FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Ruang Rawat : Banteng

Tanggal Dirawat : 22 September 2015
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. BB (L/P) No. RM : 010733
Umur : 25 tahun Tanggal Pengkajian : 5-10-2015
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD (TT)
Status : Belum menikah

II. ALASAN MASUK

Klien merupakan pasien baru yang diantar oleh keluarga pada tanggal 22 September 2015
dengan keluhan bingung, sering menyendiri, bicara dan tertawa sendiri, sulit tidur, dan
selama 1 minggu ini tingkah laku aneh (telanjang).
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya √ Tidak.
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
klien tidak pernah melakukan, menjadi korban ataupun menjadi saksi salam tindakan
kriminal, aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan atau kekerasan dalam keluarga.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Ya √ Tidak.
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Berkelahi dengan orang lain karena
orang lain sering mengejek dirinya.
 Masalah Keperawatan : -

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 110/80 mmHg N: 86 x/mnt S:37,3 oC P: 21 x/menit
2. Ukur : TB: 150 cm BB: 51 kg
3. Keluhan fisik: Ya √ Tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Ket :
: Pria : Klien

: Wanita - - - - - : tinggal serumah

Jelaskan: klien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, klien tinggal serumah
bersama kedua orang tuanya dan ketiga saudaranya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : Klien mengatakan raganya bukan miliknya
b. Identitas diri : Klien mengatakan puas dengan dirinya yang dilahirkan
sebagai seorang laik-laki
c. Peran : Klien mengatakan bekerja di ladang bersama orang tuanya
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa pulang
e. Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya malu berinteraksi dengan
orang lain karena merasa dirinya tidak sederajat dengan yang lainnya, karena ia tidak
tamat SD. Klien malu dengan tubuhnya karena merasa tubuhnya kecil, tidak kekar,
pendek.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang terdekat dengannya adalah ibu
kandungnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan tidak ikut
 kegiatan kelompok masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan lebih
senang menyendiri, merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain karena
merasa akan disakiti.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : Klien menyatakan percaya dengan tuhan dan beragama
Katholik.
b. Kegiatan ibadah : Klien baru satu kali ke Gereja dan hanya sekali-sekali ke
berdoa kalau ingat.
Masalah keperawatan : distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapih penggunaan pakaian Cara berpakaian
√ tidak sesuai Seperti biasanya
jelaskan: klien berpakain tidak rapih, hanya menggunakan celana dan dililit dengan
kain selimut.
masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri: berpakaian dan berhias

2. Pembicaraan :

Cepat Keras √ Gagap √ Inkoheren

tidak mampu
Apatis √ Lambat Membisu √ memulai pembicaraan

jelaskan: Pembicaraan klien sering berpindah-pindah dari satu topic ke topic lain,
klen berbicara lambat, gagap, inkoheren dan klien tidak mampu memulai
pembicaraan.
masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik :

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

jelaskan: Klien tampak tidak tenang ketika berada di tempat yang ramai. Klien
tampak sering melihat ke arah sekitar.
 masalah Keperawatan : Ansietas

4. Alam perasaan :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi gembira
√ √ berlebihan

jelaskan: klien mengatakan ia tidak tenang jika berada di keramaian, klien

merasa curiga terhadap orang-orang di sekitar. Klien tampak tidak tenang dan gelisah
ketika berada di tempat yang ramai.
masalah Keperawatan : Ketakutan
5. Afek :

Lesu √ Tegang √ Gelisah Agitasi

jelaskan: Klien tampak tidak tenang ketika berada di tempat yang ramai, sering
melihat-lihat sekitar dengan gelisah, tatapan tajam.
masalah Keperawatan : Ansietas

6. Interaksi Selama Wawancara :

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif √ Curiga

jelaskan: Klien kooperatif, kontak mata tidak ada, klien sering melihat-lihat area sekitar
dengan gelisah dan tatapan tajam.
masalah Keperawatan :RPK

7. Persepsi :

Pendengaran Penglihatan Peraba

Pengecapan Penghidu

jelaskan: klien tidak ada masalah pada persepsi pendengaran, penglihatan, peraba,
pengecapan maupun penhidu.
masalah Keperawatan : tidak ada masalah

8. Proses Pikir :

Sirkumtansial √ Tangensial √ kehilangan asosiasi

√ Flight of idea √ Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi
jelaskan: klien tampak sering kehilangan asosiasi, blocking pikiran, fight of idea dan
tangensial.
 masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

