KMB Ners Mhs - Frana A Oke 2019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS POLTEKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………… L/P
Tempat/tgl lahir : …………………………………
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : …………………………………
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Tanggal Masuk RS :....................................................
No. Reg :....................................................
Tanggal Pengkajian :....................................................
Jam Masuk :....................................................
Diagnosa medik :
a) ……………………. Tanggal : ……………………. b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….
2. Identitas Penanggung jawab

Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Suku :…………………………………
Hubungan dgn pasien : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………...................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
...........................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
...........................................................................................................................................................................................
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :………………….....................................................................................................................................
- Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan………..................... Masalah Keperawatan :
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………
Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ya tidak
P :..............................................................................................................
Q :................................................................... ...........................................
R :................................................................... ...........................................
S :................................................................... ...........................................
T :................................................................... ...........................................
Masalah Keperawatan :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks
No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang- kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/ pakai kateter
(BAK) 1 Kadang- kadang tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memakan makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Keterangan Tingkat Ketergantungan:

20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
Posisi pasien : …..........................................................…………………
Alat Medis/ invasif terpasang : …...........................................................
Tanda Klinis yang mencolok: sianosis Perdarahan
2. Kesadaran:
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitaif : GCS E= V= M=
3. Tanda tanda vital
S : ................ N : ............. T : ................ RR : .................
Tekanan Sistol + ( 2 x diastolik)

MAP= = ..................mmHg
3
4. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :...................... Masalah Keperawatan :
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
d. Bentuk dada: Simetris asimetris
Barrel funnel pigeon
Frekuensi...........................................
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................ Flow..............lpm
j. Palpasi:
Vocal fremitus : Anterior dada .........................................Pasterior dada..........................................................
Ekspansi paru : Anterior dada .........................................Pasterior dada..........................................................
k. Penggunaan WSD:
- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ..................................................................................................................................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................
l. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
5. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :................................................................... Masalah Keperawatan :
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ............................................................................................................................................................
e. CRT :.............detik
f. Sianosis: .............................................
g. Jari tabuh: ya/ tidak
h. Perkusi:
Batas atas : .........................................................................................................................................................
Batas bawah: ......................................................................................................................................................
Batas kanan: .........................................................................................................................................................
Batas kiri .........................................................................................................................................................
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. Auskultasi
BJ II- Aorta: .........................................................................................................................................................
BJ II- Pulmonal: .................................................................................................................................................
BJ I- Trikuspidalis: ...............................................................................................................................................
BJ I – Mitral .........................................................................................................................................................
l. JVP :.................................
m. CVP :.................................
n. CTR :.................................
o. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
p. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................
6. Sistem Persyarafan (B3)

a. Fungsi Orientasi, Memory dan Kognisi
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak (ket:….…………………………)
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
b. GCS : ..................................................
c. Tanda Rangsang meningeal: Kaku kuduk brudzinsky
Lainnya..............................................................
d. Pengkajian Refleks
Refleks fisiologis patella triceps biceps
Laiinya ..............................................................
Refleks patologis babinsky Chaddok Gordon
Lain-lain ..............................................................
Tingkatan Kekuatan Reflek
e. Keluhan pusing ya tidak 0= Tidak ada refleks
1+= Hipoaktif
2+=Normal
3+=Hiperaktif
4+=Hiperaktif dengan klonus teres menerus
f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan

Lainnya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
h. Pengkajian fungsi motorik
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
i. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......
j. Sclera anikterus ikterus
k. Konjunctiva ananemis anemis
l. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..............................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
.................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam

Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
j. Balance cairan:
Intake Jumlah Output Jumlah
Minum peroral : ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg BB/jam) : ml/hr
Cairan infus : ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : ml/hr IWL (10-15 ml/kg BB/24 jam) : ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori=0,4 ml/ : ml/hr Muntah : ml/hr
perhari)
Perdarahan
Feses (1x=200 ml/hari) : ml/hr
Total : ml/hr Total : ml/hr
l. Balance Cairan ..........................................................................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem pencernaan (B5)
a. TB :............... BB :................................
b. IMT :............... Interpretasi :................................
c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Inspeksi:
Bentuk: .................................................................
Bayangan vena: ....................................................
Benjolan/ massa: ...................................................
h. Nyeri tekan: ya tidak Titik Mc Burney.........................................
Lainnya..........................................................................
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik:.............. x/menit
k. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ............................................................................
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Hepar : ...........................................................................
n. Lien: .............................................................................
o. Ginjal: ..........................................................................
Nyeri ketuk : ya/ Tidak
p. Pemeriksaan asites: .................................................... shifting dullness: ............................................
q. Diet: padat lunak cair
Status Nutrisi
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan selama 6 bulan
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. jika ya, berapa penurunan tersebut: 2
1 – 5 kg 2
6 – 10 kg 1
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor
Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi dilakukan pengkajian
lebih lanjut oleh dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7 hari.
r. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
s. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
t. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
u. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
9. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak

Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
c. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...
10. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan :
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
11. Sistem Integumen

a. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
b. Turgor baik kurang jelek
c. Luka operasi: ada tidak
Jenis operasi :................
Luas luka : Panjang_______cm Diameter _________cm
Derajat luka :..................
Warna dasar luka : Merah Kuning Hitam
Tipe eksudat/cairan luka: ............................................
Gua : ada/ tidak, Ukuran...............................
Tepi Luka: ..........................................................
Jaringan granulasi: ...................................%
Edema sekitar luka: ...........................
Tanda infeksi : ya / tidak
Lokasi : beri tanda [x]
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
d. ROM : .................................................
e. Cardinal Sign : ................................................
f. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang-kadang Jarang Basah
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)
b. Warna :
c. Edema Ekstrimitas :
d. Pitting edema: +/- grade:................
Ekstermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ekstermitas Bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other..............
Penilaian Edema:
+1 : Kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
+2 : Kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik Masalah Keperawatan :
+3 : Kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik
+4 : Kedalaman > 7 mm, waktu kembali > 7 detik
e. Ekskoriasis: ya tidak
f. Psoriasis: ya tidak
g. Pruritus: ya tidak
h. Urtikaria: ya tidak
i. Lain-lain:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Nilai GDA ..........................
d. Hiperglikemia: ya tidak Nilai GDA ..........................
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................ Masalah Keperawatan :
- Lama luka ...............................................................................................

- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
12. Seksualitas dan Reproduksi

a. Payudara : benjolan= ada/ tidak* Masalah keperawatan :
Kehamilan: ya/ tidak*
b. Genetalia :
Wanita: Flour albus : ya/ tidak*
Prolaps uteri : ada/ tidak*
Pria: Masalah prostat : ada/ tidak*
13. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada pasien dewasa)
Skor
Faktor Resiko Skala
Hasil Skala
Ya 25
Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder lebih 1 diagnosa
Tidak 0
Berpegangan pada benda- benda sekitar 30
Menggunakan alat bantu Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu/ perawat 0
Ya 20
Menggunakan IV dan cateter
Tidak 0
Gangguan (pincang/ diseret) 20
Kemampuan berjalan Lemah 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
Tidak sadar akan kemampuan 15
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total Skor
Kesimpulan: Kategori pasien: ....................................................................................................................................

Resiko = ≥ 45
Sedang = 25 – 44 Masalah keperawatan :
Rendah = 0 – 24
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Cobaan Tuhan Hukuman lainya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi .........................x/ hari f. Ganti pakaian ..............x/ hari
b. Keramasa Mandi ..............x/ hari g. Sikat gigi ..............x/ hari
c. Memotong kuku:.......................
d. Merokok ya tidak
e. Alkohol ya tidak
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)
HASIL PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
NO TGL… TGL … TGL … TGL .. TGL … NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Kandungan/Isi Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara
Obat Pakai Pemberian
DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Samarinda, ……………..20...
Perawat
(……………………………)
DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF:
2. DATA OBJEKTIF:
Tanggal, ..........................
Perawat,
---------------------------------------------
ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
No Data Etiologi Masalah Kep.
Prioritas Masaalah
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................................................
6. ........................................................................................................................................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Keperawatan

