LEMBAR OBSERVASI SUPERVISI CUCI TANGAN

Aspek Dilakukan
No Parameter Ket.
Penilaian Ya Tidak
1 Persiapan Menjelaskan maksud, tujuan, dan prosedur tindakan
yang dilakukan
2 Persiapan alat Sabun cuci tangan / Hand wash / Hand rub
3 Tisu
4 Air mengalir
5 Pelaksanaan Melepas jam tangan/ perhiasan dan menyisingkan
tindakan lengan baju sampai siku
6 Basahi tangan dengan air
Pakai cukup sabun untuk menyabuni seluruh
permukaan tangan
7 Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak
8 Telapak tangan di atas punggung tangan kiri
dengan jari-jari saling menjalin dan sebaliknya
9 Telapak pada telapak dan jari-jari saling menjalin
10 Punggung jari-jari pada telapak yang berlawanan
dengan jari-jari saling mengunci
11 Gosok memutar dengan ibu jari kiri tangan kanan
mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya.
12 Gosok memutar, kearah belakang dan depan
dengan jari-jari tangan kanan mengunci pada
telapak kiri dan sebaliknya.
13 Bilas tangan dengan air.
14 Keringkan tangan sekering mungkin dengan tissue /
handuk sekali pakai
15 Gunakan handuk untuk mematikan keran
16 Dilakukan selama 30-40 detik.
17 Tangan anda sudah aman sekarang

Jombang,
Supervisor

(_________________________)
LEMBAR EVALUASI SUPERVISI CUCI TANGAN

EVALUASI STRUKTUR

EVALUASI PROSES

EVALUASI HASIL

Jombang,
Supervisor

(_________________________)