FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NICU

KRITERIA SKOR
PENGKAJIAN 1 2 3 4
1. Mengandung data subjektif dan objektif
2. Menuliskan data secara lengkap
3. Melengkapi data pasien
4. Mengumpulkan data penunjang
5. Menuliskan masalah keperawatan
PERENCANAAN
1. Menganalisa data dengan benar
2. Membuat prioritas masalah dengan tepat
3. Membuat pernyataan masalah keperawatan dengan benar
4. Menuliskan Tujuan jangka panjang dan Tujuan jangka pendek
dengan benar
5. Menuliskan kriteria hasil yang dapat diukur
6. Merumuskan tindakan keperawatan yang sesuai
7. Mengintegrasikan konsep bermain dalam intervensi
IMPLEMENTASI
1. Menggunakan komunikasi terapeutik
2. Menggunakan alat yang sesuai dan efisien
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Melibatkan orang tua anak dalam asuhan keperawatan
6. Memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
EVALUASI
1. Menuliskan evaluasi dalam format SOAPIE
2. Melakukan pencatatan di kardeks

KETERANGAN
1. Buruk
Total Nilai = x 100
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik

Banda Aceh,
Pembimbing

(………………………………)

*) dilampirkan pada laporan sesuai ruangan

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PICU

KRITERIA SKOR
PENGKAJIAN 1 2 3 4
6. Mengandung data subjektif dan objektif
7. Menuliskan data secara lengkap
8. Melengkapi data pasien
9. Mengumpulkan data penunjang
10. Menuliskan masalah keperawatan
PERENCANAAN
8. Menganalisa data dengan benar
9. Membuat prioritas masalah dengan tepat
10. Membuat pernyataan masalah keperawatan dengan benar
11. Menuliskan Tujuan jangka panjang dan Tujuan jangka pendek
dengan benar
12. Menuliskan kriteria hasil yang dapat diukur
13. Merumuskan tindakan keperawatan yang sesuai
14. Mengintegrasikan konsep bermain dalam intervensi
IMPLEMENTASI
7. Menggunakan komunikasi terapeutik
8. Menggunakan alat yang sesuai dan efisien
9. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
10. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
11. Melibatkan orang tua anak dalam asuhan keperawatan
12. Memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
EVALUASI
3. Menuliskan evaluasi dalam format SOAPIE
4. Melakukan pencatatan di kardeks

KETERANGAN
1. Buruk
Total Nilai = x 100
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik

Banda Aceh,
Pembimbing

(………………………………)

*) dilampirkan pada laporan sesuai ruangan

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RUANG RAWAT ANAK

KRITERIA SKOR
PENGKAJIAN 1 2 3 4
11. Mengandung data subjektif dan objektif
12. Menuliskan data secara lengkap
13. Melengkapi data pasien
14. Mengumpulkan data penunjang
15. Menuliskan masalah keperawatan
PERENCANAAN
15. Menganalisa data dengan benar
16. Membuat prioritas masalah dengan tepat
17. Membuat pernyataan masalah keperawatan dengan benar
18. Menuliskan Tujuan jangka panjang dan Tujuan jangka pendek
dengan benar
19. Menuliskan kriteria hasil yang dapat diukur
20. Merumuskan tindakan keperawatan yang sesuai
21. Mengintegrasikan konsep bermain dalam intervensi
IMPLEMENTASI
13. Menggunakan komunikasi terapeutik
14. Menggunakan alat yang sesuai dan efisien
15. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
16. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
17. Melibatkan orang tua anak dalam asuhan keperawatan
18. Memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
EVALUASI
5. Menuliskan evaluasi dalam format SOAPIE
6. Melakukan pencatatan di kardeks

KETERANGAN
1. Buruk
Total Nilai = x 100
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik

Banda Aceh,
Pembimbing

(………………………………)

*) dilampirkan pada laporan sesuai ruangan

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PUSKEMAS/POLI/THALASSEMIA

KRITERIA SKOR
PENGKAJIAN 1 2 3 4
16. Mengandung data subjektif dan objektif
17. Menuliskan data secara lengkap
18. Melengkapi data pasien
19. Mengumpulkan data penunjang
20. Menuliskan masalah keperawatan
PERENCANAAN
22. Menganalisa data dengan benar
23. Membuat prioritas masalah dengan tepat
24. Membuat pernyataan masalah keperawatan dengan benar
25. Menuliskan Tujuan jangka panjang dan Tujuan jangka pendek
dengan benar
26. Menuliskan kriteria hasil yang dapat diukur
27. Merumuskan tindakan keperawatan yang sesuai
28. Mengintegrasikan konsep bermain dalam intervensi
IMPLEMENTASI
19. Menggunakan komunikasi terapeutik
20. Menggunakan alat yang sesuai dan efisien
21. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
22. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
23. Melibatkan orang tua anak dalam asuhan keperawatan
24. Memberikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
EVALUASI
7. Menuliskan evaluasi dalam format SOAPIE
8. Melakukan pencatatan di kardeks

KETERANGAN
1. Buruk
Total Nilai = x 100
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik

Banda Aceh,
Pembimbing

(………………………………)

*) dilampirkan pada laporan sesuai ruangan

 FORMAT PENILAIAN UJIAN SOCA (Student Oral Case Analysis)

