el dengue en México
Versión 2010
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PRÓLOGO
Verano 2010
3
DEDICATORIA
4
Derechos reservados del autor
ISBN 03-2004-010911491600-01
jaime.thirion@bayercropscience.com
Octubre 2010
5
ÍNDICE
Introducción 10
I. Los mosquitos 15
1. Taxonomía 16
2. Morfología 17
3. Biología y bionomía 23
B. Su momento histórico 34
1. Historia 34
2. Erradicación 48
3. Reinfestación 50
a) Causas 50
b) Consecuencias 50
A. Como enfermedad 52
1. Definición 52
2. Historia de la enfermedad 54
6
3. Epidemiología 58
a) Distribución geográfica 58
b) Clima 59
d) Especies afectadas 63
e) Forma de transmisión 64
4. Etiología 65
5. Patología 68
6. Cuadro clínico 69
7. Inmunidad 71
8. Cuadro anatomopatológico 72
9. Diagnóstico 75
a) Epidemiológico 75
b) Clínico 76
c) Inmunológico 78
d) Anatomopatológico 79
e) Etiológico 80
10. Pronóstico 80
11. Tratamiento 82
7
B. Magnitud del problema 86
1. Casos registrados 86
2. Situación actual 97
3. Distribución 99
1. Encuestas 117
4. Notificación 122
5. Aislamiento 125
6. Desinfección 125
7. Cuarentena 125
8. Inmunización 126
8
III. Programa de prevención y control del dengue clásico y
hemorrágico 134
E. Perspectivas 148
Conclusiones 149
Bibliografía 152
9
INTRODUCCIÓN
10
La ovipostura es principalmente vespertina, los huevos son puestos uno a
uno, quedan adheridos en las paredes del receptáculo al ras del agua. Los
huevos miden menos de 1 mm de largo, inicialmente son blancos, cambian a
oscuros en unas dos horas; en el momento de la postura, el embrión inicia su
formación, para lograr su desarrollo necesita de dos a tres días con mucha
humedad. Las primeras 48 horas de esta etapa es un período crítico donde la
temperatura y la humedad son cruciales para su supervivencia; desarrollada
completamente la larva dentro del huevo es capaz de resistir sequía y bajas
temperaturas, sobrevive por períodos de varios meses hasta poco más de un
año. Bajo estas condiciones la larva permanece en estado de diapausa hasta
tener contacto con el agua de nuevo al disminuir el suministro de oxígeno
atmosférico, se activa y emerge del cascarón. Su vida acuática se inicia con el
primero de cuatro estadios larvales, cada uno es de mayor talla que el anterior. El
paso de un estadio larval a otro se lleva a cabo por muda en la que abandona su
exoesqueleto, manteniéndose protegida por una nueva cubierta del cuerpo que
se formó previamente, esto permite el aumento de su talla. Las larvas pasan la
mayor parte del tiempo alimentándose, tienen sedas bucales en forma de abanico
que emplean para atrapar las partículas y microorganismos que encuentran en el
agua, por lo que se les considera omnívoras (Colvard, 1978).
Las larvas de Ae. aegypti se reconocen con riesgo de equivocarse, por los
movimientos sinuosos que hacen al nadar, por evitar la luz y por tener
redondeada la punta del sifón. Normalmente el desarrollo larval dura de cinco a
siete días, termina cuando la larva en el cuarto estadio se desarrolla y alcanza la
forma de pupa, la cual es móvil y sólo respira, no se alimenta, por lo general este
estadio dura 48 horas o un poco más. Bajo condiciones desfavorables, el tiempo
del cuarto estadio larval puede prolongarse dando lugar a pupas y adultos de
tamaño más pequeño. El adulto, al emerger de la pupa es un mosquito oscuro,
con un diseño característico de color blanco plateado en forma de lira sobre el
mesonoto y con bandas blancas en las patas. Los machos se diferencian de las
hembras por ser más pequeños y por tener antenas más plumosas. Hembra y
macho liban néctar u otros carbohidratos de cualquier fuente accesible, sólo la
hembra se alimenta de sangre, que le es necesaria para la maduración de los
ovocitos, y aumentar la viabilidad de los huevos.
Los adultos no se alejan grandes distancias, rara vez se separan del lugar
donde nacieron, salvo si algún requerimiento vital no lo encuentra a su alrededor
o algún otro factor los está perturbando, su presencia es prácticamente un indicio
certero de la proximidad de los criaderos. El apareamiento ocurre a pocas horas
de haber emergido y de haber levantado el vuelo, una vez inseminada la hembra
no necesita volver a copular y podrá producir varias veces huevos fértiles si se
alimenta con sangre antes de cada ovipostura.