Dx. Kep. Kriteria Hasil
Yang Membuat Intervensi
----------------------------------
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
NO HARI/TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN TTD
EVALUASI
Nama : Ruang :
No. Reg : Tanggal :
No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
(Tgl/ Jam)
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama Pasien
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :
Asal pasien □ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV :Suhu :______C,Nadi :______x/mnt,Respirasi :______x/mnt,TD : mmHg
7. TB/BB :
8. Golongan Darah : Rhesus :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional: □ Tenang □ Bingung
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
11. Skala Cemas :
□ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
14. Hasil Data Penunjang:
15. Laboratorium :
16. EKG :
17. Rontgen :
18. USG :
19. Lain-lain :
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu C , Nadi .........x/mnt, Teraba: □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur, RR........ x/mnt,
TD_____ mmHg, Saturasi O2____%
Total cairan masuk

□ Infus : cc
□ Tranfusi :_______cc
Total cairan keluar

□ Urine :_______cc
□ Perdarahan :_______cc
Balance cairan :____cc
Tambahan Data Lain:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wite, RR : jam___________Wite
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal □ Menggigil
lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV : Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Observasi RR :
Aldrete Score Bromage Score
 Paisen pindah ruangan bila hasil penilaian < 2

 Digunakan untuk regional anestesi
 Pasien boleh pindah ke ruangan bila

hasil penilaian ≥8
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
Samarinda, ……………..20...
Perawat
(……………………………)
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
A. Data Umum
A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..........................................................................................................
Dx. Medis : ..........................................................................................................
No. Register : ..........................................................................................................
B. Biodata Penanggungjawab :
Nama (Inisial) : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Status Perkawinan : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Suku : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
B. Proses Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
C. Data Fokus (Dari Pengkajian Fisik)
3. Kondisi Pasien :
DS : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
DO : ………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
……………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………….………………..
4. Diagnosa Keperawatan :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI

NOC NIC EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
DAFTAR HADIR MAHASISWA
Hari/Tanggal :..........................................................
Ruangan : ……………………………………………………..
Lahan Praktik : ……………………………………………………..
Waktu Paraf
No Nama preseptee
Datang Pulang preseptee Preseptor klinik
PENILAIAN PELAKSANAAN PANEL EXPERT

Nama Mahasiswa :........................................................................
NIM :........................................................................
Materi Seminar :........................................................................
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
RENTANG NILAI 1-10
1. Sesuai waktu
2. Ketepatan mengemukakan nilai dari Materi
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Mengumpulkan media yang tepat
5. Penampilan
6. Ketepatan penyusunan Materi
7. Ketepatan Rasionalisasi
8. Penggunanaan jurnal terupdate 5 thn terakhir
9. Kemampuan mengemukakan argumentasi
10. Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
NILAI AKHIR = (jumlah kumulatif point 1 s.d. 10)
=..............................
Samarinda,.......................................2019
Preseptor,
NIP.
FORM MEET THE EXPERT (MTE)

PEMBIMBING/EXPERT
NO. TGL TEMPAT TOPIK MATERI
STASE NAMA TTD
1.
2.
3.
Ket : MTE minimal 1 x dalam setiap praktek di ruang / Instalasi
DAFTAR TOPIK DISKUSI
Ruangan : …………………………
Lahan Praktik : …………………………

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Preseptor
Ruangan : …………………………

Ruangan : …………………………
Ruangan : …………………………
KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATAN

Nama Preseptor : …………………………
Ruangan : …………………………
No Hari/tanggal Waktu Topik Ttd

Preseptor
DAFTAR HADIR PRESEPTOR
No Tanggal Preseptor Ruangan/RS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORMAT PENILAIAN PROJEK DESAIN INOVATIF TEKNOLOGI KEPERAWATAN

