Alamat sementara (menumpang) ................................................... DIAGNOSE : ................................................... - Belum sembuh / pulang paksa
......................................................................................................... Diagnostik :................................................... - Belum sembuh / periksa
Dengan : : ................................................... pengobatan lanjutan
DIAGNOSE : ................................................................ Terapi tindakan yang diberikan : ................................................... Pengobatan lanjutan di :..........................................................
Keluhan / Utama : Berupa :..........................................................
......................................................................................................... Dokter yang merawat : ..........................................................
Hasil – hasil pemeriksaan : ............................................................. Selanjutnya : ................................................... tanda tangan :..........................................................
......................................................................................................... terapi yang diberikan : ...................................................
......................................................................................................... : ................................................... Lembar untuk Dinas Kesehatan
......................................................................................................... : ................................................... Nama Penderita :..........................................................
Terapi / tindakan yang diberikan : Umur : .................................... L / P
......................................................................................................... saran – saran lain : ................................................... Dikirim oleh RS
......................................................................................................... : ................................................... / Puskesmas :...................................................
Keterangan lain : Kontrol kembali : ................................................... ke RS : .........................................................
Dari permohonan : a. Konsultasi Telah meninggal tgl : ................................................... Dengan Diganosa :..........................................................
b. pemeriksaan / pengobatan lanjutan Sebab kematian : ................................................... Penderita diterima oleh :
dan apabila sudah selesai kirim kembali bersama formulir Nama : ..........................................................
pengiriman kembali (kanan) terlampir (yang telah disobek) Tangga : ..........................................................
Tanda Tangan : ..........................................................
Terima kasih dan salam sejawat Salam sejawat
dokter yang mengirim : Dokter yang memeriksa :
Nama : .............................................. Nama : ..............................................
Tanda Tangan : .............................................. Tanda Tangan : ..............................................