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Techniques multiattache
A. Kerner, N. Montluc, I. Brandy, M. Dumitrache, E. Lejoyeux, R. Garcia

Aujourd’hui, les orthodontistes disposent de multiples appareils thérapeutiques, qu’ils soient fixes ou
amovibles. Les appareils multibague ou multiattache sont les plus utilisés, car ils permettent le contrôle
tridimensionnel des déplacements dentaires. Parmi eux, le système Edgewise reste le plus répandu, et ce
quelle que soit la conception orthodontique utilisée, Edgewise standard de Tweed Merrifield, techniques
d’arc droit, technique linguale, technique segmentée. Ainsi, même si certaines différences existent entre
ces méthodes, toutes tendent vers les mêmes principes : importance du diagnostic symptomatique et
surtout étiopathogénique des dysmorphoses dentosquelettiques pour la réussite du traitement, prise en
compte du contexte musculaire et fonctionnel du patient et utilisation de forces légères et continues dans
le respect des lois de la biomécanique.
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Mots clés : Techniques multiattache ; Edgewise ; Technique segmentée ; Technique linguale

Plan résultats issus de ces appareils ne dépendent pas de la spécifi-


cité d’une technique en particulier, mais de l’usage qu’en font
¶ Introduction 1 leurs utilisateurs.
Depuis les cinquante dernières années, les progrès continuels
¶ Points de repère 2
de la recherche et de l’industrie ont permis une modernisation
¶ Différentes familles d’Edgewise 2 des outils orthodontiques. Ainsi, les attaches sont passées du
Edgewise standard 2 bracket monoplot au bracket biplot ; elles peuvent être propo-
Techniques d’arc droit ou « straight wire » 6 sées en alliage métallique (acier, titane), ou dans un matériau
Technique linguale 7 esthétique (céramique, résine), en essayant de les rendre le plus
Brackets autoligaturants 12 biocompatibles et le moins allergènes possible. Les ligatures
¶ Techniques dites « de deuxième génération » 13 peuvent être placées par le praticien ou bien être déjà incluses
Segmentation des arcades 13 au sein du bracket qui est dit alors « autoligaturant ».
Technique bioprogressive 14 L’orthodontiste dispose aujourd’hui d’un vaste choix d’allia-
Technique de Burstone 17 ges pour les arcs orthodontiques. Celui-ci se fait en fonction des
Conclusion 21 propriétés mécaniques requises, ainsi que des caractéristiques
¶ Techniques de Begg et Tip-Edge 22 des forces à appliquer : acier inoxydable, alliages à base de
Technique de Begg 22 cobalt et de chrome (Elgiloy), de titane et de molybdène (TMA),
Tip-Edge 22 de nickel et de titane (NiTi), ou alliages superélastiques à
¶ Conclusion 22 mémoire de forme sont ainsi disponibles en longueurs ou
préformés, et ce dans différentes sections.
.
L’amélioration permanente des systèmes de collage des
attaches a également contribué à augmenter les performances
■ Introduction des systèmes multiattache : depuis le premier collage direct d’un
bracket par Newman en 1965, les nouvelles générations de
Ce qui constitue l’une des grandes richesses de l’orthodontie, systèmes d’adhésifs ont permis d’optimiser le collage des
c’est la multiplicité des procédés dont dispose le praticien pour attaches en fonction de la nature du substrat (émail, céramique,
corriger une malocclusion dentaire ou une dysmorphose amalgame, or, etc.) et de sa localisation (vestibulaire, linguale,
squelettique. secteur antérieur ou postérieur plus humide), tout en gardant
Une des classifications possibles de ces dispositifs consiste à des propriétés mécaniques, d’étanchéité et de biocompatibilité
distinguer les appareils amovibles, qui peuvent être ôtés de la performantes. Les attaches sur les molaires sont ainsi de plus en
bouche par le patient, des appareils fixes, par définition figés plus utilisées en remplacement des bagues. De même, les
(scellés ou collés) sur les arcades dentaires pendant toute la techniques de collage indirect (pour la technique vestibulaire ou
durée du traitement. Longtemps appelés multibague, les linguale) se développent de plus en plus.
appareils multiattache, comme il est plus juste de les nommer Évolution des attaches, évolution des arcs, évolution des
aujourd’hui, permettent le contrôle tridimensionnel du dépla- systèmes de collage, évolution des systèmes de ligatures,
cement dentaire, en réponse à une force appliquée sur la l’orthodontie moderne est en perpétuelle évolution et n’est pas
couronne des dents. Il est communément admis que les prête de s’enliser.

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■ Points de repère [1-7] Après avoir appliqué pendant six années les conseils d’Angle,
Tweed est peu satisfait des résultats esthétiques (profils qu’il
De l’Antiquité jusqu’à la Renaissance, qu’ils soient scientifi- trouve trop convexes) et constate l’instabilité des traitements
ques ou artistes, les hommes se sont toujours intéressés à par expansion. La céphalométrie récemment apparue lui permet
l’environnement dentofacial. d’analyser ces résultats. Il nie toute possibilité d’action sur les
En 1728, dans son Traité des dents, Fauchard recommande bases squelettiques et recommande donc d’adapter le contenu
déjà le limage des tissus dentaires en cas d’encombrement et (les dents) au contenant (la face), en réalisant des compensa-
décrit des moyens orthodontiques pour les déplacer. tions dentoalvéolaires et conclut sur le rôle clé de la position de
En Europe, au XIXe siècle, l’amélioration des connaissances au l’incisive mandibulaire. Il propose alors la possibilité d’extraire
niveau physiologique conjuguée aux progrès techniques permet les premières prémolaires dans un but de stabilité et d’esthéti-
la création de nombreux dispositifs capables de délivrer des que (correction des biproalvéolies). D’abord critiqué, il est
forces ou bien servant d’ancrage. Mais l’instabilité politique et ensuite rallié par la majorité des orthodontistes de l’époque. Il
économique du début du XXe siècle est peu propice au dévelop- va transformer l’orthodontiste en « plieur de fil » et contribuer
pement de l’orthodontie. Malgré tout, les thérapeutiques dites au développement du raisonnement biomécanique en introdui-
« fonctionnelles » voient le jour, en France notamment sous sant la notion d’ancrage. Ses concepts sont enseignés à la
l’égide de Robin qui met au point le premier monobloc. Elles Fondation Tweed (Tucson, États-Unis) : il utilise le système
continueront de se développer dans toute l’Europe grâce aux Edgewise d’Angle, mais modifie les phases mécaniques en
travaux d’Andresen, Bimler, Franckel, Balters, et Stockfisch. fonction des extractions préconisées.
À la fin du XIXe siècle, les progrès techniques et industriels Pendant la période économique faste succédant au deuxième
des entreprises américaines permettent à l’orthodontie de conflit mondial, l’admiration pour le mode de vie américain
prendre un nouvel essor. Quelques inventeurs géniaux, que favorise le développement rapide de l’orthodontie moderne en
nous appelons encore aujourd’hui les « pères de l’orthodontie Europe, qui continue ainsi son évolution.
moderne », vont mettre au point les fondements de l’orthodon- Merrifield fait progresser énormément le raisonnement
tie d’aujourd’hui. De cette origine outre-Atlantique persiste diagnostique et stratégique de l’Edgewise (choix des extractions
d’ailleurs une grande partie du vocabulaire dédié à l’appareil en fonction de la malocclusion, contrôle du sens vertical), qui
multiattache. s’appelle désormais Edgewise de Tweed-Merrifield.
En premier lieu, Case utilise des tubes ouverts, en or ou en À la fin des années 1950, l’américain Ricketts élabore une
maillechort (alliage métallique de cuivre, zinc et nickel) ou bien technique de traitement dérivée de l’Edgewise, mais plus globale
soudés sur bagues (premier scellement de bague par Magill en car prenant en compte les bases squelettiques, l’environnement
1871), dans lesquels il introduit un fil rond, mais ne permettant esthétique et fonctionnel : la technique bioprogressive est née,
pas de déplacer l’apex dans le sens vestibulolingual. Il crée alors qui segmente les arcades et initie la biomécanique orthodonti-
un second système, le contouring (1893) qui, à l’aide d’un levier que. Les brackets utilisés par Ricketts intègrent pour la première
et de deux arcs (un vestibulaire et un palatin), développe un fois des informations thérapeutiques et sont utilisés conjointe-
couple de forces pour ainsi contrôler le torque incisif. Il est ment avec de nouveaux alliages (Elgiloy, TMA) qui développent
également un des premiers à préconiser les extractions dentaires des forces plus légères que l’acier. Cette technique sera ample-
dans certains cas (encombrement) et l’emploi des tractions ment diffusée à partir de 1965 en Europe par Gugino. En 1962,
intermaxillaires. l’Américain Burstone développe une autre technique segmentée,
À la même époque, Angle, grand admirateur de Dame Nature fortement basée sur la biomécanique.
(qui selon lui « ne crée rien en vain »), cherche avant tout à À la même époque, sur le continent australien, Begg met au
obtenir l’alignement idéal des dents, mais il s’oppose vivement point une méthode thérapeutique connue sous le nom de fil
à Case car étant farouchement contre les extractions (premières léger (light wire). Kesling fait évoluer cette technique vers le Tip-
querelles entre extractionnistes et non extractionnistes). Les Edge, en modifiant son bracket mais en conservant les spécifi-
idées d’Angle sont retenues par la majorité des praticiens. Il cités mécaniques de la technique de Begg.
fonde, en 1887, la première école américaine d’orthodontie, qui À partir des années 1970, l’Edgewise standard s’est beaucoup
verra figurer entre autres comme élèves Charles Brodie et Cecil transformé : d’une part avec l’apparition des techniques
Steiner. Angle propose donc ainsi différents systèmes d’expan- dites « d’arc droit » ou « arc plan » (straight wire) initiées par
sion pour déplacer et surtout pour orienter les dents : l’« E- Andrews, dans lesquelles les attaches possèdent des informa-
arch » (arc d’expansion) ne provoque que des versions ; le « Pin- tions orientées dans les trois plans de l’espace (premier,
and-Tube » (appareil à tenons et à tubes verticaux) se révèle deuxième et troisième ordres) et qui permettent d’utiliser des
difficile à manipuler ; puis, en 1913, arrive le Ribbon-arch (arc alliages modernes à mémoire de forme, et d’autre part grâce à
ruban) : c’est un arc de section .022 inch (.022″) × .036″ placé à l’élaboration, au Japon et aux États-Unis, de la technique
plat, courbé sur le grand côté, inséré donc verticalement dans linguale permettant une orthodontie quasiment « invisible ».
des attaches Ribbonwise à gorge rectangulaire ouverte en
direction occlusale, et ligaturé par des épingles en cuivre. Ce
sont les premières véritables attaches orthodontiques. L’ensem-
ble permet d’appliquer un couple de forces dans le plan ■ Différentes familles d’Edgewise
vestibulolingual. Mais ce dispositif présente également ses
limites sur le contrôle du torque, et pas d’action mésiodistale. Edgewise standard
Secondé par ses étudiants Brodie et un certain Charles Tweed,
Angle présente enfin, en 1925, l’appareil Edgewise (littéralement Du bracket d’Angle à l’Edgewise moderne
« par le petit côté ») : c’est un système préfabriqué, composé de Tweed-Merrifield
d’attaches et d’arcs, qui reste aujourd’hui, malgré d’incessantes
modifications, le système le plus répandu au sein des techniques Le but de la technique d’Angle était de corriger des maloc-
fixes. Il s’agit de brackets métalliques (appelés également clusions tout en préservant l’ensemble des dents sur l’arcade.
consoles, verrous, ou attaches orthodontiques), munis d’une Angle était fermement convaincu qu’un appareil orthodontique
lumière rectangulaire horizontale, permettant l’insertion devait posséder cinq qualités majeures : simplicité (tirer, pousser
horizontale par le chant (petit côté) d’un arc rectangulaire, et tourner les dents), stabilité (fixé sur les dents), efficacité
autorisant ainsi le parfait contrôle tridimensionnel de l’orienta- (troisième loi de Newton et ancrage), biocompatibilité (accepté
tion et du déplacement dentaire. Cependant, la grande défor- par les tissus) et discrétion (relativement esthétique). En 1925,
mabilité de l’appareil liée à la nature des alliages qui le 2 ans avant sa mort, il transforme son attache Ribbonwise en
constituent à cette époque (or ou maillechort) fait tomber cette plaçant la gorge horizontalement et crée ainsi le système
innovation presque dans l’oubli... mais pas pour longtemps. En Edgewise à l’origine de nos appareils actuels [8, 9].
effet, Brodie et Steiner améliorent le système Edgewise qui Tweed et Merrifield ont fait évoluer cet Edgewise classique
gagne ainsi en rigidité. « expansionniste » vers une nouvelle philosophie de traitement,

