Anda di halaman 1dari 8

BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth. Diterima tanggal :


Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah .....................
Melalui PC IAI Kabupaten Sukoharjo ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : ......................, Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Kediri, .......Agustus 1976
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai KTP)
6. No.Handphone : 085-.....................
7. Alamat email :
8. Tempat praktek , : Apotek “ABC” Alamat: Jl. Tanjunganom No.25D Jadwal : Terlampir papan pr.
1) Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : Berlaku s.d:
10. No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d:
11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:
12. PC IAI Asal : PC IAI Sukoharjo - Jawa Tengah
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,
PC IAI KAB. SUKOHARJO
Sukoharjo, 16 Mei 2015
M. Nur Khamid, MM., Apt ..................................., Apt
F.1 Laporan Kinerja Pembelajaran

F.1 LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN

No No. Sertifikat Jumlah SKP Penerbit


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH SKP PEMBELAJARAN 0

F. 2 Laporan Kinerja Pengabdian

No No. Sertifikat Jumlah SKP Penerbit


1
2
3
4
5
JUMLAH SKP 0
REKAPITULASI PENGAJUAN SKP
PERIODE TAHUN : ................
FORM-1
Nama Pemohon : ........................, Apt
Tempat Kerja : Apotek “ABC”/Distributor XYZ/Industri PQR

KINERJA PEMBELAJARAN
Penerbit Sertifikat SKP yang Diusulkan
No No. Sertifikat
Nama Kegiatan Penerbit Tgl Sertifikat Kode Klaster Bobot SKP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH SKP 0

Sukoharjo, ......................
Pemohon

TTD

......................., Apt
No. Anggota: ...................
REKAPITULASI PENGAJUAN SKP
PERIODE TAHUN :
FORM-1
Nama Pemohon : .................................., Apt
Tempat Kerja : Apotek “ABC”/Distributor XYZ/Industri PQR

KINERJA PENGABDIAN
Penerbit Sertifikat SKP yang Diusulkan
No No. Sertifikat
Nama Kegiatan Penerbit Tgl Sertifikat Kode Klaster Bobot SKP
1
2
3
4
5
JUMLAH SKP 0

Sukoharjo, 16 Mei 2015


Pemohon

TTD

................................, Apt
No. Anggota:............................
KTP

KTA
REKOMENDASI IAI SUKOHARJO

SURAT REKOMENDASI
020/PC – SKH/V/2015

Yang bertandatangan di bawah ini, pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Sukoharjo sesuai dengan
permohonan sejawat :
Nama Apoteker : .........................Apt
Tempat/tanggal lahir : .................................
Alamat : Jl. Flamboyan F-12A, Sukoharjo
No. STRA : ..........................................

Setelah mempertimbangkan, yang bersangkutan :


1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan standar profesi
2. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kefarmasian
3. Tidak sedang menjalani sanksi akibat pelanggaran disiplin dan kode etik
Memberikan rekomendasi untuk mengikuti Resertifikasi Kompetensi Apoteker tahun 2015

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak memenuhi pertimbangan tersebut diatas, maka rekomendasi
dapat dibatalkan.
Sukoharjo, 16 Mei 2015
Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia
SUKOHARJO

M. Nur Khamid, M.M., Apt Daud Abadi, S.Si., Apt


Ketua Sekretaris
SIKA

SURAT PENGANGKATAN PEGAWAI

SERTIFIKAT KOMPETENSI YANG LAMA/AKAN HABIS/SUDAH HABIS