9. Isi Pikir :

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

√ Waham
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif √ Curiga

jelaskan: Klien mengatakan ia merasa bahwa semua orang membicarakan nya dan
ingin menyakitinya, Klien selalu berulang-ulang mengatakan keyakinannya yang
berlawanan dengan realita. Klien selalu mempertahankan pendapatnya klien terlihat
gelisah melihat area sekitar dengan tatapan tajam.
masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir: waham curiga

10. Tingkat Kesadaran :

√ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

jelaskan: Klien tidak dapat menjelaskan dimana ia sekarang berada dan tidak tahu
mengapa berada di RSJ. Klien tidak mengalami Disorientasi
masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

jelaskan: klien tidak memiliki masalah daya ingat baik jangka panjang maupun jangka
pendek. Klien masih menggingat angota keluarganya, dan jadwal minum obat
masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung:

Mudah beralih Tidak Mampu Konsentrasi Tidak Mampu
√ berhitung sederhana

jelaskan: Klien mudah terdistraksi, konsentrasi mudah dialihkan

 masalah Keperawatan : gangguan komunikasi

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

jelaskan: Klien dapat memutuskan kegiatan apa yang dilakukan setelah bangun pagi
masalah Keperawatan : tidak ada masalah

14. Kemampuan Penilaian

√ Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar

dirinya

jelaskan: Klien menyangkal bahwa dirinya tidak menderita gangguan jiwa

masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√ Bantuan Minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
√
jelaskan: Klien dapat melaksanakan kebutuhan perawatan diri tanpa dibantu
masalah Keperawatan : tidak ada masalah
3. Mandi

√ Bantuan Minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan Minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: jarang tidur siang

Tidur malam lama: 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur: tidak ada

6. Penggunaan obat

√ Bantuan Minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak

√
 Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makan √ Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah √ Ya Tidak

Mencuci Pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan Keuangan √ Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja √ Ya Tidak

Transportasi √ Ya Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak

jelaskan: Kegiatan klien di luar RS membantu orangtua berladang

masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik Relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar
Olah raga √ Mencederai diri
Lainnya: ___________ Lainnya: berdiam diri dirumah
√
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

-√ Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik : klien memiliki kecurigaan terhadap

orang-orang di sekitarnya , sehingga interaksi klien dengan lingkungan sulit terjadi

- Masalah dengan pendidikan, spesifik:

- Masalah dengan pekerjaan, spesifik:

- Masalah dengan perumahan, spesifik:

 - Masalah dengan ekonomi :

- Masalah dengan pelayanan kesehatan :

Masalah lainnya, spesifik : Klien mengatakan merasa malu jika harus berbincang-
bincang bersama- sama orang lain karena ia merasa tidak sederajat.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa sistem pendukung
faktor presipitasi penyakit fisik
koping obat-obatan
Lainnya : _______________
Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. BB Dx Medis : Psikosis Akut

No RM : Ruang : Banteng

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Subyektif :
bahwa orang disekitarnya membicarakan klien dan akan Perubahan Proses Pikir: Waham
berbuat jahat kepada klien. Klien merasa seperti akan Curiga
disakiti.
Obyektif :
Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri,
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area
sekitar dengan tatapan tajam.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Psikosis Akut
Terapi medik :
Stelosi 2 mg 2x1
Trihexyphenidyl 2 mg 2X1
Haloperidol 1,5 mg 2x1
 Clozapine 25 mg 1x1
Amitriptyline 25 mg 2x1/2