Nama Preceptee : ……………………………………………………..
NIM : ..............................................................................
I. PENYAJIAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0-100
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan tema projek desain inovatif teknologi keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Persiapan alat dan media tepat
5 Penampilan.
Nilai :
II. ISI TULISAN
NILAI
0-100
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung
3 Sarana dan prasarana
4 Jenis intervensi
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
10 Simpulan
11 Saran dan Rencana tindak lanjut
Nilai :
III. TANYA JAWAB

NILAI
0-100
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Nilai :
Total Nilai : I + II + III Samarinda , …………………………

3 Preseptor,
( )
INSTRUMEN PENILAIAN
PENDOKUMENTASIAN LAPORAN
Nama mahasiswa : NIM :

Skor
Komponen yang dinilai penilaian
1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2. Kesesuaian lp dengan masalah klien
3. Ketepatan rumusan patologi
4. Kebenaran rumusan pathway
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
7. =
Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir
Total skor
Total skor
Nilai x 100 =
32
B Laporan resume kasus (20%)
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. =
Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
8. Ketepatan analisa respon perkembangan
Total skor
Total skor
Nilai x 100 =
32
C Laporan askep kasus kelolaan (60%)

2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
5. Ketepatan rumusan pathway
6. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan
8. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil
9. Ketepatan rumusan fokus intervensi dan rasionalnya
10. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
11. Ketepatan analisa respon perkembangan
12. Merumuskan rencana tindak lanjut
Total skor
Nilai Total skor x 100 =
32
Paraf dan nama penilai
Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)

Nilai akhir = =
100
Paraf dan nama Preseptor
..................................................
FORMAT PENILAIAN
KINERJA KLINIK PRAKTIK PROFESI KMB
No Komponen yang dinilai Range Nilai Keterangan

nilai
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan dengan klien 0 – 10
2 Responsif terhadap klien 0 – 10
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan 0 – 10
Askep
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan 0 – 10
fisik dan studi dokumenter)
2 Memberikan askep pada klien dan keluarga 0 – 10
dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 – 10
4 Menciptakan keamanan dan kenyamanan 0 – 10
5 Menggunakan alat secara tepat guna 0 – 10
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi klien 0 – 10
C Perilaku profesional
1 Bersikap sopan dan santun 0 – 10
2 Melakukan komunikasi pada klien dan keluarga 0 – 10
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung 0 – 10
Gugat
4 Mempertahankan etika keperwatan 0 – 10
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 0 – 10
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0 – 10
kegiatan ruangan
Total skor
Total skor
Nilai = x 100% =
150
..................................................
FORMAT PENILAIAN MINI- CEX PRESEPTEE
NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
ASKEP : .........................................................
Komponen yang dinilai Nilai (0 – 100)

1. Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan
b. Kemampuan memberikan argumentasi
c. Penguasaan konsep terkait
d. Sikap percaya diri & santun
2. Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan dengan
tepat
c. Menuliskan prioritas dengan tepat
d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan
secara tepat
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan
pasien secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak lanjut asuhan
keperawatan
3. Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapan alat
a) Tepat sesuai kebutuhan & fungsi
b) Tanpa bantuan
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan
b) Menjelaskan langkah prosedur
c) Menyiapkan pasien & lingkungan
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat
b) Pelaksanaan sistematis
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan
d) Tindakan efisiensi
e) Mengevaluasi respon klien
f) Keberhasilan tindakan
b. Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis
b) Media sesuai dengan sasaran materi
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan
d) Menguasai materi
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak
b) Menjelaskan tujuan
c) Kejelasan penyampaian materi
d) Ketepatan menggunakan media
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan
c) Waktu efisien
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya
b) Berespon pada klien atau keluarga
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab
dan bertanggung gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan
pendokumentasian secara benar
Total
1+2+3
Nilai = =
3
..................................
FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

Nama Preceptee : ……………………………………………………..