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l’Edgewise moderne, en gardant ses outils principaux : le bracket Le diagnostic de Tweed-Merrifield s’appuie sur plusieurs
Edgewise couplé aux arcs acier, mais en modifiant radicalement concepts :
les objectifs et les moyens thérapeutiques. • il est nécessaire de traiter un patient en respectant les
Tweed a développé le concept du repositionnement des dents dimensions de sa denture. Ainsi, un patient présentant un
et particulièrement celui des incisives mandibulaires dans leur équilibre musculaire normal doit être traité sans expansion ;
base osseuse. Il a popularisé le recours aux extractions des • les dimensions de l’étage inférieur ainsi que le schéma
premières prémolaires et le principe des extractions sériées de squelettique doivent être reconnus et définis afin d’obtenir
dents lactéales ou extractions pilotées. Il a élaboré le concept de un équilibre et une harmonie de la face optimaux.
préparation d’ancrage comme étape majeure des traitements. Il La fonction occlusale est la clé de la santé et de l’équilibre de
a amélioré l’application clinique de la céphalométrie en conce- l’ensemble stomatognathique et donc de la pérennité d’un
vant le principe du triangle de Tweed (diagnostic facial). traitement. Les objectifs occlusaux sont les suivants :
L’analyse céphalométrique devient alors un guide de traite- • la classe I d’Angle ;
ment [8, 10-12]. • une concordance des milieux ;
Merrifield, quant à lui, a enrichi cette technique grâce au • la continuité des points de contact doit être rétablie ;
diagnostic différentiel qui permet de déterminer s’il y a néces- • un guide antérieur en propulsion avec désocclusion posté-
sité d’extraire et d’aboutir au choix des dents à « sacrifier ». Il rieure (l’inocclusion postérieure est en général obtenue en fin
s’est intéressé aux dimensions de l’étage inférieur de la face, de traitement du fait de la préparation d’ancrage) ;
ainsi qu’aux dimensions de la dentition en fonction de l’équi- • une fonction canine dans les mouvements de latéralité sans
libre musculaire. Il a introduit « l’analyse de l’espace total » interférences du côté non travaillant.
(analyse des espaces dentaires antérieur, moyen et postérieur) et Dans certains cas de classe II importante, la distalisation des
a défini les différents domaines de dysharmonie (squelettique, molaires maxillaires peut être réalisée, voire l’extraction de
facial et dentaire) ainsi que la notion d’indice de difficulté. certaines molaires maxillaires afin d’obtenir une occlusion de
L’analyse craniofaciale associée à l’analyse de l’espace total classe I d’Angle.
représente ainsi le diagnostic différentiel. Le principe du Si la quantité d’organes dentaires sacrifiés peut sembler
diagnostic différentiel est lié à la compréhension de l’existence importante en technique de Tweed, il est nécessaire de rappeler
de limites antérieures, postérieures, latérales et verticales de la que les traitements orthochirurgicaux n’étaient pas autant
dentition, déterminées par les tissus osseux et musculaire [13]. Il pratiqués à cette époque qu’à l’heure actuelle. Ces extractions
est également à l’origine de concepts de traitement tels que les multiples permettaient de corriger des décalages antéroposté-
forces directionnelles (forces extraorales), le séquençage des rieurs de grande amplitude.
mouvements dentaires, le séquençage de la préparation
d’ancrage [8, 13]. Matériel et technique
À travers la technique Tweed-Merrifield, la qualité d’un Bagues, attaches, tubes et accessoires
traitement orthodontique individualisé repose sur une manipu-
lation très précise des arcs, les informations étant appliquées au Dans les premiers temps de l’Edgewise, l’ensemble des dents
niveau des arcs et non des attaches [13]. Cinq concepts régissent de l’arcade était muni de bagues, d’où son appellation « techni-
que multibague ». Ces bagues étaient confectionnées sur les
cet Edgewise dit « moderne » [8, 14, 15] :
dents elles-mêmes à l’aide d’une bande métallique, puis des
• le baguage séquentiel (les premières molaires et les incisives
attachements vestibulaires et linguaux y étaient soudés électri-
en malposition sont appareillées dans un deuxième temps).
quement. La pose d’un appareil multibague nécessitait alors un
Le traitement est moins traumatique, la distance interbracket
travail laborieux de plusieurs heures. Il existe actuellement un
postérieure est augmentée et le mouvement (redressement
assortiment de tailles de bagues préfabriquées pour les molaires
distal) des deuxièmes molaires facilité ;
et en deuxième intention pour les autres dents en cas de
• le mouvement séquentiel ou individuel des dents (Tweed
décollement des attaches collées.
avait introduit le mouvement en masse des dents) ;
Le reste de l’arcade est appareillé à l’aide d’attaches ou
• la préparation d’ancrage séquentielle : associées à des trac-
« brackets » collés sur la surface vestibulaire des dents. Initiale-
tions intermaxillaires de classe III, les courbures de prépara-
ment, les six dents antérieures présentent des attaches mono-
tion d’ancrage de Tweed étaient construites en une étape, ce
plots ou doubles plots, les prémolaires sont munies de
qui provoquait une ingression incisive importante. Avec une
monoplots, les premières molaires ont des doubles plots et les
préférence pour les high pull (forces directionnelles) plutôt
deuxièmes molaires sont dotées de tubes (aujourd’hui, les
que pour les tractions de classe III en auxiliaire, Merrifield
brackets monoplots ne sont pratiquement plus utilisés).
introduit le concept du ten-two systeme. Dix dents forment
Des tubes ou des attaches peuvent également être collés sur
une unité d’ancrage passive afin de permettre de redresser
les molaires (tubes pour les deuxièmes molaires). L’utilisation
deux autres dents. Les effets parasites sont ainsi réduits. Les
d’attaches et de tubes collés permet de prendre en charge les
deuxièmes, premières molaires puis deuxièmes prémolaires
molaires si leur hauteur de couronne clinique est faible ; c’est
mandibulaires vont être progressivement versées distalement ;
également moins traumatisant pour le parodonte car cela
• l’utilisation des forces directionnelles : elles permettent un
facilite l’hygiène. Ils sont cependant plus sujets au décollement,
contrôle du sens vertical (pour éviter une bascule horaire du
leur résistance aux forces de mastication étant plus faible
plan d’occlusion), une correction ou un maintien du rapport
comparée aux bagues ajustées et scellées. Les attaches des
des bases osseuses ;
premières molaires peuvent être transformables. La gorge de
• un moment de traitement approprié : dans la majorité des
l’attache est recouverte d’une lamelle métallique et est utilisée
cas, le traitement actif débute après l’évolution des deuxièmes
sous forme de tube. Dès que les deuxièmes molaires sont prises
molaires.
en charge, la lamelle est retirée, le tube est « déconverti » et
l’attache redevient de type classique. Rappelons cependant que
Objectifs de traitement [12, 13] les mises en place d’appareils en Edgewise se font généralement
Les objectifs d’un traitement orthodontique selon Tweed sont en denture adulte jeune, après évolution des deuxièmes
l’équilibre et l’harmonie de la face, une fonction masticatrice molaires [16].
efficace, une santé parodontale et dentaire, des bases osseuses et L’attache d’Edgewise est un bloc d’acier inoxydable (plot)
des tissus de soutien qui assurent une longévité à la dentition .
muni d’une gorge transversale de dimensions .022″ (hauteur) ×
ainsi qu’une stabilité de l’occlusion obtenue. Afin d’atteindre ses .028″ (profondeur) et de deux ailettes supérieure et inférieure
objectifs de traitement, il définit une limite antérieure de la qui sont les éléments de rétention des ligatures ou des systèmes
denture correspondant à la position de l’incisive mandibulaire . de traction intra-arcade.
dans sa base osseuse. L’attache peut recevoir un arc rectangulaire de dimension
À cette fin, il développe le diagnostic facial (triangle de maximale .0215″ × .028″ [8, 9, 16].
Tweed). Ce bracket est sans angulation ni inclinaison.

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un plan de traitement classique, les arcs présentent successive-


ment des sections rondes puis rectangulaires dont les diamètres
s’étendent de .014″ à .021″ × .028″. Ces arcs peuvent être formés
à partir de longueur de fil rectiligne ou à partir d’ébauche
d’arcade préfabriquée sans courbure (blank). Du fait de ses
grands diamètres d’arc et du module d’élasticité élevé de l’acier,
la technique Edgewise utilise en fin de traitement des forces
importantes dites « lourdes ».
Arcs ronds de première intention ou phase de nivelle-
ment [16]. Les premières phases de traitement sont réalisées au
moyen de fil d’acier de section ronde dont le diamètre aug-
mente successivement. Les diamètres disponibles sont : .014″,
.016″, .018″, .020″.
Ce sont des arcs de nivellement qui agissent principalement
dans le sens vertical.
Figure 1. Recul canin maxillaire avec forces directionnelles et arc de
Cependant, ils nécessitent des courbures de premier ordre
mésialisation mandibulaire avec boucle shoehorn.
afin de ne pas provoquer de mouvements parasites. Le rôle de
ces arcs est donc d’aligner les dents dans le sens vertical et de
débuter la correction des axes dentaires et des rotations.
Le premier diamètre peut être .014″ si les dents présentent
des décalages verticaux importants ou que le parodonte affaibli
nécessite des forces très légères. Les premiers arcs sont généra-
lement de diamètre .016″ puis .018″ ou .020″ (tous les diamètres
ne sont pas utilisés pour un même traitement). Ces ars sont
réalisés selon la forme d’arcade idéale du patient.
L’alignement des gorges doit permettre ensuite la mise en
place d’arcs rectangulaires.
Arcs rectangulaires [8, 16]. Les phases suivantes utilisent des
arcs de section rectangulaire : .017″ × .022″ ou .017″ × .025″,
.018″ × .025″, .019″ × .025″, .021″ × .025″. Les arcs de section
supérieure .021″ × .027″ ou .0215″ × .028″ ne sont pratiquement
plus utilisés de nos jours. Il existe une variété importante d’arcs
rectangulaires, chacun présentant les spécificités (diamètre,
boucles, courbures de deuxième et troisième ordres) en rapport
avec sa fonction. Nous pouvons citer les arcs simples .017″ ×
.022″ (uniquement munis de boucles oméga et des courbures de
trois ordres) qui poursuivent le nivellement et sur lesquels il est
possible de reculer des canines ou de faire des mouvements
unitaires, les arcs de recul incisif (.018″ × .025″ ou .019″ × .025″
Figure 2. Arcs de recul incisifs (clichés du docteur A. Kerner). ou .020″ × .025″ munis de deux omégas et deux boucles de
fermetures distales aux incisives latérales), les arcs de distalisa-
tion des molaires maxillaires, les arcs chirurgicaux (générale-
ment munis de trois boucles verticales), les arcs idéaux de
Cette dimension de gorge offre un large choix de calibres de finition. Les arcs de diamètre élevé servent pour les reculs en
fils qui peuvent venir s’y insérer. Les premiers arcs de petit masse, l’ancrage ou la stabilisation.
diamètre fortement sous-dimensionnés par rapport à la lumière Premier ordre [8, 16, 17]. La technique Edgewise standard est
du tube délivrent des forces légères, à l’inverse des arcs de une technique exigeante qui réclame une dextérité manuelle et
stabilisation de grand diamètre qui résistent aux forces de une connaissance des effets parasites des appareillages. En effet,
mastication et offrent un bon ancrage. l’attache étant simple, uniplot, sans angulation ni inclinaison,
Les brackets monoplots sont relativement étroits et permet- elle nécessite une adaptation de l’arc aux diverses particularités
tent ainsi une distance interbracket assez importante, ce qui anatomiques du système dentoalvéolaire. Chaque catégorie de
augmente les possibilités d’action individuelle au niveau de dents possède un relief vestibulaire différent. De plus, chaque
chaque dent. type de dents a une position déterminée sur l’arcade dans le
Des attachements accessoires peuvent être soudés sur les plan occlusal. Il est donc nécessaire de réaliser sur l’arc des
bagues, brackets ou tubes. Les plus courants sont des crochets à modifications afin de l’adapter aux faces vestibulaires des dents
orientation postérieure, placés sur le bord gingival des tubes, en qu’il prend en charge. Ces modifications sont des courbures de
mésial. De même, il existe des boutons ou doubles crochets « premier ordre » qui s’inscrivent dans le plan occlusal. Une
soudés en lingual des bagues ou collés unitairement sur les faces mauvaise maîtrise du premier ordre peut affecter le troisième
linguales des dents ; ils permettent de corriger les rotations ou ordre. Les courbures de premier ordre sont réalisées sur les arcs
sont les supports de tractions intermaxillaire [8, 9, 16]. ronds et rectangulaires.
Le collage peut être réalisé dent par dent en méthode directe, Deuxième ordre. Les dents, selon leur fonction et leur
ou pour l’arcade entière par collage indirect en un seul temps. situation sur l’arcade, présentent par rapport au plan d’occlu-
Les attaches ont été alors prépositionnées sur un modèle en sion une version mésiodistale différente et une position verticale
plâtre et incluses dans une gouttière de transfert. Dans les cas propre.
de malpositions importantes, un collage séquentiel est réalisé Les attaches étant placées perpendiculairement au grand axe
afin d’obtenir un premier nivellement à l’aide de forces plus de la dent, il est donc nécessaire, pour adapter l’arc à ces
légères du fait de l’éloignement des brackets. versions, d’effectuer sur le plat de l’arc des courbures de
Chaque attache est positionnée le plus précisément possible « deuxième ordre », c’est-à-dire perpendiculairement au plan
dans les trois sens de l’espace pour permettre le nivellement et d’occlusion. Il s’agit d’un contrôle vertical. Une mauvaise
l’alignement des unités dentaires. maîtrise du deuxième ordre peut affecter le troisième ordre. Les
.

courbures de deuxième ordre sont réalisées sur les arcs ronds et


Arcs [8, 16, 17] (Fig. 1, 2) rectangulaires.
Le matériau de choix de la technique Edgewise est l’acier. À Troisième ordre. Les dents, selon leur nature, présentent par
chaque phase de traitement correspond un diamètre d’arc. Selon rapport au plan d’occlusion des versions vestibulopalatines ou

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vestibulolinguales différentes. Il est donc nécessaire d’adapter • Boucles de distalisation des molaires maxillaires : action dans
l’arc à ces versions et de réaliser sur un fil rectangulaire « des le sens antéropostérieur. La boucle est construite ouverte et
torsions sur chant », dites déformations de « troisième ordre » est mise en compression en mésial de la molaire à distaler.
ou plus communément nommées « torques ». Les courbures de • Boucles de mésialisation des molaires : boucles de Stoner,
troisième ordre ne peuvent être réalisées que sur des arcs boucles en « club de golf » de Garcia, activation à l’aide d’une
rectangulaires. Si l’arc est très sous-dimensionné par rapport à la boucle shoehorn.
taille de la gorge, le torque ne s’exprime que faiblement du fait Accessoires soudés ou clipés [16]. Des fils de laiton ou des
du jeu de l’arc dans l’attache. Autrement dit, plus l’arc présente éléments en acier peuvent être soudés ou clippés sur l’arc. Ils
une grande section, plus le contrôle du torque est important. servent de crochets antérieurs pour des forces extraorales ou des
Sur une portion d’arc, intéressant plusieurs dents, le torque . tractions intermaxillaires, de pitons pour des tractions inter-
peut être continu (torsion uniforme) ou progressif (l’amplitude maxillaires en stabilisation postchirurgicale, de butées pour des
de la torsion augmente). Le torque est généralement continu ressorts de distalisation.
dans le secteur antérieur et progressif dans les secteurs latéraux
et postérieurs. Classiquement, un torque coronolingual est Auxiliaires [16]
appliqué à l’ensemble de la mandibule et aux secteurs Les auxiliaires les plus couramment utilisés en technique
prémolaires-molaires maxillaires ; les canines ne présentent pas Edgewise sont :
de torque et les incisives maxillaires nécessitent un léger torque • les systèmes de forces élastiques intra-arcade : ces systèmes
coronovestibulaire. s’appliquent entre deux dents, une dent et un groupe de
Arcs idéaux et coordination des arcs [16]. Le concept de dents ou deux groupes de dents d’une même arcade à l’aide
forme d’arcade individualisée est essentiel en thérapeutique d’une ligature élastique, d’une chaînette élastomérique ou
Edgewise. Il ne concerne pas uniquement le résultat esthétique d’un ressort en compression ou en traction ;
mais également la stabilité du traitement. Il est admis de nos • les systèmes de forces élastiques inter-arcade : il s’agit
jours que l’équilibre musculaire joue un rôle déterminant sur la d’élastiques de différents diamètres et de différentes forces
morphologie de l’arcade dentoalvéolaire. La conservation des tendus entre les deux arcades. Selon leurs points d’applica-
distances intercanines et intermolaires assure une stabilité à tion, ils dispensent des forces antéropostérieures, verticales ou
notre traitement. Les cliniciens d’Edgewise utilisent souvent une transversales :
charte standardisée (charte de Boone) afin de les guider dans la
C TIM II (traction intermaxillaire de classe II : application
réalisation d’arcs symétriques, aux dimensions transversales
antérieure maxillaire et postérieure mandibulaire) ;
individualisées.
C TIM III (antérieure mandibulaire et postérieure maxillaire),
Les praticiens plus expérimentés utilisent l’arc précédent
TIM III-préparation d’ancrage ;
comme référence.
Pour réaliser l’occlusion, il est nécessaire de contrôler les C EVA (élastiques antérieurs verticaux : maintien du sens
rapports d’arcades. vertical, correction des béances) ;
La dernière phase de confection des arcs idéaux est donc la C criss cross (application sur face vestibulaire d’une dent vers
coordination des arcs. L’arc mandibulaire est réalisé en premier la face linguale de la dent antagoniste = correction trans-
étant donné l’importance de l’analyse de l’arcade mandibulaire versale ponctuelle ou de l’arcade) ;
dans le diagnostic. L’arc maxillaire doit circonscrire l’arc C élastique en diagonal (application antérieure d’une canine
mandibulaire jusqu’aux premières molaires avec un maximum maxillaire vers la canine mandibulaire du côté opposé
de contact puis les arcs se chevauchent pour l’obtention d’une = correction d’une déviation des milieux) ;
classe I d’Angle. • les forces directionnelles extraorales telles que les high pull ou
Boucles. En suivant les principes de mécanique, plus il y a de straitht pull également appellées J hook. Il s’agit de deux
spires et donc de longueur de fil, plus le système est souple et crochets métalliques symétriques, placés antérieurement,
dispense des forces légères. La force ainsi appliquée reste directement ou indirectement sur l’arc et reliés postérieure-
suffisante pour un déplacement rapide de la dent concernée ment par l’intermédiaire d’une traction élastique à un casque
avec un effet minimal sur les dents collatérales qui constituent ou un bandeau en tissu qui réalise un appui crânien ou
donc un excellent ancrage naturel. Selon leur construction, les
cervical. Ces forces directionnelles permettent un contrôle
boucles ont une action dans les trois sens de l’espace et peuvent
vertical ou une action antéropostérieure, unitaire ou sur un
participer à des mouvements unitaires ou en masse : mouve-
ments d’ouverture-fermeture d’espace, versions vestibulolin- groupe de dents selon leur orientation et leur intensité. À
guale, égression-ingression, redressement d’axe. titre d’exemple, elles peuvent aider au recul des canines (sens
Elles doivent être construites pour un maximum de confort antéropostérieur) ou participer à la correction d’une supraclu-
et afin de ne pas blesser le patient. sion (sens vertical) ;
Différents exemples de boucles sont décrits. • les arcs auxiliaires ou jig : section d’arc coulissant sur un arc
• Boucles oméga : sauf exception, la majorité des arcs en rectangulaire et qui permet un transfert de forces. Ils ne sont
technique Edgewise est munie d’omégas situés entre les quasiment plus utilisés ;
premières et deuxièmes molaires. Ils sont polyvalents. • les disjoncteurs : appareil transpalatin avec vérin soudé sur
Construits en mésial des deuxièmes molaires, ils peuvent fixer quatre bagues (premières molaires et premières prémolaires)
le périmètre d’arcade. Une fois ligaturés, ils permettent de permettant une expansion transversale (nécessité d’une
limiter l’expansion antérieure associée au nivellement ou rupture chirurgicale préalable de la suture sagittale médiane
freiner les effets parasites des mécaniques de classe II sur les après 13-14 ans). Pour une correction transversale de faible
incisives mandibulaires. Situés en distal des premières molai- amplitude, l’expansion est réalisée sur l’arc lui-même.
res, ils permettent l’activation des arcs de recul incisif.
• Boucles de nivellement – ingression - égression : boucles en Séquences thérapeutiques en Edgewise [8, 16]
« botte » ou « chaussette », quadrangle (traction d’une canine
maxillaire vestibulaire haute), etc. Chaque traitement présente des variations individuelles en
• Boucles de redressement d’axe : boucles en « botte », qua- rapport avec l’anomalie qu’il traite. Toutefois, en technique
drangle, etc. Edgewise, certaines phases de traitement sont inévitables,
• Mouvement vestibulopalatin : doubles boucles verticales. inhérentes à la technique et identiques quelle que soit la forme
• Boucles de rétraction : action dans le sens antéropostérieur. La clinique de la dysmorphose. Un traitement classique se compose
boucle est construite fermée. Elle est activée par écartement de différentes étapes. À chaque étape un objectif est atteint qui
des deux pieds de la boucle en ligaturant les omégas distale- permet de passer à l’étape suivante. Plusieurs phases se succè-
ment. dent ainsi.

