BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengajian 17-01-2019

2.1 DATA BIOGRAFI
Nama : Ny.R
Tempat & tanggal Lahir : Surabaya, 17 Agustus 1948 ( 70 Tahun )
Status Perkawinan : Janda
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Manyar 1 No 38
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : dayak/Indonesia
Lama tinggal di panti : Ny. M selama hampir 1 tahun ini tinggal di
Panti Asuhan Bakti Luhur Sidoarjo.

2.2 RIWAYAT KELUARGA

2.2.1 Susunan anggota keluarga
No Nama L/P Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga
1 Tn.F L Suami SMA TNI Meninggal
2 Ny.A P Anak S1 Guru Hidup
3 Tn.T L Anak DIII Guru Hidup
4 Ny.H P Anak SMA Ibu Rumah Hidup
Tangga

2.2.2 Genogram:
33
 Keterangan :
= Laki – laki
= Perempuan
= Meninggal
= klien
= Garis keturunan
= Tinggal serumah

2.3 RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini : Membuat kerajinan tangan
Alamat pekerjaan : Di Aula panti Luhur sidowarjo
Berapa jarak dari rumah : 100 Meter dari Wisma Martha
Alat transportasi : Jalan kaki
Pekerjaan sebelumnya : Mengajar SD
Sumber pendapatan & kecukupan :Untuk sumber pendapatan pasien mendapatkan
uang dari anak-anaknya dan uang dari pensiunnya.

2.4 RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (Denah)

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 4 kamar
Jumlah tongkat di kamar : 4 tongkat
Kondisi tempat tinggal :.Bersih, pencahayaan baik, ventilasi cukup dan
tidak pengap
Jumlah orang yang tinggal : Jumlah orang yang tinggal 16 orang yang
terdiri dari 12 orang lansia dan 4 orang suster.
Derajat privasi : Baik
Tetangga terdekat : Tetangga panti

2.5 RIWAYAT REKREASI

Hobby/minat :Mengikuti kegiatan di panti, jalan-jalan
disekitar panti, menonton tv, olah raga, dan
 mendengarkan musik yang diputarkan dipanti,
dan mengobrol dengan teman-teman lansia.
Keanggotaan organisasi :Tidak ada
Liburan perjalanan : Tidak ada

3.6 SISTEM PENDUKUNG

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : Di bantu oleh perawat dan di kontrol oleh
dokter setiap minggu
Jarak dari rumah : 7,5 km
Rumah sakit : 5,5 km
Klinik : Tidak ada
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada
Perawatan sehari-hari yang
dilakukan keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

3.7 DESKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan ritual : Ny.R secara rutin ikut kegiatan ibadah
singkat setiap hari di Wisma Martha bersama
penghuni panti wisma yang lainnya
Yang lainnya : Tidak ada

3.8 STATUS KESEHATAN

1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Klien pernah mengalami
miopia
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Tidak ada

3.9 KELUHAN UTAMA :

Provokative/paliative : Nyeri pada mata
Quality/quantity : Nyeri tertekan
Region : Mata
Severity scale :8
Timing : Dalam waktu 5 menit terus menerus
 Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Relaksasi nafas dalam dan
kompres hangat
Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Keterangan

Status Imunisasi (Catat tanggal terbaru)

Tetanus : Tidak di kaji
Difteri : Tidak dikaji
Infuenza :Tidak dikaji
Pneumothoraks : Tidak di kaji
Hepatitis : Tidak di kaji
Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : Tidak dikaji
Makanan : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Penyakit yang diderita : Tidak ada

3.10 AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : Skor pada A yaitu Kemandirian dalam hal makan,
kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
Oksigenasi : Suplai O2 Ke otak Kurang terlihat Ny.A ngantuk,
menguap pada siang hari.
Cairan dan elektrolit : Ny.A banyak minum
Nutrisi : Ny.A makan teratur 3x dalam sehari dengan porsi
setengah
Eliminasi : Ny.A sering kencing sedikit-sedikit sebanyak 3-4 kali
pada malam hari sebanyak ± 900ml/24 jam.
Aktivitas : Ny.A dapat melakukan aktifitas sendiri seperti makan

minum, Ny.A sering berkumpul bersama dengan

penghuni panti lain sambil melihat TV dan sering juga

mengikuti kegiatan di aula seperti senam lansia setiap

pagi dan kegiatan lainnya.