NIM : ..............................................................................
A. Target Pencapaian Keterampilan prosedur dasar keperawatan
No Capaian Jml Tanggal, Nama dan Paraf Preceptor Klinik Total

Keterampilan Target
1. Memberikan 4x
kompres
2. Melakukan 4x
perawatan luka
3. Mengangkat jahitan 3x
luka operasi
4. Memberikan obat 12 x
melalui injeksi (iv, im,
sc, ic)
5 Melakukan 4x
pemasangan infus
6 Memasang transfusi 6x
darah
7 Menghitung 6x
keseimbangan
cairan
B. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem pernapasan
No Prosedur Jml Tanggal, Nama dan Paraf Preceptor Klinik Total

. Target
1. Pemeriksaan fisik 4x
sistem pernafasan
2. Fisioterapi dada 4x
3. Batuk efektif 4x
4. Melakukan nebulizer 4x
5. Perawatan wsd 4x
6, Perawatan 1x
trakeostomi
7. Pemberian 4x
oksigenasi
8. Melakukan suction 4x
pump
9. Memberikan 4x
pendidikan
kesehatan klien
dengan gangguan
pernapasan
C. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem pencernaan
No. Prosedur Jml Tanggal, Nama dan Paraf Preceptor Klinik Total
Target
1. Pemeriksaan fisik sistem 4x
pencernaan
2. Memasang sonde 1x
lambung (NGT)
3. Memberikan makanan 4x
dengan
sonde penduga via NGT
4. Perawatan post kolostomi 1x
5. Menyiapkan pemeriksaan 2x
diagnostik sistem
pencernaan
6, Pemberian obat 4x
supositoria
7 Memberikan pendidikan 4x
Kesehatan
D. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem

kardiovaskuler
. Target
1. Melakukan Pemeriksaan 4x
Fisik cardiovaskuler
2. Menyiapkan pasien yang 1x
akan
melakukan cvc.
3. Mengukur dan menilai cvp 2x
4. Menyiapkan pemeriksaan 2x
diagnostik sistem
kardiovaskuler
5. Melakukan tindakan EKG 4x
dan Interpretasi
6, Memberikan pendidikan 4x
kesehatan
E. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem syaraf
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan
Neurologi
2. Menyiapkan pasien 1x
untuk pemeriksaan
EEG
untuk pemeriksaan
CT Scan
4. Membantu pasien 6x
latihan ambulasi
gerak pasif
dan aktif (ROM/
RPS)
5. Melakukan 4x
pendidikan
kesehatan
F. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem
integumen
Target
1. Menentukan 1x
luas/prosentase luka
bakar dan mengkaji
luka bakar
2. Melakukan 1x
perawatan luka pada
pasien luka bakar
3. Melakukan tindakan 1x
debridement
4. Melakukan 1x
perawatan luka
dekubitus
5. Melakukan skin test 3x
G. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem

endokrin
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan fisik
sistem endokrin
2. Menyiapkan 4x
spesimen dan
interpretasi hasil
pemeriksaan kadar
gula darah.
3. Melakukan 2x
perawatan kaki pada
pasien DM
4. Memberikan injeksi 4x
insulin
5. Melakukan 6x
perawatan luka
ulkus gangren
6 Memberikan 4x
pendidikan
kesehatan klien
dengan gangguan
endokrin
H. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem

perkemihan
Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan fisik
sistem perkemihan
2. Mengambil/menyiapk 2x
an bahan
pemeriksaan urine
dan interpretasi
3. Memasang kateter 2x
4. Melakukan 2x
perawatan kateter
5. Melakukan bladder 2x
training
6 Menyiapkan pasien 4x
yang akan
dilakukan tindakan
pemeriksaan
diagnostik
7. Melakukan 4x
pendidikan
kesehatan pada klien
dengan gangguan
sistem perkemihan
8. Merawat pasien post 2x
operasi saluran
perkemihan
(prostatektomi,
striktura)
I. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan gangguan sistem

muskuloskeletal

. Target
1. Melakukan 4x
pemeriksaan fisik
sistem
muskuloskletal
yang akan
dilakukan reposisi
3. Perawatan pasien 4x
dengan traksi
4. Melatih ROM (range 4x

of motion)
5. Memberikan 4x
perawatan pre &
post operasi
ortopedik
6 Membantu latihan 4x
aktif pasif
7. Memberikan 4x
pendidikan
kesehatan klien
dengan
gangguan
muskuloskeletal
J. Keterampilan melakukan prosedur pada klien dengan kondisi terminal