Médecine buccale 5
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28-655-M-10 ¶ Techniques multiattache

Andrews s’est basé sur des critères occlusaux, the six keys to the
normal occlusion, déterminés d’après une étude faite sur un
échantillonnage de 120 personnes n’ayant jamais eu de traite-
ment orthodontique. Chaque attache est adaptée à la forme et
à la position moyenne de la dent à laquelle elle est destinée.
Le straight wire bouleverse le rapport traditionnel entre l’arc et
l’attache car dans cette technique, l’information nécessaire au
déplacement dentaire est directement incorporée dans l’attache
et non plus dans l’arc, évitant au praticien d’incorporer de
nombreuses pliures de l’arc.
Cette méthode a ses exigences : elle suppose que les attaches
soient très précisément placées sur les dents lors du collage, et
elle impose un respect des principes fondamentaux de
biomécanique.
Figure 3. Baguage séquentiel.
La technique s’est largement répandue, avant tout parce que
des attaches orientées deviennent indispensables dès qu’on
emploie des arcs en nickel-titane préformés qui ne peuvent être
ajustés à la pince. L’orientation donnée aux dents ne dépend
plus alors que de la gorge des attaches.
Le principal défaut de ces arcs est, le plus souvent, de n’être
pas individualisés, c’est-à-dire qu’ils imposent leur forme, soi-
disant moyenne, à toutes les arcades, quel que soit leur envi-
ronnement anatomique et fonctionnel.

Évolution : de l’Edgewise à l’arc droit individualisé


La technique Edgewise d’Angle permet un contrôle tridimen-
sionnel de chaque dent, à la différence des appareils amovibles.
Mais l’attache uniplot, sans angulation ni inclinaison, implique
Figure 4. Préparation d’ancrage. d’incorporer dans le fil les différentes informations dans les trois
sens de l’espace afin d’adapter l’arc à l’anatomie dentaire. Ces
différentes déformations de l’arc doivent être reproduites à
l’identique au fur et à mesure des changements de séquences
Préparation de la denture
d’arc. On comprend la nécessité de faire évoluer ce système, afin
Nivellement, correction des malpositions individuelles et des de soulager le praticien et de permettre une prise en charge d’un
rotations, rétraction des canines (dans les cas d’extractions), nombre de plus en plus important de patients.
préparation d’ancrage des deuxièmes molaires. Déjà, en 1960, Ricketts propose un appareil partiellement
programmé.
Correction de la denture
En 1971, Andrews définit un axe vestibulaire pour chaque
Fermeture des espaces (recul incisif), création d’une courbe de couronne clinique (facial axis of the clinical crown : FACC) et un
Spee au maxillaire, préparation d’ancrage séquentielle à la point médian sur cet axe (point facial axis : FA). Il établit des
mandibule, déplacement dentaire en masse (mécanique de moyennes, pour chaque dent, d’épaisseur, d’angulation et
classe II ou III), recul sectoriel (recul des molaires maxillaires d’inclinaison (ou torque) des couronnes. À partir de ces moyen-
dans les cas de classe II importante). nes, il définit des normes qui lui servent à la mise au point de
son nouvel appareil, le straight wire Appliance.
Phase de finition
Ce système permet une meilleure individualisation de l’arc
Elle se fait par des arcs idéaux. car il soulage l’orthodontiste d’un certain nombre de pliures.
Cependant, le système original d’Andrews présente des incon-
Débaguage et contention
vénients et il est mal adapté aux contraintes thérapeutiques. Par
La contention est pensée en fonction de la malocclusion de exemple, lors des phases de recul des incisives supérieures, les
départ et souvent réalisée à l’aide de fils collés, plaque de 7° d’inclinaison se révèlent insuffisants pour pallier la perte
Hawley ou tooth positionner qui permettent le rétablissement de d’information de torque.
l’occlusion postérieure. Dans l’évolution des techniques préprogrammées, la
deuxième étape a consisté à modifier les informations originales
Rétablissement d’une occlusion fonctionnelle
d’Andrews permettant une amélioration des capacités mécani-
En fin de traitement actif Edgewise, l’occlusion est très ques du système.
caractéristique. Suite à l’accentuation de la courbe de Spee En 1974, Roth propose un système comprenant des informa-
maxillaire et à la préparation d’ancrage mandibulaire, on tions de surcorrection systématique dans les trois sens de
observe une désocclusion postérieure. Après débaguage, une l’espace : augmentation des valeurs d’angulation, d’inclinaison
occlusion postérieure fonctionnelle va alors se reformer. et de contre-rotation. Par exemple, le torque de l’incisive
Il est également nécessaire de rappeler que la germectomie supérieure passe de +7° à +12°. Ce système reste encore le plus
des troisièmes molaires est souvent réalisée. Cette décision est largement diffusé dans le monde.
prise en premier lieu en fonction du calcul de l’encombrement On peut citer également le système de Terrell Root (le Level
postérieur et est souvent à mettre en relation avec la prépara- Anchorage, système permettant deux types de préparation
tion d’ancrage ou le recul sectoriel (molaires maxillaires). d’ancrage : ancrage moyen ou maximal) le système d’Alexander,
le système de Bennett et Mc Laughlin, les systèmes de Ricketts
Techniques d’arc droit ou « straight ou de Hilgers, etc.
Au niveau de ces différents systèmes, on constate que l’évo-
wire » [17, 18] (Fig. 3, 4) lution s’est faite vers une augmentation progressive du torque
En 1971, Andrews conçoit et commercialise un nouvel de l’incisive supérieure. Il n’y a pas de consensus, en revanche,
ensemble d’attaches dont les lumières sont orientées dans les sur la position de la canine maxillaire qui présente soit un
trois plans de l’espace de telle sorte qu’un fil de section torque coronolingual, soit un torque coronovestibulaire.
rectangulaire sans autre courbure que l’ellipse de l’arcade oriente L’évolution de ces systèmes de préprogrammation nous
les dents d’une façon optimale. Pour concevoir son appareil, amène aujourd’hui vers une individualisation des informations.

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Techniques multiattache ¶ 28-655-M-10

Au début des années 1980, l’orthodontie linguale séduit les


praticiens et les patients. Les médias font grande publicité à
cette merveilleuse orthodontie non visible, bienvenue dans
notre société où l’apparence esthétique a pris une place prépon-
dérante. Après un engouement initial certain aux États-Unis
puis en Europe [21], le nombre de patients traités en orthodontie
linguale va diminuer en raison de difficultés particulières
inhérentes à l’aire interne des dents : formation du praticien,
biomécanique, positionnement des attaches, précision du
collage et recollage, inconfort occasionné pour le patient, etc.
Un grand nombre de praticiens, découragés, vont décrier le
Andrews And.2 Roth Alexander Root Bennett Hilgers concept de l’orthodontie linguale.
Mais certains passionnés vont continuer « l’aventure lin-
guale » et trouver des solutions aux problèmes qui avaient lassé
Figure 5. Différentes prescriptions d’angulation et de torque canin bon nombre de leurs confrères.
(d’après [17]).
Historique
L’idée d’une orthodontie utilisant des attaches collées sur
l’aire interne des dents et non sur l’aire vestibulaire apparaît
dans les années 1970 simultanément aux États-Unis et au Japon.
En 1973, le docteur Craven Kurz, qui pratique en Californie,
utilise des attaches vestibulaires, modifiées, adaptées à la
morphologie des surfaces linguales. Il crée avec l’aide de la firme
ORMCO ses premières attaches à insertion horizontale.
En 1978, le professeur Kinya Fujita publie, au Japon, ses
premiers articles décrivant sa technique, qui utilise des attaches
collées sur les surfaces linguales et des arcs en forme de
champignon. Un an plus tard, il publie ses travaux dans
l’American Journal of Orthodontics [22].
En 1979 est créée, aux États-Unis, la Linguale Task Force. Elle
rassemble sept orthodontistes (les frères Alexander, Gorman,
Hilgers, Kurz, Scholtz, Smith). Elle a pour but de concevoir,
Figure 6. Différentes prescriptions d’angulation et de torque incisif améliorer, développer une autre orthodontie de l’adulte qui sera
(d’après [17]). par définition esthétique puisque non apparente.
En 1982, tout en organisant des séminaires dans le monde,
la Task Force commence à publier le résultat de ses travaux et
Dans le système Synergy, d’inspiration Rickettsiste, les informa- seuls les passionnés de la Task Force, Kurz, Gorman et Smith,
tions sont modulées non plus en fonction des besoins mécani- continuent à croire en l’avenir de l’orthodontie linguale. Leurs
ques, mais en fonction de la typologie faciale du patient travaux en clinique, en collaboration avec la maison ORMCO,
(dolichofacial, mésofacial, brachyfacial). leur permettent de mettre au point un appareil et une techni-
Les compensations dentoalvéolaires permettent d’adapter la que capables de fournir une qualité de résultats analogue à celle
position dentaire en fonction du schéma squelettique et de de la technique vestibulaire.
l’enveloppe fonctionnelle. Donc l’adaptation des informations à En 1984, ORMCO redonne un nouvel essor à l’orthodontie
la typologie du patient est indispensable. Elle peut se faire soit linguale grâce :
sur l’arc, en incorporant des modifications dans les trois ordres • aux attaches de la septième génération du prototype de Kurz
de l’espace, soit au travers de « jeu » d’attaches personnalisées. dont la forme améliorée permet de diminuer le temps de
La première nécessité est donc de reconnaître la typologie du travail passé au fauteuil ;
patient et si possible son schéma de croissance. Malgré toutes • à un système d’appareillage élaboré à partir d’une maquette
les améliorations technologiques dont a bénéficié notre profes- prévisionnelle, le CLASS System (Customized Lingual
sion, l’étude approfondie du dossier orthodontique de chaque Appliance Set-up Service).
patient reste la première étape indispensable à tout traitement En 1986, Smith, Gorman, Kurz, Dunn proposent une démar-
bien mené (Fig. 5, 6). che thérapeutique commune énoncée sous la forme de 12 clés.
La technique s’affirme et sa présentation devient plus didacti-
que. En 1987, le premier congrès mondial d’orthodontie
Technique linguale linguale est organisé à Washington, par l’American Lingual
Les motivations amenant les patients adultes à consulter sont Orthodontic Association [23].
nombreuses et complexes et le fait que l’appareil soit visible ou En 1987, après avoir conçu un prototype, Fillion met au
non est un des éléments principaux conditionnant le début point le TARG 2 : c’est un TARG (torque, angulation, référence,
d’un traitement d’orthodontie [19]. Cette demande esthétique guide) doté, sur son axe central, d’un appareil de mesure des
semble être privilégiée par les patients plus pour des motifs épaisseurs. En 1989, Fillion crée le programme DALI (dessin
professionnels que personnels [20]. d’arc lingual informatisé) qui donne le dessin précis de l’arc
Cette demande d’une « orthodontie invisible » va amener les lingual et des différentes pliures du premier ordre situées dans
orthodontistes à développer un système d’attaches « caché » les zones canines, prémolaires, molaires. Le TARG 2 et le DALI
derrière la face linguale des dents. forment une chaîne cohérente et indissociable, concurrente du
En effet, malgré les progrès, le nombre de patients adultes est CLASS [24].
en constante augmentation dans les cabinets d’orthodontie. La société Unitek propose une attache à insertion verticale de
Bien que les innovations technologiques permettent de proposer l’arc : le Conceal™. En 1989, Creekmore crée sa machine, la slot
des attaches et des arcs de plus en plus discrets et une ortho- machine, pour positionner au laboratoire les attaches à insertion
dontie à arc droit évitant les boucles encombrantes et inesthé- verticale [25].
tiques, un certain nombre de patients adultes sont réticents à En 1999, Wiechmann propose le TOP system qui facilite un
l’idée de se faire traiter en orthodontie du fait du caractère placement individuel de chaque attache sur le modèle de
« embarrassant » de l’appareil vestibulaire traditionnel, et malocclusion. À cette nouvelle procédure de laboratoire est
l’orthodontie linguale apparaît alors comme étant la seule associée une nouvelle philosophie de traitement, la « thérapeu-
solution acceptable. tique ECO-linguale ». En 2002, Wiechmann met au point une

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28-655-M-10 ¶ Techniques multiattache

nouvelle attache individualisée en or, fabriquée « sur mesure » sur la face palatine deux attaches à des hauteurs très légèrement
sur chaque dent, grâce à une procédure de laboratoire couplant différentes, les répercussions se retrouvent au niveau des trois
scanner optique en 3D-ordinateur-robotique. Cette chaîne de ordres, et tout particulièrement dans l’expression du torque.
laboratoire permet la fabrication d’une attache plus petite et Une variation de 10° de torque a pour conséquence une
donc plus facile à intégrer pour le patient, facilement reposi- différence de 1,2 mm dans le sens vertical lors de l’utilisation
tionnable sur la dent et donc permettant un collage direct en des attaches de septième génération [30].
bouche [26]. En 2004, au congrès de la Société d’orthodontie En technique linguale, la hauteur de l’attache et le torque
linguale (ESLO) à Barcelone, les premiers résultats cliniques de sont des facteurs interdépendants.
cette méthode sont présentés : le bracket Incognito™ est né [9]. Le positionnement des attaches doit se faire de manière très
Beaucoup d’aspects négatifs sur la méthode continuent d’être précise, et cette précision ne peut être obtenue par la seule
propagés, particulièrement aux États-Unis. Mais la thérapeutique faculté visuelle du praticien. Une procédure de collage indirect,
linguale se développe dans le reste du monde. En 2001, le avec placement au préalable des attaches au laboratoire, est une
nombre de patients traités par orthodontie linguale en Europe étape incontournable du traitement d’orthodontie linguale.
ou au Japon est deux fois plus élevé qu’aux États-Unis [27]. Différentes procédures existent, nous y reviendrons.

