Ditetapkandi :…………..
PadaTanggal : …………..
KepalaSekolah
………………………………..
NIP. ………………………
TEMBUSAN :
Yth. 1. Kepala UPT DinasPendidikanKecamatan Taman Krocok.
2. Untuk yang bersangkutan.
3. Arsip.