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir : waham curiga
2. Perubahan proses pikir
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah
5. Distress spiritual
6. Ansietas
7. Ketakutan
8. Gangguan identitas pribadi
9. Defisit Perawatan diri: berpakaian dan berhias
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA
Perubahan isi pikir : waham curiga
Tgl No. Dx Diagnosa Tujuan Perencanaan
keperawatan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
1 Perubahan SP 1 Setelah 3 x Dorong klien Bila klien mampu mengenal
proses fikir: - Klien dapat interaksi klien untuk mengenal orientasi realitas akan
mengenal
Waham dapat mengenal orientasi membantu klien
orientasi
realitanya orientasi realitanya menyelesaikan wahamnya
realitanya
SP 1 Setelah 3 x Dorong klien Pemenuhan kebutuhan klien
- Klien dapat interaksi, klien untuk dapat yang tidak terpenuhi
menjelaskan
dapat menjelaskan merupakan pemicu sehingga
kebutuhan yang
tidak terpenuhi menjelaskan kebutuhan yang klien meyakini sesuatu yang
kebutuhan yang tidak terpenuhi tidak sesuai dengan realita
tidak dapat dan di ucapkan berulang-
terpenuhi ulang
SP 1 Setelah ...x Dorong klien Pemenuhan kebutuhan yang
- Klien dapat interaksi klien untuk dapat tidak terpenuhi merupakan
memenuhi
dapat memenuhi memenuhi langkah awal yang tepat
kebutuhanya.
kebutuhanya kebutuhanya untuk mengetahui penyebab
utama waham sehingga
 realita bisa di terima oleh
klien
SP 1 Setelah 1x Masukan Pemenuhan kebutuhan klien
- Klien dapat interaksi, klien kedalam jadwal perlu di lakukan secara rutin
memasukan
dapat harian klien dalam kegiatan harian akan
kedalam
kegiatan harian memasukan membantu menyelesaikan
kedalam jadwal masalah waham klien
kegiatan harianq
SP 2 Setelah 2x Evaluasi jadwal Evaluasi penting dalam
- Klien dapat interaksi, klien kegiatan harian menentukan rencana
mengevaluasi
dapat klien selanjutnya
jadwal kegiatan
harian. mengevaluasi
kegiatan
harianya.
SP 2 Setelah 2x Diskusikan Setelah klien mengetahi
- Klien dapat interaksi, klien dengan klien kemampuan yang dimiliki
berdiskusi
dapat berdiskusi kemampuan secara nyata akan menjadi
tentang
kemampuan tentang yang diilikinya solusi untuk
yang dimiliki.
kemampuan yang mengaktualisasikan dirinya,
 dimiliki. sehingga merasa berharga
SP 2 Setelah 2x Latih Kemampuan yang dimiliki
- Klien dapat interaksi, klien kemampuan perlu di aplikasikan dalam
melatih
dapat melatih yang dimiliki wujud nyata dan di latih
kemampuan
yang dimiliki kemampuan yang klien. sampai klien merasa dirinya
dimiliki berharga
SP 3 Setelah 2x Evaluasi jadwal Evaluasi penting dalam
- Klien dapat interaksi, klien kegiatan harian menentukan rencana
mengevaluasi
dapat klien selanjutnya
jadwal kegiatan
harianya mengevaluasi
kegiatan
harianya.
SP 3 Setelah 2x Berikan Pemberian obat dapat
- Klien interaksi, klien pendidikan membantu klien untuk dapat
mendapatkan
dapat kesehatan membantu klien menurunkan
pendidikan
kesehatan menggunakan tentang tingkat kecemasan dari
tentang
obat secara penggunaan obat kebutuhan yang belum
penggunaan
obat secara teratur. secara teratur terpenuhi
teratur
SP 3 Setelah 2x Masukan Penggunaan obat secara
- Klien interaksi, klien kedalam jadwal teratur yang di masukan
memasukan
dapat kegiatan harian dalam jadwal kegiatan
kedalam jadwal
kegiatan harian memasukan klien harian akan mempermudah
kedalam kegiatan mengevaluasi keberhasilan
harian klien sudah berorientasi
pada realita
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL IMPLEMENTASI DAN RESPON EVALUASI PARAF

5 oktober D : Subyektif : S: Klien mengatakan selama masuk RSJ tidak
2015 Klien mengatakan bahwa orang disekitarnya membicarakan berinteraksi dengan orang lain, tidak kenal
klien dan akan berbuat jahat kepada klien. Klien merasa satupun orang yang ada di ruangan, tidak
seperti akan disakiti. berani berkenalan atau bercakap-cakap
Obyektif : dengan orang lain.
Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri, O: Klien tampak masih bingung dan gelisah.
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area sekitar Klien tampak mau berkenalan dengan
dengan tatapan tajam. beberapa orang tetapi belum berani memulai
Dx : Perubahan isi fikir : Waham Curiga percakapan.
T: A: masalah belum teratasi
1. Membantu klien orientasi realita terhadap waktu, P: lanjutkan intervensi, ulangi point 1-4
lokasi, alasan klien berada di RSJ, keadaan klien saat
ini, keadaan lingkungan RSJ (ruang banteng), dan
menjelaskan bahwa tidak ada orang yang akan
menyakiti klien.
Respon: Klien masih bingung, tidak dapat
 menjelaskan dimana klien sekarang berada,
mengingkari penyakit yang klien alami, gelisah.
2. Mendiskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi:
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
Respon: Klien mengatakan selama masuk RSJ tidak
berinteraksi dengan orang lain, tidak kenal satupun
orang yang ada di ruangan, tidak berani berkenalan
atau bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya:
berinteraksi dan bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar dengan cara berkenalan dengan perawat dan
pasien lain.
Respon: Klien mau berkenalan dengan beberapa
orang. Belum berani memulai percakapan.
4. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan
berkenalan dan berinteraksi dengan orang lain dalam
kegiatan harian.
Respon: Klien mau mencoba berkenalan dengan
orang lain.
 RTL :
- Evaluasi SP 1 klien,
- Observasi kegiatan harian klien