Aspects mécaniques Phases thérapeutiques

Aspects biomécaniques [28] En orthodontie linguale, les traitements avec extractions sont
plus difficiles à gérer, donc plus délicats. Les praticiens envisa-
L’appareil multibague lingual présente des avantages gent alors des plans de traitements intégrant la réduction
biomécaniques. amélaire localisée ou généralisée [23].
Rappelons que le centre de résistance (CR) d’une dent est le La phase d’alignement dentaire permet d’harmoniser la zone
point par lequel l’application d’une force provoque un déplace- incisivocanine, la place nécessaire ayant été obtenue soit par des
ment en translation de cette dent. Le CR d’une dent monora- avulsions, soit par un remodelage interproximal. Lors d’avul-
diculée avec un parodonte sain se situe approximativement au sion, et par souci esthétique, des caches en résine ou en
milieu de la racine. Le CR d’une molaire maxillaire se situe au composite sont collés sur les dents collatérales à l’espace
niveau de la trifurcation dans le plan vertical et décalé du côté d’extraction. Mais ils ne doivent pas gêner le mouvement
palatin dans le plan sagittal. Le CR d’une molaire mandibulaire dentaire, ni interférer avec le processus cicatriciel [19]. Ils sont
se situe au niveau de la bifurcation (plan vertical) et est centré
réduits au fur et à mesure du recul des dents antérieures. Les
dans le plan horizontal. Toute variation anatomique (telle
canines sont d’abord reculées individuellement dans les espaces
qu’une parodontopathie) a une incidence sur la position de
d’extraction.
ce CR.
Le contrôle du torque de la zone antérieure est un souci
Dans le plan sagittal, la force appliquée lors de la rétraction
constant tout au long du traitement [31]. Le torque adéquat doit
en masse du bloc incisivocanin doit être contrôlée car les effets
être établi avant la phase de recul du bloc incisivocanin [32], car
parasites de torque incisivopalatin et d’égression incisive sont
sinon il sera impossible de fermer les espaces tout en conservant
exacerbés par rapport à la technique vestibulaire.
une classe I molaire.
Dans le plan horizontal, le point d’application de la force est
La phase de recul du bloc incisivocanin permet, grâce à une
plus proche du grand axe de la dent et il est plus difficile de
mécanique de glissement, de déplacer le bloc antérieur en
créer un couple de force. Par conséquent, les corrections des
prenant appui sur les zones postérieures d’ancrage. Mais cet
rotations sont plus difficiles.
ancrage peut avoir à être renforcé et la participation du patient
Problème mécanique peut être sollicitée par l’utilisation de mécanique de traction
Du fait de la courbure antérieure des arcades dentaires, la intermaxillaire. Une mécanique utilisant des boucles à activer
portion d’arcade qui sépare les canines est plus courte du côté peut également être utilisée, les boucles devant être activées
lingual que vestibulaire. Malgré la fabrication d’attaches plus toutes les 8 semaines de 1 mm [19, 32].
étroites, les espaces interattaches sont réduits en technique Une approche segmentée de la mécanique est possible ;
linguale. De ce fait, la longueur de fil située entre deux attaches l’appareil est divisé est trois unités : l’unité passive, l’unité guide
est diminuée, le fil est plus rigide et les pliures placées sur les et l’unité active [19].
arcs ont une efficacité limitée. L’utilisation de boucles comme La pose d’auxiliaires sur les faces vestibulaires se fait sous
en technique vestibulaire est très difficile en regard de l’anato- forme de boutons transparents collés. Lorsque l’utilisation de
mie et blessante pour la langue. chaînette est préconisée, par exemple lors de la mécanique de
Compte tenu de la diminution des distances interattache des recul incisivocanin ou lors de la correction de rotation de dents,
dents antérieures, une bonne connaissance des modules d’élas- le praticien utilise des chaînettes transparentes, mais qui
ticité des différents arcs commercialisés est indispensable. Elle malheureusement se colorent entre deux rendez-vous.
nous permet de les sélectionner en fonction du stade de La phase de finition est la phase permettant d’obtenir une
traitement afin de respecter l’environnement biologique et occlusion fonctionnelle. Des rééquilibrations occlusales sont très
minimiser la douleur du patient [29]. souvent nécessaires afin de pallier les usures dentaires qui se
Les progrès de la métallurgie nous permettent d’utiliser trois sont produites lorsque les dents étaient en malposition.
types d’arcs : nickel-titane et alliage à mémoire de forme (phases La contention est assurée soit par des fils collés sur les faces
de nivellement), acier (phases de rétraction, de mécanique de linguales et palatines, le plus souvent de canine à canine, soit
glissement), titane-molibdène-alloy (phases de finitions). par des gouttières thermoformées fines.

Spécificité : aire interne des dents Problème de l’ancrage


Le traitement lingual pose des difficultés particulières dues Il est admis que la thérapeutique linguale est moins consom-
aux variations individuelles et à l’irrégularité anatomique des matrice d’ancrage que la thérapeutique vestibulaire [19].
surfaces linguales. La deuxième problématique est que les En orthodontie vestibulaire, il n’est pas rare de devoir
surfaces de collage ne sont pas les surfaces qui doivent être renforcer les zones d’ancrage en ajoutant des éléments nécessi-
alignées en fin de traitement [25]. tant plus ou moins la coopération du patient.
Pour illustrer ce propos, prenons comme exemple une Le développement des minivis ou des micro-implants, en
incisive centrale supérieure. Sur une coupe sagittale, son titane ou en acier chirurgical, offre une solution thérapeutique
contour vestibulaire est soit plan, soit légèrement courbe. Un intéressante lorsqu’un ancrage maximal est nécessaire. Ils vont
mauvais positionnement en hauteur a principalement des être placés à l’aide de protocoles opératoires relativement
répercussions dans la dénivellation des dents (deuxième ordre) simples par rapport à ceux préconisés pour la pose d’implant à
et peu dans les deux autres sens de l’espace. Son contour lingual visée prothétique. Leur emplacement doit avoir été étudié au
est une courbe sinusoïdale : convexe au niveau du tiers cervical préalable, en fonction des déplacements dentaires prévus. Ils
et concave entre le cingulum et le bord incisif. Si nous plaçons permettent la mise en place de mécanique directe, le praticien

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Techniques multiattache ¶ 28-655-M-10

les utilisant comme support des mécaniques en plaçant dessus


des chaînettes élastomériques, des ressorts, etc. ou de mécanique
indirecte : le praticien les utilise comme moyens de stabilisation
des unités dentaires qui supporteront les forces exercées. Les
échecs, se traduisant par une perte de la minivis, se produisent
principalement à la mandibule, au niveau lingual [33, 34]. Pour
éviter les échecs, il semblerait également que la longueur de la
minivis joue un rôle. Les mécaniques directes doivent faire
l’objet d’un contrôle particulier pour éviter qu’elles induisent
une perte de la minivis par son « dévissage ».
Leurs principales indications sont :
• recul en masse ou ingression du bloc incisivocanin ;
• correction des mésioversions molaires faisant suite à un
édentement non compensé ;
• ingression d’une molaire égressée, mésialisation ou distalisa-
tion molaire.
Leur mise en charge peut se fait environ 2 semaines après
leur pose, et leur caractère transitoire ne nécessite pas de
période d’ostéo-intégration. Leur dépose est également aisée.
Ils constituent, à l’heure actuelle, une part non négligeable de
Figure 7. Arcade supérieure appareillée en technique linguale
notre arsenal thérapeutique, aussi bien en technique linguale
Incognito™ (clichés du docteur N. Montluc).
que vestibulaire.
Particularité : correction de la supraclusion
Le plan d’occlusion situé sur les attaches de dents maxillaires Tableau 1.
antérieures constitue une grande différence entre les attaches Principales attaches linguales utilisées.
vestibulaires et linguales, tout spécialement si le praticien utilise Attache Développement Fabrication
les attaches de septième génération de Kurz. Cette occlusion sur
Ormco-Kurz 1979-1990 Préfabriqué
ce plan va permettre l’ingression des incisives et une égression
(7e génération)
limitée des molaires. Il peut aider à la correction de
supraclusion [28]. Fujita 1979 Préfabriqué
De plus, ce plan permet d’appareiller des patients présentant Arc droit lingual 2001 Préfabriqué
des supraclusions importantes [31]. Lorsque cette désocclusion Système lingual magique 2005 Préfabriqué
postérieure créée artificiellement est trop importante et gêne le Incognito™ 2002 Sur mesure : dessiné
patient pour mastiquer, de petites cales en composite peuvent
être collées sur les cuspides vestibulaires des molaires inférieures.
Elles seront réduites progressivement pendant le traitement. En positionnement des attaches sur les dents. Le but est d’obte-
technique vestibulaire, de nombreux praticiens collent sur les nir une attache « sur mesure » pour chaque dent de chaque
faces palatines des incisives des boutons afin de créer cette patient, présentant une épaisseur la plus faible possible.
désocclusion postérieure. Un scanner optique 3D scanne de manière très précise
(résolution de 0,02 mm) un modèle de set-up réalisé au labora-
Aspect technologiques toire, qui représente une maquette prévisionnelle de fin de
traitement sur laquelle la malocclusion a été corrigée. Les
Le succès d’un traitement orthodontique mené en orthodon- attaches sont dessinées individuellement sur l’ordinateur,
tie linguale est dépendant de la précision de toute la chaîne positionnées idéalement sur chaque dent : la base est dessinée,
thérapeutique. Les progrès technologiques et industriels (au la plus étendue possible, compatible avec la configuration de la
niveau de la fabrication des attaches, de la précision de leur face linguale et des rapports d’occlusion. Des améliorations sont
positionnement, des possibilités de collage et de recollage sur constamment apportées au système et aujourd’hui, des attaches
des surfaces dentaires et non dentaires variées, de l’utilisation de permettant d’éviter les ligatures pendant la phase d’alignement
nouveaux alliages) vont permettre de rechercher la plus grande sont disponibles.
précision possible.
.

Son originalité est de laisser le choix au praticien du dessin


et de sa position sur sa base, en fonction du type de malocclu-
Attaches (Fig. 7)(Tableau 1)
sion et des habitudes de l’orthodontiste [37].
Les attaches utilisées dans les premiers traitements en Ces attaches « virtuelles » vont être matérialisées dans un
technique linguale étaient des attaches vestibulaires modifiées premier temps en attache en cire, puis par une procédure de
par les praticiens et collées directement sur les surfaces lingua- coulée par cire perdue, en attaches individualisées en or (un
les. Les premières attaches destinées au collage lingual posèrent alliage or-palladium).
des problèmes techniques tels qu’elles étaient difficilement
utilisables dans la pratique quotidienne [35]. Toutes les attaches Positionnement des attaches
sont placées sur les faces linguales, aux deux arcades ou à une Une attache mal positionnée en mécanique linguale a des
arcade. Leur gorge est orientée selon la nature de la dent ; cette conséquences plus importantes au niveau du torque et des
orientation est précisée et individualisée selon différentes mouvements verticaux qu’une attache mal positionnée en
techniques que nous exposons (cf. infra). Deux types d’attaches technique vestibulaire. Une variation minime dans son posi-
nous sont proposés : tionnement a des répercussions importantes au niveau de la
• les attaches standards du commerce [30] : à chaque dent surface vestibulaire visible. Les modifications que le praticien
correspond une attache. Des améliorations constantes sont peut apporter en pliant le fil sont difficiles du fait de la distance
apportées afin de réduire au maximum leur dimension. C’est interattache réduite. La précision de ce positionnement ne peut
la procédure de laboratoire et le préencollage de ces attaches se faire directement au fauteuil et implique un collage indirect
standards qui font le lien entre attache/dent et vont les des attaches [27].
transformer en attaches individualisées propres à chaque L’orthodontie linguale n’a connu un réel développement que
dent ; lorsque les praticiens ont acquis la conviction que le position-
• les attaches en or individualisées [26, 35, 36] : l’attache va être nement des attaches ne pouvait être réalisé que par collage
fabriquée individuellement, grâce à une procédure de labora- indirect, afin d’optimiser la précision de ce positionnement et
toire permettant de coupler en une étape fabrication et de réduire le temps de travail au fauteuil. Cela implique un

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travail en amont de laboratoire afin d’utiliser des gouttières de


transfert dans lesquelles les attaches ont été placées idéale-
ment [24, 35].
Aujourd’hui, les procédures de laboratoire les plus utilisées
sont les suivantes.
• Le système CLASS (Custom Lingual Appliance Set-up Ser-
vice) : c’est un protocole de collage élaboré par le laboratoire
Ormco. Le travail au laboratoire se fait sur un set-up. Les
attaches linguales sont positionnées sur le set-up de façon à
ce que toutes les gorges puissent être alignées. Les attaches
sont alors transférées une à une dans la même position sur les
moulages de malocclusion puis recouvertes d’une gouttière
thermoformée afin de permettre le collage indirect et en une
fois de toutes les attaches. En cas de décollement, la gouttière
est découpée et l’attache réincorporée à la gouttière unitaire
obtenue. Cette technique montre ses limites dans l’impréci-
sion due au transfert des attaches d’un modèle de set-up sur
le modèle de la malocclusion et au collage qui ne peut se Figure 8. Gouttière de collage indirect (clichés du docteur N. Montluc).
faire à l’aide de résine liquide.
• Le système Hiro (docteur Hiro, Japon) et le Ray Set Biaggini
Bracket Positioner [19, 28] : le but de la méthode est d’utiliser transfert est alors préparée pour le collage indirect ; cette
une procédure de laboratoire simple, ne nécessitant pas gouttière peut être découpée et réutilisée en cas de recol-
l’utilisation d’appareil électronique, et se rapprochant d’un lage unitaire ;
système d’arc droit. Le système Hiro est une modification du C le positionnement des attaches se fait grâce à un TARG
système CLASS, mis au point par Hiro puis amélioré par professionnel (modification du TARG 2 de Fillion) ;
Takemoto et Scuzzo. Les attaches sont positionnées sur un C le modèle de set-up est utilisé pour permettre une orienta-
modèle de set-up en utilisant un arc idéal de pleine taille et tion dans les trois dimensions de l’espace de chaque dent :
sont transférées en bouche en utilisant une minigouttière de cela permet un positionnement individuel de chaque
transfert pour chaque dent. attache en fonction du grand axe de la dent, et non de son
• Le système BEST (Bonding with Equal Specific Thickness) contour vestibulaire ;
(docteur Fillion, France) : les attaches sont directement C les attaches sont toutes conçues et fabriquées avec une
positionnées sur le modèle de la malocclusion, en utilisant le
dimension vestibulolinguale la plus petite possible, afin
TARG modifié. Le TARG permet d’orienter le modèle à partir
d’augmenter le confort du patient et de diminuer les
du contour vestibulaire de chaque dent et présente l’attache
risques de décollement lors de contact des dents antago-
avec sa gorge horizontale en regard de chaque face linguale,
nistes sur les attaches.
à une hauteur déterminée. Le vide existant entre la base
métallique de l’attache et la surface en plâtre va être comblé Une couronne clinique très réduite, ce qui se produit le plus
par un coussinet de résine. Une attache individualisée, souvent à la mandibule, peut être une contre-indication à la
épousant parfaitement le relief de la face palatine, a été créée. pose d’attache linguale. Pour pallier ce problème, il est possible
de commander non pas des attaches mais des bagues individua-
Le TARG modifié ou TARG 2 est plus performant car il est
lisées qui permettent d’augmenter la surface de collage [19].
équipé d’un appareil de mesure des épaisseurs (AME) qui
permet de mesurer les distances entre les fonds de gorge des Procédure de collage et de recollage des attaches
attaches et la face vestibulaire de chaque dent. L’uniformisa-
Une chaîne prothétique d’une grande précision a été néces-
tion des épaisseurs est garantie pour les six dents antérieures,
saire afin de positionner les attaches à coller et leur collage
pour les prémolaires entre elles et pour les molaires. Le TARG
indirect est une des clés de la réussite du traitement. Ce collage
prend en charge les informations du deuxième et du troi-
permet de transférer en bouche, par l’intermédiaire d’une
sième ordre, l’AME celles du premier ordre et fait disparaître
gouttière, les attaches préparées [22].
toutes les pliures de la zone antérieure. Avec le TARG 2, il n’y
L’adhésif liquide non chargé utilisé va être déposé en fine
a pas de set-up, pas de duplicata, pas de transfert d’un
couche, afin de faire le lien entre la dent préparée à l’acide
modèle à un autre. Il permet la réalisation d’attaches sur
orthophosphorique et les coussins de colle déposés sur l’attache
mesure, positionnées dans les trois sens de l’espace [38] .
au laboratoire. Le collage indirect doit se faire sur des surfaces
L’inconvénient de ce système est qu’il nécessite une chaîne propres exemptes de toute trace d’humidité. Divers systèmes
prothétique d’une grande précision et qu’il ne permet pas de sont utilisés pour isoler l’arcade de la salive : des écarteurs
programmer la hauteur de positionnement des attaches couplés à un système de repousse-langue et d’aspiration, des
prémolaires et molaires en fonction des arcades antago- cotons salivaires, etc.
nistes [24, 30]. Une arcade complète peut être collée en un temps, ou la
• Le système MBP (Mushroom Bracket Positioner) (Japon) [39] : gouttière peut être découpée en plusieurs parties, par exemple
ce système est une amélioration du IIBT Individual Indirect lors du collage d’une arcade présentant une forte linguoversion
Bonding Technique développé en 1986 par Kyung. À partir des incisives maxillaires.
d’un modèle de set-up sur lequel des hypercorrections ont été Les gouttières de collage peuvent être en silicone, les produits
apportées, le MBP va permettre de déterminer l’inclinaison, la de collage utilisés sont alors autopolymérisables, mais la
hauteur et l’angulation de chaque attache. Le MBT se pré- gouttière peut également être transparente pour permettre
sente sous la forme de plateaux maxillaire et mandibulaire sur l’emploi d’adhésif photopolymérisable (Fig. 8).
lesquels les attaches peuvent être placées par l’intermédiaire La majorité des patients traités en lingual sont des adultes qui
de leur gorge. Des gouttières de transfert individuelles sont présentent souvent un passé dentaire avec des reconstitutions
préparées, et chaque attache sera collée unitairement. dentaires de différente nature : en métal précieux ou non, en
• Le système TOP (Transfert Optimized Positioning) (docteur résine, en céramique. C’est le développement de système de
Wiechmann, Allemagne) : cette procédure comporte quatre collage sur ces matériaux qui a permis d’envisager de traiter un
caractéristiques majeures [38] : grand nombre de patients [19].
C les attaches individualisées sont positionnées directement Le montage initial doit être bien conçu et le rester pendant
sur le modèle de malocclusion, sans compensation d’épais- tout le traitement. Il est illusoire de croire que l’orthodontie
seur ; une fine couche de composite photopolymérisable linguale est à l’abri des décollements. Lorsque ceux-ci se
est appliquée sur la base de l’attache ; une gouttière de produisent, le repositionnement de l’attache doit se faire de la