. Target
1. Merawat pasien yang 2x
akan Meninggal
2. Melakukan 2x
perawatan pasien
yang baru
meninggal/jenazah
3. Memberikan 1x
Pendidikan
kesehatan klien
dengan kondisi
Terminal
Catatan:
 Apabila preseptee melakukan kompetensi selain target diluar daftar kompetensi namun ada
hubungannya dengan ilmu keperawatan, diharapkan menuliskan secara terpisah dalam lembar yang
berbeda
Nilai = ---------- x 100 =
Samarinda,………………………………………
Koordinator MA. KMB
Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep

NIP. 197912122003121005
FORMAT MONITORING RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Preceptee : ……………………………………………………..

NIM : ..............................................................................
No Capaian Askep Kasus Ruang & Total Paraf & Nama Paraf
Tgl Responsi Tutor/ CI Dosen
1. Sistem
pernapasan
2. Sistem
pencernaan
3. Sistem
kardiovaskuler
4. Sistem syaraf
5. Sistem integumen
6. Sistem endokrin
7. Sistem
perkemihan
8. Sistem
muskuloskeletal
9. Klien kondisi
terminal
10. Pre op, Intra op,

Post Op
Samarinda,………………………………………
Koordinator MA. KMB
Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep

NIP. 197912122003121005
PANDUAN RESUME KASUS DI HEMODIALISA
1. Setiap mahasiswa diberikan satu kasus pasien yang sedang menjalani Hemodialisa
2. Fokus Praktek di Perawatan Hemodialisa
1. Pra Hemodialisa
2. Intradialisa
3. Post Hemodialisa
3. Laporan/Resume Kasus
1. Mahasiswa mencari literatur dan observasi kasus secara langsung
2. Pathway Kasus
3. Askep sesuai panduan yg ada
4. Cantumkan daftar pustaka dari sumber-sumber yang digunakan.
5. Mahasiswa menyerahkan resume kasus pada saat responsi dengan preseptor akademik
dan atau preseptor klinik
6. Selesai response, mahasiswa menyusun makalah / resume sesuai perbaikan hasil responsi.
LAPORAN PENDAHULUAN
Daftar Pustaka:
Ignatavicus, D & Workman. (2011). Medical Surgical nursing : Patient Centered Collaborative Care. 6th edition. Canada: Wb
saunderrs company
Kozier. Erb. Bermen. (2004). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practise. Terjemahan : Pamilih EK. 2010. Jakarta :
EGC.
Lewis. Sharon I. (2010). Medical-surgical Nursing : Assassment and management of clinical problems. Elsevier.
Osuala, Eunice O. (2016). Innovation in prevention and treatment of pressure ulcer: Nursing implication. Site:www.tjmjournal.org.
Diakses 14 Nop Jam 7-25
Van Den Kerkhof. (2011). Prevalence and Risk of Pressure Ulcers in Acute Care Following Implementation of Practice Guidelines:
Annual Pressure Ulcer Prevalence Census 1994–2008. Journal for Healthcare Quality
Dst ....................................................................
KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN / LOOG BOOK
PRAKTEK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM
...............................................2019
Hari/Tanggal :................................................................................
Ruangan : ……………………………………………………..
Lahan Praktik : ……………………………………………………..
TANDA TANGAN
NO. WAKTU RENCANA KEGIATAN KEGIATAN RESPON PASIEN REFLEKSI PRAKTEK PRESPTEE PRESEPTOR
RENCANAN KEGIATAN MINGGUAN (RKM )

PRODI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI (KMB)
Nama Preseptee :
NIM :
Minggu Ke :
Tanggal : ……… s.d ……… 2019
No URAIAN KEGIATAN PERENCANAAN Keterangan

. Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
1. Laporan Pendahuluan dalam
bentuk WOC
2. Askep Kelolaan
3. Resume Kasus
4. Target Capaian Pembelajaran Lihat Lampiran Capaian
Pembelajaran, tuliskan no
yang akan dicapai
5. Meeting report Jika ada capaian
pembelajaran
(kompetensi ) yang
dicapai tidak bisa dicapai.
4. Direct observational of procedure
skill (DOPS)
5. Mini Cex
6. Desain Inovatif
7. Literatur Review
8. Panel Expert
9 SOCA (Ujian Kasus Komferhensif)
Catatan :
1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi dan Klinik
2. Pengisian RKM disesuaikan dengan instruksi dari uraian kegiatan, eks ( V)
3. RKM wajib ditanda tangani oleh preceptor diawal dinas
Mengetahui,
Preceptor Preseptee
____________________ ___________________
PENUGASAN PER STAGE PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2018-2019
No Nama Kegiatan Jumlah Keterangan

1 LP bentuk WOC 2 laporan kasus kelolaan Selama 1 stage (Minggu 1 & 2)
2 Rencana Kegiatan Mingguan (RKM) dengan 2 Laporan 1 laporan Per Minggu
konsultasi preseptor akademik
Form Terlampir
3 Rencana Kegiatan Harian (RKH) 12 Laporan 1 laporan Per Hari (loogbook)
Form Terlampir
4 Membuat laporan dokumentasi capaian dalam 12 Laporan 1 laporan Per Hari (loogbook)
bentuk loogbook
5 Membuat ASKEP KMB dengan follow up 2 laporan kasus kelolaan Selama 1 stase (Minggu 1 & 2)
minimal 3 hari perawatan.
Format Pengkajian Terlampir (Long Case)
6 Membuat Resume Asuhan Keperawatan KMB. 2 laporan resume kelolaan 1 Laporan Per Minggu
Format Pengkajian Terlampir (Short Case)
7 Direct Observasional Of Procedure Skill (DOPS). 2 Kegiatan - 1 Laporan Per Minggu
Format Penilaian DOPS Terlampir - Mahasiswa melapirkan standar prosedur
operasional (SPO)
- Penilaian bisa dengan preseptor
akademik maupun preseptor klinik
(kontrak sebelumnya)
8 Mini Clinical Evaluation Exercise (Mini Cex) 2 Kegiatan - 1 Laporan Per Minggu
- Mahasiswa harus melengkapi askep
kelolaan
- Penilaian bisa dengan preseptor
akademik (kontrak sebelumnya)
9 Desain inovatif (penerapan EBN/ presentasi 1 Laporan Selama 1 Stase Pengambilan topik diambil pada minggu
jurnal Internasional) Harus konsultasi KMB pertama, kemudian pelaksanaannya pada
dengan preseptor akademik & klinik, serta minggu ke 7 praktik KMB
presentasi sebelum implementasi
10 Literatur Riview 1 Laporan Pelaksanaan Minggu Ke 3 praktik KMB
11 Mengikuti pre conference dan post conference 12 kegiatan 1 kegiatan Per Hari (include dalam
baik dengan preseptor akademik maupun loogbook)
preseptor klinik (Kegiatan rutin ruangan).
12 Mengikuti bed side teaching (BST) baik dengan 2 Kegiatan 1 kegiatan Per Minggu (include dalam
preseptor akademik maupun preseptor klinik loogbook)
(Lakukan kontrak 1 hari sebelumnya)
13 Panel expert (Tugas Kelompok). 1 Laporan lengkap - Pengambilan kasus ASKEP seminar
Kelompok memiliki 1 (satu) untuk seminar sebaiknya minggu V praktek di
(Meet The Expert) dengan follow up minimal 3 ruangan. Konsultasi untuk makalah
hari perawatan. presentasi bisa dimulai pada minggu V
s/d minggu VIII untuk persiapan, dan
(bukan kasus kelolaan dan resume individu).
minggu XI sudah final/akhir.
- Panel expert dari Critical insidence
report dan reflektif pracitse termasuk
kejadian luar biasa terkait praktek
profesi
- Mengundang nara sumber dari
Preceptor ruangan dan Preceptor
Akademik serta DPJP dari pasien.
14 SOCA 1 Kegiatan Kegiatan dilakukan diminggu XI (Akhir)
15 Preseptee WAJIB mengisi daftar hadir yang 1 laporan perstage Selama 2 minggu Per Stage
berisikan waktu datang dan pulang.
CATATAN:
1 Khusus R. OK
Membuat Resume Asuhan Keperawatan KMB. 6 laporan resume kelolaan 1 Laporan Per hari
Format Pengkajian Terlampir (Short Case)
2 Khusus R. HD
- Membuat Resume Asuhan Keperawatan 1 laporan resume kelolaan
KMB. Format Pengkajian Terlampir (Short Selama 1 stage
Case)
- Membuat ASKEP KMB dengan follow up 1 laporan kasus kelolaan
minimal 3 hari perawatan. Format
Pengkajian Terlampir (Long Case)
DAFTAR NAMA PRESEPTOR