6 oktober D: S:-
2015 Subyektif : O:klien tampak tidak mau berbicara, tidak
Klien mengatakan bahwa orang disekitarnya kooperatif, kontak mata (-).
membicarakan klien dan akan berbuat jahat kepada klien. A: masalah belum teratasi
Klien merasa seperti akan disakiti. P: lanjutkan intervensi
Obyektif :
Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri,
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area
sekitar dengan tatapan tajam.

Dx : Perubahan isi fikir : Waham Curiga

T:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien: berkenalan
dan berinteraksi dengan orang lain dalam kegiatan
harian.
 Respon: klien tidak mau berbicara, gelisah, tidak
kooperatif, kontak mata (-).
2. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan
berkenalan dan berinteraksi dengan orang lain dalam
kegiatan harian.
Respon: klien tidak mau merespon interaksi dari
perawat
RTL :
- Modifikasi komunikasi agar klien mau berinteraksi
- Evaluasi kegiatan harian yang di lakukan klien

7 oktober D: S: klien mengatakan sudah mulai berkenalan

2015 Subyektif : dengan orang lain di ruangan. Klien
Klien mengatakan bahwa orang disekitarnya mengatakan bahwa ia merasa ada pasien di
membicarakan klien dan akan berbuat jahat kepada klien. dalam ruangan (Tn. D) yang memiliki
Klien merasa seperti akan disakiti. kemampuan paranormal dan dapat membaca
Obyektif : pikirannya. Ia mengatakan bahwa ia merasa
 Klien terlihat gelisah, bingung, sering menyendiri, dijahili oleh Tn. D dengan kekuatan
konsentrasi mudah terdistraksi, sering melihat area paranormal.
sekitar dengan tatapan tajam. Klien mengatakan ia adalah seorang petani.
Klien mengatakan ingin bisa menjadi seorang
Dx : Perubahan isi fikir : Waham Curiga perawat.
T: O: Klien tampak mau mencoba berbincang-
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien: berkenalan bincang dengan orang lain. Klien tampak
dan berinteraksi dengan orang lain dalam kegiatan mampu menjelaskan dimana klien berada,
harian. alasan klien berada di RSJ.
Respon: klien mengatakan sudah mulai berkenalan A: masalah teratasi sebagian
dengan orang lain di ruangan. Klien mengatakan P: lanjutkan intervensi
bahwa ia merasa ada pasien di dalam ruangan (Tn. D)
yang memiliki kemampuan paranormal dan dapat
membaca pikirannya. Ia mengatakan bahwa ia merasa
dijahili oleh Tn. D dengan kekuatan paranormal.
2. Mengevaluasi kemampuan klien dalam berorienatsi
terhadap realita.
Respon: klien mampu menjelaskan dimana klien
berada, alasan klien berada di RSJ.
 3. Mendiskusikan dengan klien kemampuan yang
dimiliki
Respon: Klien mengatakan ia adalah seorang petani.
Klien mengatakan ingin bisa menjadi seorang perawat.
4. Melatih kemampuan yang dimiliki
Respon: melatih klien cara memeriksa denyut nadi dan
memeriksa tekanan darah.
5. Membimbing klien untuk berbincang-bincang dengan
orang lain
Respon: Klien mau berbincang-bincang dengan orang
lain.
6. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan
berbincang-bincang dalam jadwal harian.
Respon: Klien mau mencoba berbincang-bincang
dengan orang lain.
RTL :
- Evaluasi kegiatan harian klien