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manière la plus précise possible afin de ne pas perdre les Différents freins à cet apprentissage ont été évoqués tels que :
informations données lors du montage en laboratoire [23]. • une finition imprécise de l’occlusion ;
Avec le système CLASS, le praticien utilise la coque thermo- • une approche différente dans la gestion du temps des diffé-
formée individuelle. rentes phases thérapeutiques ;
Lorsque la gouttière de transfert n’a pas été abîmée lors de la • un temps de travail au fauteuil plus important ;
procédure de collage, celle-ci peut être découpée et réutilisée • des difficultés d’obtenir une précision du collage et du
comme « minigouttière ». Cependant, des risques d’erreur dans recollage.
le positionnement sont possibles. Le laboratoire peut, avec le Cependant, la plupart de ces difficultés peuvent être surmon-
système TARG 2, construire une clé unitaire, à partir des quatre tées par un apprentissage et une amélioration de sa pratique
informations (torque, angulation, hauteur, épaisseur) stockées quotidienne et ces arguments sont souvent mis en avant par
par le programme DALI. ceux qui n’utilisent pas cette méthode.
Avec le système Incognito™, le recollage de l’attache décollée La difficulté d’accès rend inévitablement la pratique de
peut se faire de deux manières : soit de manière indirecte en l’orthodontie linguale plus difficile que l’orthodontie vestibu-
utilisant la gouttière préalablement découpée dans laquelle on laire. Plusieurs actes vont obliger le praticien à adopter des
repositionne l’attache, soit de manière directe. La fabrication positions qui ne sont pas ergonomiquement les meilleures [22].
individualisée de l’attache en or, épousant une grande partie de Les risques de troubles posturaux et douleurs dorsales dus aux
la surface linguale de la dent, permet un repositionnement positions de travail ont également contribué à rendre réfractai-
relativement aisé de celle-ci. Le laboratoire livrant avec les res bon nombre de nos confrères.
gouttières de collage une charte sur laquelle figurent chaque
Patient
dent et l’attache correspondante, le praticien peut contrôler
visuellement la position de l’attache [26]. Les avantages esthétiques de la technique sont indéniables.
Pour éviter les problèmes d’hyperplasie gingivale, il est Cependant, cet aspect positif peut être éclipsé par les troubles
recommandé de positionner les attaches à 1 mm de la gencive liés au positionnement sur l’aire interne des dents. Trois types
marginale, afin de permettre une élimination aisée des excès de d’inconfort sont décrits : il s’agit de difficultés de phonation, de
colle et faciliter l’hygiène buccodentaire. Le recollage ne pourra mastication et d’irritation de la langue [37].
se faire dans de bonnes conditions qu’en présence d’un paro- Le problème principal pour les patients est le trouble de
donte superficiel sain, non inflammatoire. L’hygiène buccoden- l’élocution qui apparaît dès la mise en place du dispositif et le
taire doit être rigoureuse afin d’éviter les hyperplasies gingivales patient devra en être informé avant la mise en place de l’appa-
et les gingivites qui rendent difficiles la mise en place des reillage. Cette altération de la parole est très variable individuel-
ligatures et les procédures de recollage [28]. lement et est transitoire [30, 42] . Un temps d’adaptation et
d’apprentissage plus ou moins important est nécessaire [43].
Arcs Cependant, plus les dimensions de l’appareil lingual sont
• Programme DALI : il consiste à obtenir par l’informatique le petites, moins les troubles sont prononcés [42] . Aussi, les
dessin de l’arc de chaque arcade à l’échelle réelle. Les attaches informations données au patient sont à moduler selon le type
étant placées dans la région antérieure à la même distance d’appareil utilisé [44].
entre la gorge et la face vestibulaire de chaque dent, on obtient Le deuxième inconfort le plus largement cité est lié aux
un dessin d’arc parfaitement curviligne, les différences dues au blessures infligées à la langue qui est constamment au contact
premier ordre étant compensées par l’épaisseur de colle. Cela de l’appareil. Il n’est pas rare, au réveil, que les attaches aient
simplifie la fabrication de l’arc, mais le volume dévolu à la laissé leurs empreintes sur la langue. Aussi, afin de la protéger,
langue est réduit [40]. Le programme va tracer l’arc, en tenant des pansements photopolymérisables (type Barricaid®) peuvent
compte des pliures de premier ordre inévitables entre canine et être appliqués et polymérisés directement sur les attaches les
prémolaire et entre prémolaire et molaire : on obtient un arc plus irritantes. Des gaines de protection en plastique ou
lingual en forme de champignon, décrit par Fujita. La chartre métallique peuvent être placées sur la portion de fil laissée libre
individualisée du traitement est matérialisée et va permettre de entre deux attaches [45].
préformer les arcs. TARG, AME, et DALI qui les complètent Des traitements mixtes peuvent être envisagés, c’est-à-dire
forment une chaîne complète [24, 30]. lingual au niveau d’une arcade (le plus souvent à l’arcade
• CAD (Computer Aided Design), module lingual Orthomate : maxillaire) et vestibulaire au niveau de l’antagoniste, afin de
les gorges des attaches vont être alignées dans un même plan réduire le nombre d’attaches positionnées au niveau lingual et
horizontal afin d’éliminer les courbures de deuxième ordre. minimiser l’inconfort lingual [30]. La présence de l’appareil étant
Dans la technique ECO-lingual therapy, l’attache étant placée plus perturbatrice à l’arcade mandibulaire, l’absence d’attaches
au plus près de la dent, il n’y a pas de compensation des laisse plus de place à la langue et la phase d’adaptation est plus
différences de premier ordre entre les dents antérieures. Ces courte [23].
informations de premier ordre vont devoir être incorporées Lorsque les attaches provoquent une désocclusion postérieure,
dans le dessin des arcs. Une procédure couplant l’utilisation une alimentation molle est conseillée. Le patient modifie ses
d’ordinateur, de scanner et de robotique permet de dessiner habitudes alimentaires le temps du traitement.
et fabriquer des arcs individualisés pour chaque patient à Comme le profil et la position des lèvres ne sont pas modifiés
étape de traitement. Ce robot est capable de mettre en forme par les attaches, une véritable évaluation esthétique du visage
des matériaux aussi différents que l’acier, les arcs à mémoire est possible tout au long du traitement. De plus, les patients
de forme, les TMA, les Elgiloy [26, 40, 41]. prennent plaisir à sourire alors que les attaches sont encore en
De même que précédemment, la fabrication assistée par bouche [19]. Le corollaire est qu’il faut être attentif au fait que
ordinateur des attaches individualisées, leur positionnement sur le patient qui a choisi cette « orthodontie invisible » remarque
le modèle de malocclusion et la fabrication des arcs sont immédiatement toute apparition de diastème ou de dénivella-
indissociables les uns des autres. tion entre deux incisives, d’autant plus facilement que les faces
vestibulaires sont intactes pendant le cours du traitement [30].
Aspects humains Malgré tous les conseils donnés au début du traitement, pour
diminuer les inconforts, 57 % à 76 % des patients se plaignent
Praticien [21, 30, 31]
de blessures à la langue, de difficulté à mastiquer les aliments
C’est certainement plus souvent le changement d’habitude de fibreux, de difficulté à prononcer les sons « S » et « T », et des
pensée plutôt que le changement matériel qui freine la diffusion difficultés à maintenir une hygiène buccodentaire satisfaisante.
de cette orthodontie. Aux États-Unis, la technique avait été L’information au patient, quant à ces différents désagréments,
rapidement abandonnée car la plupart des praticiens ont pensé est indispensable afin d’éviter tout malentendu, déception et
qu’il suffisait de transposer du côté lingual leur pratique abandon de traitement [46].
vestibulaire habituelle, sans s’astreindre à apprendre une L’orthodontie linguale est maintenant indissociable de
nouvelle méthode. l’orthodontie de l’adulte [22]. D’après Altounian, la création,

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l’existence et la pratique de l’orthodontie linguale constituent


Figure 9. Attaches Damon 3 MX®.
certainement un temps fort de l’histoire de l’orthodontie
esthétique. Après un début difficile et des résultats mitigés,
l’orthodontie linguale atteint un niveau comparable à celui de
l’orthodontie vestibulaire et il n’y a pas de limitation de
traitement en fonction des différents types de malocclusion ni
quant aux objectifs de traitement [23, 47].
Durant ces vingt dernières années, des progrès ont été réalisés
dans le développement de la technique linguale, et aujourd’hui,
elle est applicable sur la majorité de nos patients [27]. Les contre-
indications à un traitement d’orthodontie linguale sont relati-
vement rares : surfaces linguales réduites, âge du patient pour les autoligaturants est lié à l’apparition des fils superélas-
(certains adolescents présentant une maturité d’esprit suffisante tiques et répond ainsi au principe des forces légères (force de 25
peuvent bénéficier de cette technique). Cette orthodontie peut à 50 g/cm2, au lieu de 90 à 150 g avec des ligatures métalliques
même être une indication lorsque l’émail de la surface vestibu- .

ou élastomériques).
laire présente des taches de déminéralisation [19]. Mais comme
l’écrit Philippe, le problème n’est pas de savoir si les orthodon- Système Damon® [51, 52] (Fig. 9)
tistes travailleront en technique linguale mais de savoir quand Il a connu plusieurs évolutions depuis le Damon SL® jusqu’au
ils le feront [48]. Damon 3 MX® apparu en 2006.
Ce bracket a été mis au point par Dwight Damon en 2006. Il
Brackets autoligaturants est relativement large dans le sens mésiodistal et présente quatre
ailettes. La ligature classique est remplacée par un mur vestibu-
Description- Classification laire passif. Le clapet vestibulaire s’ouvre par une traction
verticale au moyen d’une sonde pour les Damon 3 MX®. La
Le bracket autoligaturant est une attache contenant une
fermeture s’effectue au doigt. Les Damon 2® et 3 MX® sont
partie fixe, identique au bracket conventionnel Edgewise, ainsi
métalliques, le Damon 3® est hybride : son corps est constitué
qu’un élément mobile vestibulaire qui lui est relié, dont la
de résine, mais il présente une gorge et un clapet métalliques.
fonction est de maintenir l’arc dans la gorge, remplaçant alors
Ces brackets sont disponibles en gorges .022″ × .027″ ou .018″
la ligature. On peut classer les brackets autoligaturants en deux
× .025″.
systèmes, actifs ou passifs selon le mode d’action de cet élément
Plus qu’un système, Damon parle d’une « philosophie de
mobile.
traitement ». Il a développé une technique homonyme, qu’il
Pour les autoligaturants passifs, la glissière rigide vestibulaire
prétend se rapprocher « d’un traitement fonctionnel réalisé en
convertit la lumière du bracket en un tube et maintient l’arc
technique multiattache ». Elle associe ses brackets autoligatu-
dans la gorge sans interaction avec le fil. Les systèmes actifs
rants passifs aux alliages à mémoire de forme (Copper NiTi).
utilisent un élément flexible (en acier, NiTi, ou Elgiloy) pour
L’idée est l’utilisation de niveaux de forces très faibles dites
maintenir l’arc dans l’attache et autorisent ainsi une certaine
« physiologiques », qui permettrait aux forces musculaires
déformation du mur vestibulaire. Ils sont en fait passifs pour les
environnantes (labiales, linguales et jugales) de laisser les dents
arcs de faible section. Mais au-delà d’un certain seuil (variable
se mettre en place dans les zones de « moindre contrainte ». Le
selon les brackets), ils exercent une force repoussant l’arc au
bracket fonctionnant comme un tube développerait un faible
.
fond de la gorge [49].
frottement et autoriserait des déplacements rapides. Selon
Damon, il se produirait une adaptation transversale de l’arcade
Historique [50]
(mandibulaire), avec un maintien de la distance intercanine et
Les brackets autoligaturants ont suscité un enthousiasme un élargissement au niveau des secteurs prémolaires et surtout
avéré depuis leur réapparition au début des années 2000. molaires.
Réapparition, car le concept de bracket autoligaturant est né au Séquences d’arcs prescrites avec les brackets Damon®. Pour
milieu des années 1930. Jacob Stolzenberg met au point le initier le nivellement, Damon préconise de commencer par arc
Russell®, premier bracket autoligaturant passif ou actif à la Copper NiTi® .014″ (.013″), qu’on laisse agir 10 à 20 semaines.
demande resté dans l’ombre jusqu’au début des années 1970. Il faut finir ensuite le nivellement avec des sections .014″ ×
En 1971, Jim Wildman of Eugene développe l’Edge Lock, puis .025″, puis .018″ × .025″. Il faut veiller à bien laisser agir les
le similaire Mobil Lock est introduit deux années plus tard par arcs, et donc espacer les séances de travail. Les arcs à mémoire
Sander. Ces deux brackets volumineux sont rapidement oubliés, de forme sont munis de stop médian afin d’éviter leur glisse-
notamment en raison de l’apparition des ligatures élastoméri- ment sur l’arcade.
ques, bien plus faciles à placer que les ligatures métalliques. Puis des arcs acier .019″ × .025″ doivent être mis en place
Entre 1976 et 1980, le Canadien Hanson met au point le pour les mécaniques de classe II ou classe III.
bracket Speed. C’est le premier bracket à pouvoir coopérer L’ouverture ou la fermeture d’espace s’effectue à l’aide de
activement avec le fil lors de la correction des mouvements de ressorts NiTi et de modules élastomériques.
la dent. En 1986, Pletcher conçoit le bracket Activa, rapidement Les contentions sont réalisées par des attelles collées linguales
abandonné car trop large, et pouvant facilement être ouvert par maxillaires et mandibulaires, associées à une gouttière thermo-
les patients. formée maxillaire.
.

Plus récemment, en 1995, l’Allemand Heiser crée le bracket


Système Speed [53] (Fig. 10)
Time®, autoligaturant passif, d’apparence similaire au Speed
actif. Le Twin Lock, seconde invention de Widman en 1998, Le système a été mis au point par Herbert Hanson en 1976.
présente une glissière rectangulaire logée entre les ailettes d’un .
Depuis, il a subi quelques modifications. L’attache Speed est
double bracket Edgewise qui convertit la lumière du bracket en métallique et monoplot, donc peu large ave une grande dis-
tube. Des brackets similaires sont mis au point par Dwight tance interbracket. Elle présente des dimensions mésiodistales
Damon aux États-Unis dès la fin des années 1990 : le Damon SL réduites par rapport à un bracket classique (Berger 1990 et
I®, puis Damon II ® (inspiré du Twin Lock), Damon III ® et 1994). Il est disponible en gorge .018″ × .025″ ou .022″ × .028″.
Damon MX® en 2006. Il présente un tube accessoire .016″ × .016″ qui permet d’utiliser
En 2000 et 2002, John Voudouris finalise les bracket un arc sectionnel auxiliaire, de placer des crochets pour
In-Ovation® et In-Ovation-R®. tractions intermaxillaires ou de passer une chaînette élastique
Citons également le Smart Clip (passif) créé par John Kelly en (Berger 1997 et Hanson 1999). La particularité de cette attache
2004, ainsi que le Quick® qui est actif. Cette liste ne se veut pas est la nature du ressort vestibulaire pour bloquer l’arc dans la
exhaustive, car à l’heure actuelle, de nouveaux modèles ont gorge ; il est en alliage nickel-titane et présenterait des proprié-
certainement dû voir le jour. L’engouement récemment retrouvé tés superélastiques.

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les phases de nivellement et d’alignement de section ronde ou


carrée (.016″ × .016″, .018″ × .018″, .020″ × .020″). Puis classi-
quement, les arcs acier pour les corrections de denture et les
fermetures d’espace à l’aide de modules élastomériques et de
tractions intermaxillaires conventionnelles.