11
Las hembras son atraídas por los humanos aunque se alimentan de otros
animales vertebrados; pican mayormente durante el día, su conducta es sutil y
astuta: se acercan al huésped desde la sombra cuando el viento sopla a su favor
y pican generalmente alrededor de los tobillos, los machos llegan a presentar
comportamiento similar sin tener la capacidad de picar ni de alimentarse de
sangre. La cantidad de huevos que producen las hembras por cada ovipostura
está directamente en relación con el volumen de sangre que ingirieron,
regularmente 72 horas o menos son necesarias para que los ovocitos estén listos
para fecundarse, la hembra grávida busca un sitio con agua en donde poner los
huevos, y así se cierra el ciclo de vida.
12
El dengue es una enfermedad febril causada por los serotipos DEN-1,
DEN-2, DEN-3 y DEN-4 del flavivirus del dengue, pertenece al grupo de los
arbovirus (Kettle, 1993), es transmitido en el continente exclusivamente por la
picadura de las hembras de los mosquitos Ae. aegypti. Las infecciones pueden
cursar asintomáticas, como un cuadro febril inespecífico o presentarse
clínicamente con inicio súbito de fiebre, cefalea, dolor retroocular, mialgias y
artralgias, en algunos casos con eritema maculopapular o escarlatiniforme al
tercero o cuarto día del inicio de la fiebre; eventualmente puede haber diarrea,
náuseas y tos. Ocasionalmente se presentan hemorragias leves como epistaxis o
gingivorrágias. Este cuadro en los años recientes con mayor frecuencia llega a
evolucionar a formas más severas como dengue hemorrágico y síndrome de
choque de dengue en México y otros países del continente como Cuba,
Venezuela, El Salvador y Brasil entre otros, con tendencia marcada a presentarse
como endémico, el cual es responsable de que se estén presentando
defunciones en la región.
Las hembras del mosquito Ae. aegypti se consideran las más eficientes de
los mosquitos vectores por sus marcados hábitos domésticos, ya que satisface
todas sus necesidades vitales en la vivienda humana, por lo cual el hombre ha
jugado un papel importante tanto en su proliferación así como en su dispersión.
13
Después de la Segunda Guerra Mundial, la Organización Mundial de la
Salud, tomó la decisión de erradicar esta especie de mosquito del Continente, por
ser la responsable de transmitir la fiebre amarilla, y México participó activamente
en este esfuerzo consumando su propósito en 1963. Desafortunadamente en
otros países no fue así, los Estados Unidos de América no se interesaron en este
proyecto y Guatemala se reinfestó en poco tiempo. Al desvanecerse el programa
nacional porque se le resto importancia, este mosquito volvió a incursionar por las
fronteras norte y sur del país restableciéndose en las diferentes áreas geográficas
propicias para su proliferación.
14
I. LOS MOSQUITOS
15
décadas no se ha registrado transmisión urbana en el continente, se desconocen
las causas (Nelson, 1986; Abarca, 2001; PAHO, 2003).
1. Taxonomía
16
La especie Ae. aegypti probablemente es originaria de
Etiopía. En el Continente Africano existen tres formas. Una es la forma típica, otra
Ae. aegypti queenslandensis y Ae. aegypti formosus, este último es un mosquito
selvático de color más oscuro y talla pequeña. Únicamente las dos primeras
formas se encuentran en el Continente Americano, muy probablemente fueron
introducidas las formas inmaduras en los barriles de agua de los barcos durante
las primeras exploraciones y colonizaciones europeas (Nelson, 1986; Oldstone,
2002); les tomó décadas adecuarse y dispersarse por el Caribe y establecerse en
el Continente, lográndolo debido a que el tránsito marítimo se intensificó en esta
región, desde ese entonces (Gómez-Dantés & Rodríguez, 1994).
2. Morfología
17
Pupa: en la base del tórax tiene un par de estructuras
respiratorias (trompetas), que hacen contacto con la superficie del agua
permitiéndole tomar oxígeno atmosférico contenido en el aire (Fig. 3). En la base
del abdomen hay un par de remos o paletas que les sirven para nadar. Las pupas
de A. aegypti se distinguen de otros géneros por tener trompetas cortas en forma
cilíndrica, no acampanada distalmente y por tener en el ápice de cada paleta
natatoria una sola seda; se diferencia de otras especies del mismo género por
tener sedas robustas y bien desarrolladas en los vértices subapicales que se
localizan en los segmentos abdominales del segundo al sexto (Nelson, 1986).