 Istirahat dan tidur : Ny.A kadang sering susah tidur
Personal hygiene : Ny.A kadang di bantu suster
Seksual : Ny.A mempunyai 2 anak perempuan dan 1 anak laki-
laki, dan suami Ny. A sudah meninggal pada usianya
sekarang Ny.A sudah Menopouse.
Psikologis
 Persepsi klien: Ny.A merasakan lemah dan berjalan
lambat merupakan penyakitnya orang yang sudah tua.
 Konsep diri : Ny.M sangat percaya diri bila
berkumpul dengan teman sebaya terbukti jika diminta
untuk memimpin doa dan bernyanyi dalam kegiatan
Ny. M langsung mengangkat tangan tanda
kesediannya.
1) Emosi : Ny. R termasuk orang yang suka bergaul dengan teman-temannya namun
Ny. M juga termasuk orang yang keras kepala, karena menurut suster asrama
untuk dietnya Ny. M ka dang–kadang tidak bisa mengontrol makanannya.
2) Adaptas : klien dipanti sudah 1 tahun yang lalu, dan sangat akrab dengan penghuni
panti baik satu wisma maupun penghuni antar wisma.
3) Mekanisme pertahanan diri : bila ada masalah klien selalu mengutarakan
masalahnya kepada suster selain itu klien selalu berdo’a kepada Tuhan Yang Maha
Esa .
Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Keadaan Umum baik, kesadaran compos mentis, pupil
isokor, Akral : hangat, merah, lembab. CRT : < 2 detik,
konjungtiva : tidak anemis, sklera kemerahan, Kulit
normal, turgor kulit elastis.
Skala koma Glassgow :-
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg, Nadi : 88 x/mnt, Suhu : 36 5C,
RR 20 x/mnt.
3.11 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem kardiovaskular : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
tambahan
 Sistem pernapasan : Frekuensi 20 x/mnt, suara nafas vesikuler di area paru,
bronchovesikuler di percabangan bronchus dan tidak ada suara tambahan
seperti wezing, ronchi
Sistem integumen : Kulit keriput, warna sawo matang tidak ditemukan kelainan.
 Sistem perkemihan : Ny.A sering kencing
Sistem muskuloskeletal : Ny.A dapat beraktifitas sendiri, seperti mandi, makan,
jalan-jalan keluar sekitar rumah
 Sistem endokrin : Ny.A menderita sakit DM semenjak 3 tahun yang lalu
 Sistem gastrointestinal : Ny.A mengalami penurunan nafsu makan sering
mual-muntah, peristaltik 15 X/mnt, BAB lancar setiap pagi, konsistensi
lembek.
 Sistem reproduksi : Tidak terganggu
 Sistem persarafan : Klien mengalami kelemahan akibat dari faktor usia,
tidak mengalami gangguan persyarapan, seperti kelumpuhan, stroke, retinopati,
dan gangguan persepsi sensori lainnya.
 Sistem penglihatan : Penurunan pada penglihatan
 Sistem pendengaran : penurunan pendengaran
 Sistem pengecapan : Klien masih merasakan rasa manis, pahit, asin tetapi
merasa berkurang dibandingkan dengan masa masih muda
 Sistem penciuman : klien masih bisa membedakan bau kopi
 Tactil respon : Klien masih bisa merespon

3.12 STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

 Short Porteble Mental Status Qustionnaire (SPMSQ) : Nilai 4
 Mini Mental State Exam (MMSE) : Nilai 22
  Inventaris Depresi Beck : Nilai ......
 APGAR Keluarga : Nilai.....

3.13 DATA PENUNJANG

 Laboratorium : -
 Radiologi :-
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien :Klien Ny.A Tanggal : 5 0otober 2018
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 160/63
Umur : 70 Tahun Gol. Darah : -
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Jln. Manyar 1 No 38

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
C
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Penilaian ini untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia
Nama klien :Ny.R Tanggal : 17 Januari 2019
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 160/63
Umur : 70 tahun Gol. Darah : -
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Jln. Manyar 1 No 38
Nama Pewawancara :
SKORE
No. PERTANYAAN JAWABAN
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 5 Oktober 2018
√ 2. Hari apa sekarang? Jum’at
√ 3. Apa nama tempat ini? Tempat suster
√ Berapa nomo telepon Anda? Tidak punya
a. Dimana alamat Anda ?
4.
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
√ 5. Berapa umur Anda? 70 tahun
√ 6. Kapan Anda lahir? 17 Agustus 1948
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Tidak tahu
√ 8. Siapa Presiden sebelumnya? Tidak tahu
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Sri
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap Bisa di lakukan
10. pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun.
Jumlah kesalahan total
Keterangan:
1. Kesalahan 0-2  Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4  Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7  Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10  Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan SD.
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan
lebih dari SD.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji aspek-Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI
PASIEN PERTANYAAN
MAKSIMUM
ORIENTASI
5 0 (tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa
3 sekarang?
5 Dimana kita: (negara bagian, wilayah, kota, di
RS, lantai?)
REGISTRASI
3
Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan
masing-masing). Tanyakan klien ke 3 objek
setelah Anda mengatakan nama-namanya. Beri
3
1 point untuk setiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia memperlajarai ke-3
nya. Jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 Seri 7’s (1 point setiap jawaban benar, berhenti
5 setelah 5 jawaban, berganti eja kata dari
belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 objek di atas, beri
3
1 point untuk 1 benar.
BAHASA
7 Nama pensil dan melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau
tetapi) 1 point
 30 Nilai Total 22

Keterangan:
 Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis
 Nilai maksimum 30 (nilai 21 atau kurang  indikasi ada kerusakan kognitif
sehingga perlu penyelidikan lanjut).