Avantages procurés par les brackets


autoligaturants
Ce sont les suivants.
• Une diminution de la friction entre l’arc et les attaches [50, 51,
55-57] , cette friction étant encore moins élevée pour les

autoligaturants passifs. Ceci facilite les mouvements de


glissements, mis en œuvre dans les phases d’alignement et de
fermeture d’espace. C’est sans conteste l’avantage le plus
Figure 10. Attaches Speed.
important.
• L’engagement complet et plus sécurisé de l’arc dans les
attaches [55].
Figure 11. Bracket In-Ovation R®. • L’amélioration du confort du patient permise par l’absence de
ligatures métalliques, potentiellement blessantes [58].
• La facilitation du contrôle de plaque par le patient due à
l’absence de ligatures qui retiennent la plaque dentaire.
• L’espacement des rendez-vous grâce à la mise en place de
forces légères et continues.
Malgré tout, ces systèmes présentent également des inconvé-
nients, le principal restant un coût élevé : 4 à 10 fois supérieur
à un bracket conventionnel.
Des ouvertures indésirables, ou des fractures de la glissière ont
également été rapportées.
Hanson (2002) explique que l’intérêt de ce ressort en NiTi
superélastique réside en plusieurs points : il délivre une force
constante et est facile à ouvrir entre autres. En coupe transver- ■ Techniques dites
sale, le ressort a une position passive asymétrique : la gorge a
une profondeur de .028″ en occlusal et .019″ en gingival. Le clip « de deuxième génération »
s’ouvre en plaçant une sonde dans l’ouverture prévue à cet effet
en effectuant une traction verticale. Il se ferme par translation Ces techniques sont dérivées de l’Edgewise classique dont
grâce à la pression digitale. elles différent par de nombreux caractères, le plus fondamental
Lorsqu’une dent est en rotation, le ressort est déformé par étant la segmentation des arcades. Ce système biomécanique
l’arc et ainsi activé. Sa constitution en NiTi superélastique lui permet un contrôle très précis des déplacements dentaires pour
permettrait de restituer la force emmagasinée pour corriger cette pallier les difficultés cliniques inhérentes à l’emploi d’arcs
malposition. continus. Elles apportaient une réponse aux praticiens qui, pour
Le fonctionnement du bracket est double : pour une gorge des raisons esthétiques, fonctionnelles ou de stabilité des
.022″ × .028″, il est passif jusqu’à un arc .018″, puis au-delà le résultats du traitement, n’étaient pas entièrement satisfaits par
ressort vestibulaire vient plaquer l’arc au fond de la gorge. les méthodes qu’ils utilisaient auparavant.
Séquences d’arcs recommandées avec le système Speed.
Pour l’alignement et le nivellement : arc Supercable .016″, .018″, Segmentation des arcades
.020″ (arc en NiTi torsadé de sept brins), puis arc NiTi classique
de section ronde. Définition
La correction de la denture dans les cas sans extrac-
La segmentation (du latin secare = couper) est la fragmenta-
tion s’effectue avec des arcs D Wire en NiTi ou acier .018″ ×
tion de l’arcade, à quelque niveau que ce soit, égale ou inégale,
.018″, .021″ × .021″ pour les mécaniques de glissement.
permettant de diviser la difficulté de la correction pour dimi-
Les fermetures d’espaces des cas avec extraction nécessitent
nuer le degré de difficulté global du traitement. Ce n’est en
des arcs acier .020″, .021″ × .021″ pour le recul canin et incisif.
aucun cas le morcellement d’un arc continu en plusieurs
Pour les finitions, on utilise des arcs speed wire en NiTi ou en segments d’arc.
acier, de sections .017″ × .022″, ou .020″ × .025″.
.

Elle a été mise au point par Burstone à partir de 1962. Le but


Système In-Ovation® [54] (Fig. 11) de la segmentation est d’optimiser les conditions biologiques du
déplacement dentaire en délivrant « des forces légères, relative-
La conception du bracket In-Ovation® est assez similaire à ment constantes, avec un contrôle raisonnable des unités
celle du bracket Speed, car il possède également un ressort en d’ancrage » [59].
vestibulaire mais il diffère car celui-ci est fabriqué en acier ou
en cobalt-chrome. De plus, c’est un véritable bracket biplot, et
il possède quatre ailettes. Il existe avec des gorges .018″ × .025″
Pourquoi la segmentation ?
ou .022″ × .028″. Selon Langlade, elle est nécessaire pour dix raisons essen-
Après le bracket In-Ovation® standard est apparu le bracket tielles [60] :
In-Ovation « R »® ou system « R®» plus petit. • sublimer la biologie : les techniques segmentées produisent
Le système d’ouverture-fermeture est un clip à ressort interac- des forces non frictionnelles, plus légères, qui permettent de
tif : le clip « R® » est passif en dessous d’une certaine section réduire, d’après les travaux deStorey (1973), la période
(.18″ × .25″). Puis l’action du clip est progressive jusqu’à devenir d’hyalinisation de 60 jours pour un arc droit continu à
.
actif pour des fils de sections supérieures et permettre un 4-5 jours. Ces forces plus biologiques sont moins dommagea-
contrôle tridimensionnel puisqu’il plaque l’arc au fond de la bles, en particulier chez les adultes au parodonte faible. Les
gorge de l’attache. mouvements orthodontiques sans frottement sont plus
Arcs recommandés avec le Système In-Ovation®. Comme rapides, plus faciles et plus efficaces parce que le rapport
tous les autres autoligaturants, il est recommandé d’utiliser des moment/force reste plus constant au cours du déplacement
alliages à mémoire de forme (Neo Sentalloy®, Bio Force®), pour dentaire ;

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28-655-M-10 ¶ Techniques multiattache

• des raisons biomécaniques : elles sont multiples ; parmi elles, Technique bioprogressive
nous pouvons énumérer :
C la segmentation offre la possibilité d’utiliser des arcs de Introduction
diamètres différents au sein d’une même arcade : des arcs
La thérapeutique « bioprogressive » désigne une philosophie
rigides pour le contrôle des unités d’ancrage et des ressorts
orthodontique globale élaborée à la fin des années 1950 par
préfabriqués ; précalibrés pour effectuer les mouvements Ricketts [61, 62] et remaniée en 1980 avec ses collaborateurs
intra-arcade souhaités ; Bench, Gugino, Hilgers et Schulhof. Grâce à l’association à la
C l’ancrage est moins sollicité par la succession des étapes science du management, Gugino a fait évoluer cette philoso-
biomécaniques et par la délivrance de forces relativement phie. Aujourd’hui, elle est devenue la philosophie bioprogressive
constantes et légères ; Zerobase®.
C la segmentation augmente la distance entre les points L’établissement du diagnostic, des objectifs de traitement, de
d’application des forces, ce qui rend possibles les grandes la séquence thérapeutique et des objectifs de contention et de
activations que réclament les ressorts avec un faible rapport postcontention a fait l’objet d’une révision approfondie de ses
charge-flexion ; moyens et de son organisation, ce qui a abouti au concept de
C la distribution des forces au niveau de l’arcade est opti- « ligne de base zéro ». Cette notion désigne le minimum de
male ; connaissances, de méthodes et de moyens nécessaire pour
C le déverrouillage tridimensionnel des arcades est mieux établir le plan de traitement. Plus le degré de difficulté du cas
contrôlé et peut en même temps être associé à un déver- est important, plus on s’éloigne de cette ligne de base et plus
l’investigation doit être approfondie. Les biotechnologies, en
rouillage fonctionnel ;
particulier l’informatique, la rhinomanométrie, l’électromyogra-
C le système biomécanique est plus facile à concevoir, en
phie monocanal ou dynamique peuvent nous aider dans cette
particulier dans les cas d’une arcade asymétrique ; investigation plus poussée.
C la correction interarcade des malocclusions de classe II ou La philosophie bioprogressive Zerobase® est fondée sur un
III est plus rapide ; système de management impliquant le respect de quatre
C les effets indésirables sont minimisés au niveau des dents conditions :
adjacentes au point d’application de la force ; • la planification : déterminer des objectifs de traitement
• sauvegarder l’ancrage : la segmentation autorise un ancrage individualisés ;
différentiel des unités dentaires pour que la résistance stabile • l’organisation : développer le système mécanique le plus
de l’unité d’ancrage soit toujours supérieure à la force motrice approprié à l’obtention des objectifs de traitement ;
des dents déplacées selon le trinôme de De Nevreze ; • la direction : communiquer avec le personnel, les parents et
• empêcher le reverrouillage : l’emploi des élastiques inter- le patient pour leur expliquer les objectifs du traitement et les
maxillaires sur des arcs sectionnels maxillaires présente motiver pendant le traitement ;
beaucoup d’avantages, parmi lesquels : • le contrôle : suivre le déroulement du traitement par rapport
à une chronologie préétablie.
C un bon contrôle du plan d’occlusion ;
Il est essentiel de nous gérer nous-mêmes, de gérer le dia-
C un déverrouillage canin transversal de la malocclusion au gnostic, le projet de traitement et la mécanique, mais aussi les
niveau maxillaire ; patients, les parents, le personnel et la communication tout en
C un déverrouillage de l’arcade mandibulaire l’autorisant à développant un cabinet centré sur le patient.
avancer, ce qui augmente la longueur d’arcade ;
C une réduction de la supraclusion incisive parasite d’origine Principes généraux
maxillaire ;
Afin de ne pas limiter l’orthodontie au seul aspect dentaire,
• des raisons thérapeutiques : diviser l’arcade dentaire permet
le concept des sept « harmonies » : personnalité, nutrition,
de privilégier d’abord le sens transversal, puis le sens vertical
fonction, esthétique, occlusion, temps et mécanique a été
et en dernier le sens sagittal ; défini par Ricketts en référence au schéma de Léonard de Vinci
• la décompression articulaire : dans les syndromes algodys- qu’il a repris comme figure emblématique. Ces harmonies
fonctionnels, la réhabilitation occlusale, faisant suite à la permettent de situer le patient dans des perspectives qui lui sont
capture méniscale, nécessite une tripodisation mandibulaire. propres et de maintenir l’équilibre approprié [7].
La segmentation autorise des mouvements sélectifs comme Les douze commandements proposés par Ricketts et al. (1980)
l’extrusion d’un secteur latéral pendant l’ingression d’un donnent à cette philosophie orthodontique sa spécificité et
secteur antérieur permettant d’obtenir un nouveau calage constituent les bases de son fonctionnement. Ils reprennent les
occlusal bilatéral ; points essentiels à respecter tant sur le plan psychologique que
• des raisons chirurgicales : le contrôle vertical lors de l’engrè- fonctionnel ou mécanique pour atteindre les objectifs de
nement postchirurgical des dents est capital, surtout dans les traitement [63].
premières semaines. La segmentation va permettre de mobi-
Éducation de prise de conscience et de motivation du patient
liser de façon sélective des secteurs d’arcade sans risque pour
la consolidation osseuse. Les mouvements orthodontiques L’éducation fonctionnelle doit être cognitive, c’est-à-dire que
sont plus rapides et plus stables ; nous cherchons à gagner la coopération du patient et sa prise
• séduire la coopération du patient : les forces non frictionnel- de conscience du traitement en lui faisant comprendre ce qu’on
les qui accompagnent la segmentation sont peu douloureuses. lui fait, comment et surtout pourquoi on le fait. À chaque
séance, pour sensibiliser le patient au travail en cours, nous lui
Elles sont indiquées chez les patients de tout âge. De plus, le
faisons ressentir les modifications fonctionnelles obtenues.
patient observe rapidement les progrès accomplis, lesquels
Toute la communication est orientée dans le but de créer un
constituent une motivation positive ;
climat qui favorise l’adhésion du patient à notre thérapeutique.
• optimiser le temps de travail au fauteuil : le démontage et le C’est ce que Gugino appelle la « psychophysiologie » [64].
remontage de l’arc sectionnel sont plus rapides. Tous les
segments n’ont pas besoin d’être remplacés pendant la durée Déverrouillage progressif des malocclusions pour normaliser
du traitement, ce qui signifie que la duplication des arcs est les fonctions
réduite au minimum. Le collage progressif des dents néces- Le déverrouillage mécanique, c’est-à-dire la levée des verrous
saire à la hiérarchisation des actes thérapeutiques permet occlusaux, s’effectue en même temps que celui de toute dys-
d’éviter de longues séances pour le praticien et, surtout, pour fonction potentielle pour permettre une meilleure efficacité de
le patient ; la mécanique, l’expression d’une croissance normale, une
• enfin, la combinaison de plusieurs raisons évoquées plus neutralisation des surcharges articulaires, la possibilité d’une
haut. position de relation centrée physiologique, une normalisation

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Techniques multiattache ¶ 28-655-M-10

des fonctions orofaciales, l’équilibre musculaire et postural, la


correction des habitudes et des résultats plus stables en fin de
traitement. Le processus de déverrouillage mécanique a pour but
de changer « la forme ». Il est le suivant :
• rotation distolinguale des molaires maxillaires ;
• expansion transversale de l’arcade maxillaire ;
• augmentation de la distance intercanine ;
• contrôle vertical et sagittal des incisives maxillaires.
Tout patient porteur d’une malocclusion présente un certain
degré de dysfonctions qu’il est nécessaire de neutraliser si on
veut intervenir pour les intercepter ou les traiter avec une
bonne chance de stabilité. Le déverrouillage fonctionnel est
systématique. Il a pour but de rendre neutre la matrice fonc-
tionnelle, ce qui permet de changer « la fonction ».
« Plus on agit tôt, plus la physiologie s’adapte. À l’opposé,
plus le traitement est tardif, plus le concept orthodontique doit
Figure 12. Principaux appareils fonctionnels. a. Multi-P (e) ; b. position
s’adapter à la face » [65]. On peut changer la fonction par la
trainer I3 ; c. infant trainer ; d. position trainer ; e. écran labial.
modification du comportement du patient. Il doit y avoir une
conscientisation du patient qui devient « acteur » de son
éducation fonctionnelle et autonome vis-à-vis de ses dysfonc-
tions. Les moyens de traitement permettant d’aider l’enfant Segmentation des arcades en fonction du « degré
pendant sa rééducation se divisent en deux catégories : des de difficulté » du cas
appareils d’éducation fonctionnelle (les écrans labiaux de Hinz, C’est le degré de difficulté du cas qui détermine le type de
le position trainer de Farrell, les éducateurs fonctionnels et le segmentation. La ligne de base est l’absence de segmentation si
multi trainer de Rollet) et des guides d’éruption (l’Occlus-o- les nécessités d’ancrage ne sont pas importantes. Lorsqu’elles
Guide™ de Bergeson, le multipossibilités ou Multi-P de Rollet et augmentent, selon Gugino, on passe progressivement à plu-
le Myobrace® de Farrell) (Fig. 12). Ils sont mis en œuvre en sieurs niveaux de segmentation (Fig. 13) :
fonction de la situation clinique et de l’âge. L’enfant reçoit des • un arc de base « à cheval » sur un arc continu en fil rond
explications sur le fonctionnement de l’appareil et doit faire des superélastique ou tressé avec une action dirigée au niveau
exercices musculaires et respiratoires pendant son port [66]. molaire ;
Ce double déverrouillage fonctionnel et mécanique agit selon • un arc de base « sous-jacent » à l’arc continu en fil rond qui
le principe d’interaction forme/fonction : le changement des renforce l’action antérieure ;
fonctions autorise le changement de la forme, en particulier de • une segmentation classique avec un arc de base et des
la forme d’arcade mandibulaire et inversement. sectionnels latéraux de stabilisation [63].

Figure 13. Exemples de segmentation : en fin de recul des secteurs latéraux, suite à un pendulum, associé au port d’élastiques de classe II (A) (cas du docteur
Dumitrache) ou lors de la fermeture réciproque des espaces suite à l’extraction de 14/24 associée à un nivellement mandibulaire progressif (B) (clichés du
professeur E. Lejoyeux).

