PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. Rekam Medis RSHS0001166296

------- Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rizalia R. St. Panduko, dokter umum IGD, RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas surat permintaan Visum et Repertum tertulis dari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR
BANDUNG, Nomor : R /…./VER/KLL/II / 2012 / Restabes, tanggal tujuh Februari tahun dua ribu dua
belas, yang ditanda tangani oleh INDAH HARTANTININGRUM pangkat IPDA NRP 8804111, a.n
KEPALA SATUAN LALU LINTAS Ub KASUBNIT II LAKA dan diserahkan oleh AYAT SUDRAJAT,
pangkat BRIGADIR NRP 80110529, melaporkan hasil pemeriksaan dan penatalaksanaan di Instalasi
Gawat Darurat yang dilakukan pada tanggal tujuh Febuari tahun dua ribu dua belas di RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung terhadap pasien yang menurut surat tersebut : ------------------------------------------------------
Nama : Deden Budiyana. ------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ----------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 04-11-1989. ----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. --------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ter Holis RT 01/10 Kel. Margahayu Utara, Kec. Bacip Kota Bandung. ------------
---------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------
I. PemeriksaanFisik: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1 Kesadaran: sadar (mulai 15 dari skala 15). ----------------------------------------------------------------------
1.2 Tanda-tanda vital : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh. -------------------------------------------------------
- Pernafasan dua puluh empat kali per menit. -------------------------------------------------------------------
- Denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit. -----------------------------------------------------------
- Suhu afebris. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.3 Kepala: tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------------
1.4 Leher : tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------------
1.5 Dada : tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------------
1.6 Perut : tidak tampak kelainan -----------------------------------------------------------------------------------------
1.7 Punggung : tidak tampak kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
1.8 Lengan kanan: tidak tampak kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
1.9 Lengan kiri : tidak terdapat luka, terdapat nyeri tekan pada siku. -------------------------------------------
1.10 Tungkai kanan : tidak terdapat luka, terdapat nyeri tekan pada lutut. --------------------------------------
1.11 Tungkai kiri: tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
III. Penatalaksanaan dan perawatan: --------------------------------------------------------------------------------------
Pasien dirawat di ruang Unit Gawat Darurat pada tanggal tujuh Febuari tahun dua ribu dua belas.
Terhadap pasien telah dilakukan : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Pemantauan kesadaran dan tanda-tanda vital. -----------------------------------------------------------------
- Pemberian obat anti nyeri. --------------------------------------------------------------------------------------------
- Pemberian oksigen. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pemasangan penyangga leher. --------------------------------------------------------------------------------------
- Pemasangan infus. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV.KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------Telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan terhadap pasien, laki-laki, usia dua puluh
sembilan tahun, dalam keadaan sadar. --------------------------------------------------------------------------------------
--------Pada pemeriksaan terdapat nyeri tekan pada siku kiri dan terdapat nyeri tekan pada lutut kiri. -------
--------Pada pasien telah dilakukan pemantauan kesadaran dan tanda-tanda vital, pemberian obat anti
nyeri, pemberian oksigen, pemasangan penyangga leher, dan pemasangan infus. ------------------------------
--------Keluarga pasien memutuskan untuk pulang dan menolak tindakan (foto sinar tembus). ----------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan ke halaman dua
---------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR No. Rekam Medis RSHS0001166296

--------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

Dokter Umum UGD

dr. Rizalia R. St. Panduko

NIM. 2010730158