a. Nama Preseptor Pendidikan
No Nama Preseptor Pendidikan Ruangan
1 Ns. Tini, S. Kep., M. Kep

R. Flamboyan
2 H. Supriadi B., S. Kep., M. Kep
3 Ns. Rizky Setiadi, S. Kep., MKM
4 Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. Kes

R. Angsoka
5 Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep
6 dr. Hilda, M. Kes
7 Ns. Nilam Noorma, S. Kep., M. Kes

R. Cempaka
8 Ns. Lukman Nulhakim, S. Kep., M. Kep
9 Ns. Jasmawati, S. Kep., M. Kes
10 Ns. Gajali Rahman, S. Kep., M. Kep

R. Seruni
11 Joko Sapto Pramono, S. Kp., MPHM
12 Ns. Wiyadi, S. Kep., M. Sc.
13 Ismansyah, S. Kep., M. Kep R. Hemodialisa (HD)
14 H. Edi Sukamto, S. Kp., M. Kep
15 Ns. Andi Lis. A.G, S. Kep., M. Kep

R. IBS
16 Ns. Junita Lusty, S. Kep
17 H. Rasmun, S. Kp., M. Kes.
b. Preseptor Klinik RSUD A. W Sjahranie Samarinda setiap ruangan (Flamboyan, Angsoka, Cempaka, Seruni,
Hemodialisa (HD), IBS

Bahasa

Selamat datang di Scribd!

KMB Ners Mhs - Frana A Oke 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

KMB Ners Mhs - Frana A Oke 2019

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Judul terkait

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

2. Identitas Penanggung jawab

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4. Riwayat operasi: ya tidak

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

Keterangan Tingkat Ketergantungan:

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Tekanan Sistol + ( 2 x diastolik)

4. Sistem Pernafasan (B1)

5. Sistem Kardio vaskuler (B2)

6. Sistem Persyarafan (B3)

f. Pemeriksaan saraf kranial:

g. Pengkajian Fungsi Sensorik: Nyeri tusuk Suhu Sentuhan

7. Sistem perkemihan (B4)

g. Produksi urine : ………….. ml/jam

c. Mulut: bersih kotor berbau

b. Keluhan nyeri ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak

c. Keluhan nyeri ya tidak

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

11. Sistem Integumen

11. Sistem Endokrin

- Lama luka ...............................................................................................

12. Seksualitas dan Reproduksi

Kesimpulan: Kategori pasien: ....................................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)

TERAPI YANG DIBERIKAN

DATA TAMBAHAN LAIN :

No Data Etiologi Masalah Kep.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Keperawatan

Yang Membuat Intervensi

NO HARI/TGL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN TTD

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

14. Hasil Data Penunjang:

Total cairan masuk

Total cairan keluar

Balance cairan :____cc

Tambahan Data Lain:

 Paisen pindah ruangan bila hasil penilaian < 2

 Pasien boleh pindah ke ruangan bila

7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

C. Data Fokus (Dari Pengkajian Fisik)

5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI

DAFTAR HADIR MAHASISWA

PENILAIAN PELAKSANAAN PANEL EXPERT

Materi Seminar :........................................................................