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28-655-M-10 ¶ Techniques multiattache

Correction orthopédique des décalages des bases osseuses Contrôle des forces appliquées selon le principe des 4 « D »
de Stoner
La correction orthopédique précoce de ce décalage s’inscrit
comme un préalable essentiel au concept bioprogressif de La segmentation des arcs permet le contrôle précis de la
traitement de la face dans son ensemble. Elle permet de direction, du degré, de la distribution spatiale et de la durée des
diminuer la difficulté du traitement mécanique multibague. forces appliquées. Ceci permet une meilleure réponse tissulaire
et un bon contrôle mécanique des mouvements dentaires.
Ancrage cortical
Conception des systèmes mécaniques en fonction
Il s’agit d’une notion originale développée dès 1976 par
des objectifs individualisés et du degré de difficulté présenté
Ricketts. Elle est basée sur la résorption plus lente de l’os
par la denture et l’enveloppe fonctionnelle
cortical par rapport à l’os trabéculaire. L’utilisation raisonnée de
l’arc de base permet de placer les racines des premières molaires Gugino considère actuellement que le succès du traitement
dans l’os cortical, ou contre l’os cortical selon Gugino (1991), orthodontique dépend à 75 % de la qualité du diagnostic, à
où le déplacement dentaire est plus lent. Ceci permet de 20 % de la cohérence des étapes de traitement et à 5 % seule-
renforcer l’ancrage molaire [61]. ment de la fabrication et de l’activation des systèmes
mécaniques [65].
Ancrage musculaire
Le système diagnostique Zerobase® est organisé selon une
La tonicité musculaire, statique et dynamique, différentielle succession en sept parties qui forment le flux diagnostique
selon la typologie du patient, peut être utilisée en ancrage. (Fig. 15) [64, 67, 68].
Ainsi, chez un sujet brachyfacial, la musculature masticatrice À l’issue de l’examen clinique, nous établissons la liste des
assure le maintien de l’ancrage dans le sens vertical en s’oppo- documents diagnostiques nécessaires. La confrontation des
sant à l’égression molaire, mais également dans le sens sagittal éléments cliniques avec ceux sortis de l’analyse des documents
par la diminution des mouvements de mésialisation. À l’inverse, complémentaires permet une évaluation en quatre grandes
chez un dolichofacial, cet ancrage est faible dans les deux sens parties : la denture, le squelettique, l’esthétique et, surtout, la
de l’espace. matrice fonctionnelle. Un degré de difficulté échelonné de 1 à
3 est attribué à l’examen clinique ainsi qu’à chacune des quatre
Consolidation et idéalisation préalable de l’arcade évaluations puis au diagnostic complet. Le degré de difficulté de
mandibulaire la matrice fonctionnelle a un poids plus important, dans le
L’arcade mandibulaire conditionne le plan de traitement. calcul du degré de difficulté global, que celui de l’esthétique, du
Contrairement aux principes classiques énoncés par Riedel squelette ou de la denture [68].
(1960) permettant, selon lui, de limiter la récidive, dans le Le système de projet de traitement Zerobase® représente une
concept bioprogressif, la conservation de la forme d’arcade séquence logique formée de huit parties. Chacune des huit
mandibulaire « naturelle » initiale n’est pas systématique. Il parties comporte son propre degré de difficulté et leur somme
convient d’abord de déterminer, à l’aide de normes céphalomé- constitue le degré de difficulté du traitement [67].
triques frontales dont l’efficacité a été prouvée au cours du L’établissement des objectifs de traitement quadridimension-
temps, s’il est possible de réaliser une expansion latérale au nels et leur individualisation sont réalisés lors des deux premiè-
niveau des arcades et de quelle intensité. Si cette dernière est res étapes. La visualisation des objectifs de traitement (VTO) a
possible, la visualisation du plan de traitement (VTP) frontale été développée par Ricketts pour établir la planification visuelle
permet de choisir une autre forme d’arcade pentamorphique à court terme du traitement. Elle est utilisée pour intégrer la
thérapeutique pour répondre à l’une des trois raisons principa- croissance prévue pendant la durée du traitement aux différen-
tes options thérapeutiques. La VTP frontale a été ajoutée par
les : gagner de la longueur d’arcade, corriger une constriction de
Gugino à la classique VTP de profil incluant la VTP dentosque-
la denture et/ou harmoniser le sourire dans le sens transversal.
lettique et celle des tissus mous pour obtenir une vue quadridi-
Achèvement de chaque étape avant d’entamer la suivante mensionnelle du plan de traitement. Si le résultat esthétique et
fonctionnel de la VTP classique est insuffisant, on passe à une
Les séquences de traitement sont organisées dans un ordre VTP orthochirurgicale.
logique. Quel que soit l’âge, la dysmorphie et/ou la malocclu-
La maquette de traitement ainsi obtenue est ensuite indivi-
sion, tout traitement commence par un flux de déverrouillage
dualisée par superposition du tracé de prévision avec le tracé
mécanique et fonctionnel. Ce sont les « fonctions générales » du
initial. La possibilité thérapeutique la plus favorable est retenue
traitement (Fig. 14). Six questions sont posées successivement,
en tenant compte du fait que le déterminant final est toujours
dans l’ordre de leur réalisation clinique, ce qui permet d’indivi- l’ensemble des tissus mous. Les objectifs de traitement squelet-
dualiser le déverrouillage. Chaque réponse positive renvoie vers tiques et dentaires sont retranscrits sous forme graphique. En
des logigrammes mécaniques où les réponses en termes de fonction de ces objectifs et de leur degré de difficulté, des outils
moyens mécaniques sont regroupées pour chaque question thérapeutiques adaptés sont établis. Plus le degré de difficulté
posée. du cas est important, plus nous utilisons des outils mécaniques
Une fois le déverrouillage effectué, selon le stade de dentition perfectionnés. Tout le flux diagnostique et thérapeutique qui se
et selon la nécessité d’extraire ou non, des logigrammes situe en amont permet ainsi de choisir ces systèmes
spécifiques du flux de contrôle de la denture sont proposés et biomécaniques.
chacune des trois boîtes illustre l’ordre des différentes étapes La spécificité de la technique bioprogressive est l’utilisation de
maxillaires et mandibulaires. l’arc de base et de ses variantes. Il rejoint les premières molaires
Traitement du recouvrement incisif avant celui du surplomb et les incisives sans intéresser la région des canines et des
prémolaires grâce à un décrochement vertical. Il s’emploie aux
Le nivellement, en particulier incisif, doit toujours être deux arcades. Il est fabriqué en Elgiloy bleu .016″ × .016″. Selon
terminé avant la réalisation des déplacements sagittaux interar- les préactivations réalisées et selon l’adjonction de spires hélicoï-
cades pour corriger une classe II ou une classe III d’Angle. dales externes ou internes au niveau des angles des décroche-
Hypercorrection ments verticaux, il peut remplir une fonction de redressement
molaire ou d’ancrage, de maintien d’espace, d’ingression incisive,
Elle permet de prévenir la tendance naturelle à la récidive de d’avancée incisive, de recul incisif ou de contrôle du torque.
tout mouvement orthodontique et/ou orthopédique. L’hyper- Selon Burstone, c’est un système mécanique statistiquement
correction doit donc être envisagée dans les trois sens de indéterminé, c’est-à-dire que les forces et les moments délivrés
l’espace. C’est l’un des principes généraux permettant de sont cliniquement variables. Le déplacement incisif dépend d’un
garantir la stabilité des résultats obtenus lors du traitement « savant dosage » entre le tip back molaire et le torque incisif
orthodontique pendant les phases de contention et de qui doit, de plus, tenir compte du torque incorporé dans les
postcontention. brackets [7, 63].

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K1 K1
Déverrouillage « Fonctions générales » du traitement Déverrouillage
de la matrice Évaluation fonctionnelle par la mécanique
fonctionnelle « Déverrouillage de séquences »

Évaluer les besoins :


1 Awareness training Oui Non
2 Contrôle transversal Oui Non 1. Transversal
1. Ventilation
2. Musculature 3 Nivellement maxillaire et contrôle incisif supérieur Oui Non 2. Antéropostérieur
1) Avancement 2) Torque 3) Ingression 3. Vertical
3. Posture
4. Habitudes 4 Contrôle du point « A » Oui Non
1) Recul orthopédique Oui Non
2) Avancement orthopédique Oui Non
5 Appareil fonctionnel Oui Non
Pour changer 6 Élastodontie Oui Non Pour changer
les fonctions Élasto-osamu ® Oui Non les formes
Élasto-aligneur ® Oui Non

Contrôle de la denture permanente Contrôle de la denture permanente Contrôle de la denture mixte


sans extraction Oui Non avec extractions Oui Non sans extraction Oui Non
Séquence mécanique Séquence mécanique Séquence mécanique
4 clés à l’arcade maxillaire 4 clés à l’arcade maxillaire 4 clés à l’arcade maxillaire
3 clés à l’arcade mandibulaire 3 clés à l’arcade mandibulaire 3 clés à l’arcade mandibulaire
K1 1. Nivellement maxillaire K1 1. Ancrage des molaires supérieures K1 1. Nivellement maxillaire
Nivellement mandibulaire et inférieures Nivellement mandibulaire
K1 K1 K1
Correction de classe II ou classe III Début de correction Correction de classe II ou classe III
de l’infra/supraclusion

Rétraction des canines

Redressement des canines rétractées


Surcorrection des secteurs latéraux
par élastiques de classe II

K2 2. Contrôle incisif K2 2. Contrôle incisif K2 2. Contrôle incisif


Rétraction ou maintien ou avancement Rétraction ou maintien des incisives Rétraction ou maintien ou avancement
K2 K2
incisif supérieur supérieures et inférieures incisif supérieur

K3 K3 3. Fonction de détail K3 3. Fonction de détail temporaire


3. Fonction de détail
Contrôle incisif Contrôle incisif
K2 Contrôle incisif K3 K3
Idéalisation des arcades Idéalisation des arcades
Idéalisation des arcades
K4 K4 4. Fonction de contention
4. Fonction de contention
K3 K4

Figure 14. Fonctions générales du traitement, d’après Gugino.

L’élastodontie, avec dans l’ordre de leur utilisation clinique originaux tant dans le domaine sémiologique que dans ceux de
l’Élasto-osamu®, l’Élasto-aligneur®, l’Élasto-finisseur® et l’Élasto- l’établissement du diagnostic et du plan de traitement. On y
positionneur®, fait également partie des concepts mécaniques trouve des travaux sur l’esthétique et les tissus mous, sur la
intégrés dans la philosophie bioprogressive. Schématiquement, prédiction de croissance, sur la programmation informatique,
il s’agit de déplacer les dents en utilisant l’élasticité d’un sur les réactions histologiques péridentaires aux différentes
matériau élastomérique permettant de fabriquer une gouttière forces orthodontiques et, enfin, sur la métallotechnie et l’étude
bimaxillaire à partir d’un set-up intégrant les objectifs de biomécanique. Contrairement à la technique bioprogressive, la
traitement et le schéma occlusal recherché (Fig. 16) [69]. mécanique orthodontique prend une part prépondérante.
Une idée forte domine tous ces travaux : celle qui veut qu’en
Technique de Burstone aucun cas, le praticien ne soit dépendant de sa technique, de
sa machine, de son outil. Il rappelle que « l’orthodontie est la
Généralités science du mouvement dentaire », que bouger une dent met en
Le professeur Burstone a mis au point sa conception de jeu la biomécanique que l’on y exerce et la réaction du milieu
l’orthodontie au cours d’un long séjour à l’université d’Indiana- au sein duquel ce mouvement se réalise. Pour Burstone,
polis et en a publié les premiers éléments à partir de 1962 dans l’orthodontiste « doit rester le maître de sa biomécanique »,
la presse professionnelle. Ses recherches se sont ensuite poursui- d’où le contrôle constant des mouvements dentaires par la
vies à l’université de Farmington dans le Connecticut. maîtrise du système de forces. Il recherche une facilité
Variées et recouvrant tout le domaine d’activité de l’ortho- d’emploi, le confort du patient et une sollicitation minimale de
dontiste, ces recherches aboutirent à la présentation de résultats sa coopération [70].

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Système diagnostique Système thérapeutique


Plan de traitement
Degré de difficulté 1 2 3
1 Examen clinique
clinique 8 Visuel-Imagerie
Latéral-Frontal

Documents Individualiser la VTP


Degré de difficulté 1 2 3
2 diagnostiques 9 pour des objectifs
des objectifs 1
nécessaires finaux (tendances)

Matériel Fonctions
3 diagnostique 10 générales
préparé de la mécanique

Décrire Degré de difficulté 1 2 3 Fiche de flux


4 la malocclusion de la denture 2
11 de la mécanique

Décrire la face Degré de difficulté 1 2 3 Individualiser Degré de difficulté 1 2 3


5 Évaluation squelettique 12 les objectifs clés mécanique
squelettique du flux mécanique
+ chronologie

Évaluation Degré de difficulté 1 2 3


6 des tissus mous des tissus mous Individualiser Degré de difficulté 1 2 3
13 le flux de finition de la finition

Décrire la matrice
7 fonctionnelle
Degré de difficulté 1 2 3
de la matrice Individualiser Degré de difficulté 1 2 3
fonctionnelle 3 14 le flux de contention de la contention

Sommaire
Degré de difficulté 1 2 3 Individualiser le flux Degré de difficulté 1 2 3
diagnostique 15 de postcontention de la postcontention

Sommaire
Degré de difficulté 1 2 3
du traitement
Figure 15. Système diagnostique et système de traitement Zérobase®, pour déterminer le siège des problèmes potentiels. D’après Gugino. Points clés :
mécanique par concept ; mécanique quadridimensionnelle. VTP : visualisation du plan de traitement. I. Mécanique selon le degré de difficulté des objectifs ;
II. mécanique selon le degré de difficulté de la denture ; III. mécanique selon le degré de difficulté de la matrice fonctionnelle.

Principes généraux aux objectifs de traitement, sans déformation permanente. Les


mouvements dentaires sont effectués avec des dispositifs
Burstone (1962) cherche à optimiser les conditions biologi-
intersegmentaires préfabriqués. On peut ainsi les étalonner en
ques du déplacement orthodontique. Il construit deux appareils
laboratoire et obtenir des courbes très précises des forces et des
distincts : un appareil qui fait fonction d’ancrage et un second
moments délivrés pour chaque millimètre d’activation.
qui induit les déplacements dentaires [59].
Burstone est à l’origine, selon Nanda, de la « biomécanique
L’appareil passif est réalisé de manière à présenter une rigidité
scientifique » [70].
élevée permettant un bon contrôle des dents qu’il rassemble.
Chaque arcade dentaire, en denture permanente, est divisée en L’application, sur une dent, d’une force seule ou d’un couple
trois segments : de forces ou encore la combinaison des deux est à l’origine de
• deux segments postérieurs, étendus de la seconde molaire à l’apparition d’un mouvement de rotation de cette dent. En
la seconde prémolaire, ou à la première prémolaire dans les ajustant le rapport moment/force (M/F) au niveau du bracket, il
cas ne nécessitant pas d’extractions, reliés entre eux par un est possible de modifier la position du centre de rotation et
arc transpalatin amovible .036’’ acier ou par un arc lingual d’obtenir le mouvement souhaité [71] :
amovible .032’’ × .032’’ en TMA, qui se comportent ainsi • si M/F = 0, le centre de rotation se situe au niveau du CR :
comme une « grosse multiradiculée » ; c’est la version incontrôlée ;
• un segment antérieur, de canine à canine. • si M/F = 5, l’apex reste fixe et seule la couronne se déplace :
À l’intérieur de chaque segment, les dents sont reliées entre il s’agit d’un mouvement de version contrôlée ;
elles par un sectionnel rigide .021″ × .025″ ou .022″ × .028″ en • si M /F = 10, le centre de rotation se situe à l’infini et la dent
TMA ou en acier inoxydable. se déplace en gression ;
L’appareil actif est construit pour délivrer un rapport charge/ • si M/F = 12, le centre de rotation se trouve au niveau du bord
flexion constant, avec le niveau de force souhaité pour répondre occlusal de la dent : un mouvement de racine est créé.

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Figure 16. Élasto-osamu®.


A. Moulages montés en articulateur en relation centrée.
B. Set-up avec rajout des sept inférieures en cours d’évolution.
C. Appareil avec force extrabuccale (clichés du docteur M. Dumitrache).

Figure 17. Les six géométries


des systèmes de forces en fonction
du rapport des angulations res-
pectives de deux attaches : celle
de la canine (A) et celle de la pré-
molaire (B), d’après [72]. L : dis-
tance entre les attaches des
deux dents A et B (distance
interbracket).

