BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

RUJUKAN DOKTER KELUARGA

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan :

Dokter Keluarga : Kode PPK :

Kabupaten /Kota : Kode Dati II :

Kepada Yth. TS dr.Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
No. Kartu BPJS : Umur : Tahun

Diagnosa : Status : Utama /Tanggungan ( L/P)

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Ampana, ……………………….
Salam Sejawat

Dr.HANS.TUNGGADI

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.

Mohon Kontrol Selanjutnya Penderita :

Nama : …………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………….
Terapi : …………………………………………………………………………….
Tindak Lanjut Yang Dianjurkan

Pengobatan Dengan Obat-Obatan Perlu Rawat Inap….

………………………………….. Konsultasi Selesai

Kontrol Kembali Ke RS Tanggal : ………………… …………..………Tgl ………………..

Lain-Lain : …………………….

Dokter RS