INVENTARIS DEPRESI BECK

Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck dan Decle (1972)
Nama klien : Ny.R Tanggal : 17 Januari 2019
Jenis kelamin :Perempuan TB/BB : 160/63
Umur :70 tahun Gol. Darah : -
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Jln. Manyar 1 No 38
Nama Pewawancara :
SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
3
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami /istri )
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
 kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk / tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
 J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik dan ini membuat saya
1
tidak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
0
sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
1
sesuatu
0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
Penilaian
0-4  Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining Singkat yang Dapat Digunakan untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama Nama klien: Ny. R Tanggal : 17 Januari 2019
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 160/63
Umur : 70 tahun Gol. Darah : -
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Manyar 1 No 38
No. URAIAN FUNGSI SKORE
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. ADAPTATION 1
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu denga PARTNERSHI
2. 1
saya dan mengugkapkan masalah dengan P
saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
3. teman) saya menerima dan mendukung GROWTH 1
saya untuk melakukan aktivitas/arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. AFFECTION 1
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya
5. dan saya menyediakan waktu bersama- RESOLVE 1
sama.
PENILAIAN
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
 Selalu : skore 2 TOTAL 5
 Kadang-kadang : skore 1
 Hampir tidak pernah : skore 0

Keterangan.
Semakin tinggi total nilai, maka kemampuan APGAR bagus. Misalnya total nilai 5
artinya perlu dukungan dan motivasi.
3.14 ANALISA DATA
No SUBYEKTIF/OBYEKTIF Etiologi Problem
(Sign/Symptom)
1 DS: Mengatakan mata tegang. Obtruksi jaringan Gangguan rasa
Nyeri , dan sedikit sakit untuk trabekuler nyaman nyeri
melihat. ↓ berhubungan
DO:
Hambatan pengaliran dengan
 Meringis, menahan nyeri
 Sering memegangi mata. aqueus humor meningkatan TIO
P : Nyeri pada mata ↓
Q : Nyeri tertekan TIO meningkat
R : Mata
S:8 ↓
T : Dalam waktu 5 menit terus Nyeri
2 menerus

Penurunan
Ds: Menyatakan penglihatan kabur,
persepsi sensori
penurunan area penglihatan.
visual/penglihatan
TIO meningkat berhubungan
Do:
 Pemeriksaan lapang pandang ↓ dengan serabut
menurun. Gangguan saraf optik saraf oleh karena
 Penurunan kemampuan ↓ peningkatan TIO
identifikasi lingkungan (benda, Perubahan
orang, tempat penglihatan perifer
↓
Gangguan persepsi
sensori penglihatan

2.15 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan meningkatan TIO
2. Penurunan persepsi sensori visual/penglihatan berhubungan dengan serabut saraf

oleh karena peningkatan TIO

2.16 RENCANA TINDAKAN
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan rasaTujuan : 1. Kaji tingkat nyeri. 1. Memudahkan tingkat nyeri
2. Pantau derajat nyeri mata setiap 30
nyaman (nyeri) Nyeri hilang atau berkurang untuk intervensi selanjutnya.
mentit selama masa akut. 2. Untuk mengidentifikasi
berhubungan dalam waktu 1x24 jam.
3. Pertahankan tirai baring ketat pada
kemajuan atau penyimpanan dari
dengan Kriteria hasil:
posisi semi fowler
hasil yang diharapkan.
peningkatan TIO  Klien dapat 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
3. Pada tekanan mata sudut
mengidentifikasi dalam
ditingkatkan bila sudut datar.
5. Berikan analgesic yang diresepkan
penyebab nyeri. 4. Agar mengurangi nyeri
peran dan evaluasi efektifitasnya 5. Untuk mengontrol nyeri, nyeri berat
 Klien menyebutkan
menentukan menuvervalasava,
faktor-faktor yang dapat
menimbulkan TIO.
meningkatkan nyeri.
 Klien mampu melakukan
tindakan untuk 1. Kaji dan catat ketajaman
mengurangi nyeri. penglihatan
1. Menentukan kemampuan visual.
2. Kaji tingkat deskripsi
2. Memberikan keakuratan terhadap
Tujuan: fugnsional terhadap
penglihatan dan perawatan.
Peningkatan persepsi sensori penglihatan dan perwatan 3. Meningkatkan self care dan
2. Penurunan 3. Sesuaikan lingkungan dengan
dapat berkurang dalam waktu 1 mengurangi ketergantungan.
 persepsi x 24 jam kemampuan penglihatan. 4. Meningkatkan rangsangan pada
4. Kaji jumlah dan tipe
sensori kriteria hasil : waktu kemampuan penglihatabn
rangsangan yang dapat
visual /  Kooperatif dalam menurun.
diterima Klien. 5. Untuk mempercepat proses
penglihatan tindakan
 Menyadari terjadi penyembuhan
berhubungan
dengan penurunan pada mata
 Tidak terjadi penurunan
serabut saraf
visus lebih lanjut
oleh karena
peningkatan
tekanan intra
okuler.

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1. 1.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ tanggal/ jam Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/

Nama
1.
Hari/ tanggal/ jam Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/
Nama