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
RENCANA KEPERAWATAN Total Nilai = x 100
1. Pengkajian
2. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
3. Menetapkan rencana sesuai kebutuhan pasien
4. Melaksanakan tindakan sesuai rencana
5. Melakukan evaluasi terhadap asuhan
6. Membuat dokumentasi asuhan
RESPONSI RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Mampu menghubungkan tanda klinis dengan patofisiologi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai
kasus
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah
4. Mampu menjelaskan rasionalisasi tindakan yang dilakukan.
5. Menjelaskan tujuan tindakan dengan benar
6. Menjelaskan hasil evaluasi tindakan dengan benar
7. Menjelaskan kekurangan (penilaian) diri
KETERANGAN

1. Buruk
2. Kurang
3. Baik
4. Sangat Baik

Banda Aceh,
Pembimbing

(………………………………)
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS/TUTORIAL IN CLINIC (TIC)
MAHASISWA PROFESI PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK

Hari/tanggal :
Ruangan :

No AKTIVITAS BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6
1. Pengkajian dan pemeriksaan fisik, 20
Dan hasil lab, pem diagnostik
2. Analisa masalah keperawatan 20
3. Penguasaan kasus dan masalah 20
keperawatan
4. Penulisan catatan perkembangan 20
5. Gaya presentasi dan penggunaan 10
AVA yang tepat
6. Referensi dan penggunaan 10
evidence based
Total Nilai 100

Nama Mahasiswa :

1. ______________________

2. ______________________

3. ______________________

4. ______________________

5. ______________________
Banda Aceh,
6. ______________________ Pembimbing

(………………………………)
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI JURNAL MAHASISWA K3S STASE KEPERAWATAN ANAK
Hari/ Tanggal :
Ruangan :
NO AKTIVITAS Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Presentasi jurnal 20
2 Diskusi 20
3 Penguasaan jurnal 20
4 Penulisan rangkuman jurnal 20
5 Efidence based/ referensi 20
Total Nilai 100

NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15.
7.
8.
9.
Tanggal___________
Clinical Instructure

________________________
NIP/NIK.
 FORMAT PENILAIAN ROUNDE KEPERAWATAN MAHASISWA K3S STASE KEPERAWATAN ANAK

Hari/ Tanggal :
Ruangan :
NO AKTIVITAS Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Persiapan mahasiswa 20
2 Persiapan pasien 20
3 Penjelasan kondisi pasien 20
4 Pelaporan hasil pengkajian dan evaluasi 20
5 De briefing/ Evaluasi 20
Total 100
NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15.
7.
8.
9.

Tanggal___________
Clinical Instructure

________________________
NIP/NIK.
 FORMAT PENILAIAN BED SIDE TEACHING MAHASISWA KEPERAWATAN K3S
STASE KEPERAWATAN ANAK
Hari/Tanggal :
Ruangan :
NO AKTIVITAS Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Persiapan mahasiswa 20
2 Persiapan pasien 20
3 Penjelasan kondisi pasien 20
4 Tindakan keperawatan 20
5 De briefing/ Evaluasi 20
Total 100

NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15.
7.
8. Tanggal___________
9. Clinical Instructure

________________________
NIP/NIK.
 FORMAT PENILAIAN (PRE/POST TEST) MAHASISWA K3S
STASE KEPERAWATAN ANAK
Hari/ Tanggal :
Ruangan :
NO AKTIVITAS Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kemampuan meringkas ide 20
2 Menjawab pertanyaan INC 20
3 Menjawab pertanyaan Post Partum 20
4 Menjawab pertanyaan Bayi Baru Lahir 20
5 Menjelaskan asuhan keperawatan yang telah diberikan 20
Total 100

NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15.
7.
8. Tanggal___________
9. Clinical Instructure

________________________
NIP/NIK.
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN MAHASISWA K3S
STASE KEPERAWATAN ANAK
Hari/ Tanggal :
Ruangan :
NO AKTIVITAS Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Terdapat definisi, etiologi, manifestasi klinis, penanganan, 20
pengkajian fokus berdasarkan literature
2 Menggambarkan masalah keperawatan 20
3 Diagnosa Keperawatan prioritas minimal 3 20
4 Intervensi/perencanaan minimal 5 untuk tiap diagnosa 20
keperawatan di sertai tujuan dan kriteria hasil
5 Minimal literature 5 dan literature 10 tahun terakhir 20
Total 100

NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15.
7. Tanggal___________
Clinical Instructure
8.
9.

________________________
NIP/NIK.
 FORMAT PENILAIAN PRE-POST CONFERENCE MAHASISWA K3S
STASE KEPERAWATAN ANAK
Hari/ Tanggal :
Ruangan :
NO AKTIVITAS Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa data pasien sesuai 20
dengan kasus
2 Mampu menjelaskan fisiologis, psikologis pasien dan 20
menghubungkan dengan tanda-tanda klinis yang muncul
3 Mampu menjelaskan prioritas masalah dan diagnosa 20
keperawatan
4 Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan, kolaborasi dan 20
rasional dari tindakan yang dilakukan
5 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan 20
Total 100

NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

1. 10.
2. 11.
3. 12.
4. 13.
5. 14.
6. 15. Tanggal___________
Clinical Instructure/pembimbing klinik
7.
8.
9. ________________________
NIP/NIK.