L’obtention d’un rapport M/F apte à donner le centre de Dans le passé, pour contrôler le rapport M/F, les orthodontis-
rotation recherché peut se faire [72, 73] : tes variaient la dimension du fil et/ou la forme du fil et/ou la
• en jouant sur la forme de la boucle par augmentation de sa longueur du fil en réalisant des boucles. La mise au point du
hauteur en direction apicale et par ajout de fil horizontale- TMA a permis de résoudre de façon satisfaisante le problème du
ment ; rapport charge/flexion. Burstone est ainsi à l’origine de l’appa-
• en modulant les préactivations par l’inclinaison des branches rition de « l’orthodontie moderne à module de rigidité
de la boucle et en réalisant des activations importantes qui variable » [74].
induisent de très petits changements du rapport M/F ; La Figure 18 [7, 59, 63, 70, 75-85] illustre, de façon comparative
• en jouant sur la position de la boucle par rapport aux deux par rapport à la méthode bioprogressive, les principaux systèmes
points d’appui du ressort en utilisant l’une des six géométries mécaniques utilisés par Burstone.
décrites par les deux auteurs et reprises par Mulligan (Fig. 17). L’originalité de la mécanique se situe au niveau des mou-
Au fur et à mesure que la dent se déplace, les forces et les vements de fermeture des espaces d’extraction. Burstone
moments se désactivent différemment. Les forces se désactivent utilise trois manières différentes pour fermer le site d’extrac-
plus vite que les moments. Le rapport M/F varie et le déplace- tion [78, 80-82] :
ment dentaire se modifie. Si l’on veut avoir le même type de • par rétraction uniquement antérieure en préservant
mouvement, le rapport M/F doit rester constant. Seuls les l’ancrage (ancrage de type A) : le secteur antérieur dans le
ressorts délivrant des forces et des moments pratiquement recul en masse (ou la canine si le recul se fait en deux étapes)
constants permettent de garder un rapport M/F constant. Pour subit un mouvement de version contrôlé tandis que l’unité
ce faire, l’orthodontiste doit utiliser un fil dont le taux charge/ d’ancrage postérieure est soumise à une translation ou à un
flexion ou charge/torsion est le plus bas possible mais avec une mouvement radiculaire qui est plus lent. Pour cela, il utilise
grande plage d’activation comme le TMA. Ce type de ressort un ressort composite avec une boucle en « T » en fil rond
délivre des forces légères. .018’’ TMA soudée à un arc pricipal .017’’ × .025’’ TMA.

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Figure 18. Principaux systèmes


mécaniques des techniques
segmentées.

L’activation de ce ressort est de 6 mm. La même action est radiculaire de la canine est réalisé dans un second temps avec
obtenue en utilisant un ressort .017’’ × .025’’ TMA avec une un système mécanique différent constitué, par exemple, d’un
boucle en « T » décalée vers les dents postérieures, ce qui sectionnel .019’’ × .025’’ TMA sur lequel est soudé un piton
permet d’augmenter le moment postérieur et de diminuer le en .018’’ TMA qui s’insère dans le tube vertical de la canine ;
moment antérieur. Comme l’amplitude du moment déter- • par combinaison d’une rétraction antérieure et d’une protrac-
mine le type de mouvement dentaire, du côté postérieur on tion postérieure (ancrage de type B) : un ressort .017’’ × .025’’
favorise un mouvement de translation donc on renforce TMA précalibré, avec une boucle en « T » symétrique, est
l’ancrage tandis que du côté antérieur, on encourage un disponible en deux tailles en fonction de la hauteur du
mouvement de version plus facile à obtenir. Le redressement vestibule. En variant la quantité d’activation, la position de

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Techniques multiattache ¶ 28-655-M-10

Figure 19. Arc de recul en masse avec boucles en champignon (A) et son utilisation clinique (B), selon Nanda.

la boucle par rapport aux deux points d’ancrage et le nombre


de dents incorporées dans ces deux points d’ancrage et en
rajoutant des auxiliaires d’ancrage, nous pouvons soit aug-
menter la rétraction antérieure, soit favoriser la protraction
postérieure en fonction des objectifs de traitement ;
• par protraction des dents postérieures (ancrage de type C) :
l’auteur préconise l’utilisation d’un ressort d’attraction avec
une boucle en « T » placée plus proche des dents antérieures.
L’activation distale est de 4 mm.
Nanda a continué les travaux de Burstone à l’université de
Farmington. Il s’est intéressé à de nombreux domaines comme
l’esthétique du sourire, les distaleurs, le traitement des classes
III, les ancrages squelettiques mais les travaux sur la bioméca-
nique et sur la métallotechnie restent prépondérants. Dans ce
dernier domaine, il a amélioré la forme des boucles en « T » en
mettant au point les boucles en champignon et a développé un
nouvel alliage à base de titane b qu’il a appelé CNA (Connecti-
cut New Arch). Figure 20. Appareil lingual d’A. Fontenelle, utilisé lors d’un recul anté-
Le CNA a la même composition que le TMA mais il a été rieur unilatéral autour d’un centre de rotation C, composé d’un système
superpoli et renforcé thermiquement, ce qui évite les ruptures passif antérieur (SPA) et postérieur (SPP), d’un système actif (SA) et d’une
lors du pliage et lui permet de s’autoligaturer. tige guide (TG) coulissant librement dans un tube vertical prévu au niveau
En incorporant plus de fil dans le sens horizontal, les boucles du SPP controlatéral.
en champignon produisent des forces plus faibles et des
moments plus élevés, ce qui permet d’augmenter le rapport M/F
pour améliorer le contrôle radiculaire et l’ancrage. Ce nouvel Fontenelle a été le premier à utiliser la segmentation dans
alliage autorise la délivrance de forces plus constantes au cours l’orthodontie linguale. L’appareil lingual est composé de
de la désactivation des boucles. Par exemple, une activation de plusieurs parties (Fig. 20) [87] :
5 mm permet d’avoir des forces horizontales de 280 g, un • le système passif : les dents d’ancrage et les dents à déplacer
rapport M/F antérieur et postérieur de 7 et des forces verticales en masse sont solidarisées entre elles par des moyens très
très faibles de 20 g. rigides. Les dents postérieures sont reliées entre elles par des
Pour diminuer la sollicitation de l’ancrage et éviter le port onlays coulés ou par des sectionnels rigides collés ou insérés
d’auxiliaires chez l’adulte lors des cas avec extractions, Nanda dans des attaches vestibulaires, toujours associés à un arc
propose une nouvelle séquence de traitement [86] : transpalatin .036’’ acier. Les dents antérieures sont attachées
• étape 1 : le nivellement de l’arcade avec une succession d’arcs entre elles par des attelles coulées ou collées ou par un arc
nickel-titane thermiques ; transpalatin .018’’ × .025’’ acier lorsqu’on ne souhaite distaler
• étape 2 : le recul frictionnel des canines sur un arc principal que les canines. Des bras verticaux en acier ou en TMA, se
continu .016’’ × .025’’ acier associé à un arc de base d’ingres- terminant par un crochet, permettent l’extension de ces
sion « sous-jacent » en CNA qui renforce l’ancrage molaire. systèmes rigides antérieurs et postérieurs jusqu’au niveau des
Ce dernier est précalibré pour délivrer des forces verticales CR des deux groupes dentaires ;
faibles de 35-40 g permettant d’éviter l’égression des molaires. • le système actif : les bras verticaux des deux composants
Il s’appelle le CIA ; passifs sont reliés entre eux par des ressorts délivrant des
• étape 3 : le recul en masse des incisives à l’aide d’un arc de forces constantes. Il n’est pas nécessaire de contrôler les
recul .017’’ × .025’’ CNA, ou .016’’ × .022’’ CNA pour l’adulte, moments délivrés car la ligne d’action des forces passe par les
avec des boucles en champignon dont les préactivations sont CR des deux points d’ancrage antérieur et postérieur ;
précalibrées, associé à des sectionnels latéraux de stabilisation • le système de guidage : lorsque le mouvement de fermeture
rigides (Fig. 19) [86]. Les boucles sont activées de 5 mm toutes de l’espace ou des espaces d’extraction est respectivement
les 6 à 8 semaines, toujours après une désactivation d’au unilatéral ou asymétrique, l’utilisation d’une ou de deux tiges
moins 3 mm ; guides en .036’’ acier, coulissant librement dans un tube
• étape 4 : la phase de finition est réalisée avec des arcs vertical situé au niveau du système passif postérieur contro-
coordonnés .017’’ × .025’’ ou .018’’ × .025’’ CNA. latéral à l’espace à fermer, permet de déplacer le groupe
Melsen a également utilisé les principes de segmentation de antérieur selon un mouvement de rotation respectivement à
Burstone essentiellement pour le traitement de l’adulte. En effet, un ou à deux centres de rotation.
la segmentation permet de renforcer l’ancrage lorsque le Après la fermeture des espaces d’extraction, la phase de
parodonte est affaibli ou lorsqu’il y a des dents postérieures finition est réalisée avec des attaches linguales classiques.
absentes. De la même façon, par ses nombreux travaux sur les
minivis d’ancrage ou sur l’ancrage squelettique infrazygomati- Conclusion
que, Melsen a cherché un moyen efficace pour avoir un ancrage Nombreux orthodontistes pensent à tort qu’il suffit de
maximal sans aucune sollicitation du patient. prendre des fils en nickel-titane de faible section pour se parer

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28-655-M-10 ¶ Techniques multiattache

du titre de technique légère. Les forces légères sont nécessaires


mais pas suffisantes ; elles doivent entrer dans des systèmes de
forces contrôlés qui engendrent des pressions susceptibles de
respecter les racines dentaires et le desmodonte.
La segmentation, en dissociant le secteur antérieur et les
secteurs postérieurs, offre à l’orthodontiste une grande liberté
pour :
• fixer des objectifs de traitement sélectifs qui répondent aux
nécessités esthétiques, occlusales et fonctionnelles propres à
chaque groupe de dents ;
• moduler l’intensité des forces ;
• commencer la phase multibague en denture mixte.
En contrepartie, elle exige :
• la mise en place raisonnée des unités d’ancrage ;
• le réglage minutieux des préactivations et des activations qui
détermine le rapport M/F et qui fixe le centre de rotation du
mouvement.
Figure 21. Bracket Tip-Edge.
Même si ces méthodes apparaissent comme une simplifica-
tion en raison de la réduction du temps au fauteuil, la difficulté
majeure réside dans l’emploi raisonné des dispositifs segmentés
arc/attache facilite ainsi le nivellement (arcs ronds en NiTi ou
qui nécessite des bonnes connaissances biomécaniques. « Savoir
en fil australien), les corrections antéropostérieures et la
segmenter une arcade, c’est détenir le pouvoir d’inventer » [7].
fermeture des espaces postérieurs (fil australien, avec boucles
rétro-incisives, courbures d’ancrage, pour port de tractions
intermaxillaires légères de 50 à 70 g/cm2). Les redressements
■ Techniques de Begg et Tip-Edge axiaux sont réalisés en fin de traitement sur arc rectangulaire à
l’aide d’auxiliaires délivrant des forces légères et physiologiques
Ce chapitre a déjà fait l’objet d’un article dans l’EMC plus (ressorts de redressement axial). Dans le sens sagittal, l’ancrage
détaillé auquel nous renvoyons les lecteurs pour de plus amples réalisé par la version coronodistale des dents d’une même
informations (23-490-D-35, 2002). arcade et qui s’oppose occlusalement à la mésialisation des
couronnes des dents de l’arcade antagoniste est suffisant pour
Technique de Begg [88, 89]
s’abstenir d’auxiliaires intra- ou extraoraux (Fig. 21).
On appelle ainsi « mouvement dentaire différentiel »,
D’autres techniques multiattache inhabituelles ont été mises
l’ensemble de la version initiale simultanée des couronnes
au point. En opposition sur les principes mais pourtant indirec-
dentaires de toutes les dents vers leurs nouvelles positions sur
tement liées à la technique Edgewise, elles furent créées dans le
l’arcade dentaire suivie par les redressements radiculaires pour
but de délivrer des forces dites « légères » grâce à des fils ronds
obtenir les inclinaisons axiales désirées, par opposition aux
plus souples, qui engendraient moins de frottement et moins de
déplacements en gression recherchés dans les techniques
risques pour le parodonte.
classiques.
Ainsi, Raymond Begg, élève australien d’Angle, conçu sa
propre technique, homonyme, dite « de l’arc léger » (light wire).
Elle fut assimilée à ses débuts à une technique dite « extraction-
niste » et très répandue dans les années 1960-1970.
■ Conclusion
Begg a adopté comme modèle de référence l’occlusion La demande de soins orthodontiques a beaucoup augmenté
attritionnelle de l’homme de l’Âge de pierre, et non l’occlusion ces dernières années et la pratique d’une technique très rigou-
prétendue normale de l’homme civilisé du XIXe siècle, afin de reuse qui nécessite une certaine dextérité et un temps au
déterminer la présence d’anomalies nécessitant une correction fauteuil accru est peu à peu délaissée au profit d’un allègement
orthodontique. C’est selon lui la seule occlusion anatomique- des procédures thérapeutiques.
ment et fonctionnellement correcte. Il considère également que Les techniques orthodontiques fixes se déclinent selon de
cette occlusion varie continuellement pendant toute la vie, par multiples modalités. Nous pouvons cependant dégager quelques
des phénomènes physiologiques de migrations et d’usure tendances générales vers lesquelles s’oriente notre profession : la
dentaire qui maintiennent une occlusion correcte. préinformation partielle ou totale des attaches permettant
Les deux principes de sa technique sont : l’utilisation d’alliages superélastiques, l’utilisation de forces
• la décision d’extraire des dents (premières prémolaires, voire légères et les plus continues possible, la moindre nécessité de la
premières molaires) pour la correction des dysharmonies ; coopération du patient (principalement par la diminution de
• l’utilisation de forces légères, dites différentielles et optimales. l’utilisation de forces extraorales), le recours de plus en plus
L’appareil orthodontique de Begg associe des fils ronds légers fréquent au collage indirect permettant la pose très précise des
en acier australien (acier traité aux propriétés de haute résilience attaches ; enfin, la recherche de la plus grande discrétion de
et haute résistance), munis de boucles et autres courbures l’appareil orthodontique vestibulaire associée à la constante
d’ancrage, des attaches de type ribbon arch, associés à des progression de l’orthodontie linguale. Le développement de
tractions intermaxillaires ainsi que des arcs sectionnels à boucles l’orthodontie de l’adulte, qu’elle soit à visée préprothétique,
permettant de contrôler le déplacement des apex. fonctionnelle, ou purement esthétique, a grandement contribué
à faire progresser notre profession dans cette optique.
Tip-Edge [89, 90] Plusieurs constats demeurent :
• malgré toutes les améliorations technologiques dont a
Technique particulière d’arc droit, dont les principes théra- bénéficié notre profession, l’étude approfondie du dossier
peutiques découlent de la technique de Begg, le Tip-Edge fut orthodontique de chaque patient reste la première étape
mis au point par Kesling en 1986. Son concept est lié à la indispensable à tout traitement bien mené. Quelle que soit la
création d’un bracket original, préformé, issu du chanfreinage technique choisie par le praticien, les résultats dépendent
d’une attache Edgewise classique, avec élimination de coins principalement de la réflexion diagnostique et stratégique de
diamétralement opposés, pour permettre une libre version l’orthodontiste ;
coronaire mésiodistale des dents, sur arcs droits et de section • quels que soient la technique, le bracket ou le fil utilisé, les
ronde sous l’action des forces intraorales, légères, générées par systèmes de forces délivrés sur les dents par l’appareil
des élastiques ou des ressorts (ressorts de redressements radicu- orthodontique résultent toujours des relations arc/attaches.
laires, de rotation, ou d’ancrage). Cette diminution de la friction Les dents se déplacent en fonction des caractéristiques

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Techniques multiattache ¶ 28-655-M-10

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N. Montluc, Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire.
I. Brandy, Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire.
M. Dumitrache, Docteur en chirurgie dentaire, assistant hospitalo-universitaire.
E. Lejoyeux, Docteur en chirurgie dentaire, professeur 1er grade.
R. Garcia, Docteur en chirurgie dentaire, professeur des Universités, praticien hospitalier.
UFR d’odontologie, Département d’orthopédie dentofaciale, 5, rue Garancière, 75006 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kerner A., Montluc N., Brandy I., Dumitrache M., Lejoyeux E., Garcia R. Techniques multiattache. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-655-M-10, 2011.

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24 Médecine buccale

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Bracket Edgewise monoplot.
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Bracket Edgewise biplot.
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Arc de distalisation maxillaire et arc de stabilisation mandibulaire, associés à des tractions intermaxillaires verticales antérieures et
de classe II, ainsi qu'à des forces directionnelles.
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Pitons soudés sur arcs chirurgicaux (clichés du docteur A. Kerner).
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Arcade inférieure appareillée en technique linguale Incognito™ (clichés du docteur N. Montluc).
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Ouverture et fermeture de l'attache Damon 3 MX .
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Ouverture du bracket Speed.
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Fermeture du bracket Speed.
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Arcade supérieure appareillée avec des brackets In-Ovation R (clichés du docteur A. Kerner). a. Jour de la pose. b. Même arcade
après 12 semaines de nivellement.
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