18
La cabeza es pequeña y globular, formada por seis o siete
segmentos embrionarios fusionados, tiene ojos compuestos, occipucio y vértice
cubiertos por escamas, el clípeo es una pequeña proyección quitinosa
redondeada. Antenas largas y delgadas conformadas por 15 artejos, el primer
artejo basal (escapo) es pequeño y está oculto por el segundo que es más
grande y globular (toro), el color y tegumento de este último proporciona
caracteres para la identificación de la especie. Los palpos están formados por
cinco artejos, en los machos están densamente cubiertos de sedas y son más
largos que la proboscis, los dístales son curvos hacia arriba adelgazándose en el
ápice. La proboscis está formada por un labio inferior alargado con forma de
vaina que encierra varios estiletes que terminan distalmente en un par de
estructuras bulbosas o lóbulos llamados labela. El labio no penetra en la incisión
durante la alimentación, se retrae y se curva hacia arriba, funciona como funda
protectora. Son seis las estructuras que encierra, el más superior es el labro-
epifaringe, estructura alargada y tubular por donde fluye la sangre del huésped al
tracto digestivo del mosquito. La hipofaringe se encuentra inmediatamente
debajo, está formada por un anillo medio ventral, tiene un canal por donde la
saliva entra en la herida al momento de picar, es el vehículo en el que se
transportan e inoculan los agentes etiológicos, está atravesada por un conducto
salival que proviene de las glándulas. El par de mandíbulas terminan en puntas
agudas, están ubicadas lateralmente, el par de maxilas están debajo y laterales,
apicalmente son dentadas, en conjunto son las estructuras de penetración. En los
machos las estructuras bucales están modificadas, la hipofaringe está fusionada
con el labio, las maxilas están reducidas y las mandíbulas poco desarrolladas
(Martínez, 1987).
21
El noveno terguito es una barra transversal, lateralmente
lleva dos lóbulos, el terguito y los lóbulos tienen importancia para determinar
especies; la extensión de la barra quitinosa, forma, posición y la armadura de los
lóbulos son también de importancia taxonómica. El noveno esternito
generalmente no presenta modificaciones (Martínez, 1987). El proctíger está
formado de estructuras del décimo segmento anal, y varía en cada género. El
décimo terguito está generalmente reducido, el esternito o paraprocto suele estar
bien desarrollado, forma un par de delgados soportes esclerosados de la
membrana anal. El mesosoma o falosoma es una estructura quitinosa en forma
de tubo que rodea al pene o edeago, está situada ventralmente al proctíger,
sostenida por estructuras de soporte, placas basales y parámeros. Están
articuladas con el décimo esternito. El basistilo es un par de huecos elevados
en el noveno esternito, puede tener lóbulos apicales, subapicales o basales en
la superficie interna. En los aedinos el lóbulo apical está presente y el basal
está bien desarrollado. Las claspetas son estructuras ventrales al mesosoma
en las proyecciones membranosas que comunican las bases de los basistilos
en los pliegues interbasales. En los “aedinos” es un lóbulo con un tallo bien
diferenciado y un filamento (Martínez, 1987).
22
3. Biología y Bionomía
El Huevo
24
La resistencia de los embriones de Ae. aegypti a la
desecación es uno de los principales obstáculos para los programas de control,
puesto que no están consideradas medidas ovicidas, además permiten la
posibilidad de ser transportados a grandes distancias en recipientes secos. Por lo
tanto, la eliminación exitosa de los adultos y de larvas en una localidad, no
imposibilita la reinfestación a través de los huevos que se encuentren en estado
latente (Nelson, 1986). Por esta razón, en el programa de erradicación del
mosquito en Cuba, se considera la incineración de las paredes de los recipientes
empleando alcohol como medida para eliminar los embriones que están dentro
de los huevos adheridos a las paredes.
La Larva
25
La duración del desarrollo larval está en función de la
temperatura, la disponibilidad de alimento y la densidad de larvas en el criadero.
En condiciones óptimas, el período larval desde la eclosión hasta la pupación
puede ser de cinco días, pero por lo regular ocurre de siete a catorce días. Los
primeros tres estadios se desarrollan rápidamente, el cuarto se toma más tiempo
aumentando considerablemente su tamaño y peso, en condiciones de baja
temperatura o escasez de alimento el cuarto estadio puede prolongarse por
varias semanas. Las larvas y las pupas de los machos se desarrollan más rápido
que las hembras (Nelson, 1986) para garantizar la fecundación.
La pupa
El adulto
26
Al emerger de la exuvia de pupa, el mosquito adulto se posa
sobre la pared del criadero durante minutos para permitir el endurecimiento del
exoesqueleto y de las alas, en los machos en este tiempo también ocurre
rotación de 1800 de su terminalia genital. Antes de 24 horas ambos sexos están
listos para el apareamiento, alrededor del 58% de las hembras nulíparas son
inseminadas antes de su primera alimentación sanguínea, un 17% durante y el
25% es inseminada entre la segunda alimentación y la primera oviposición; los
machos rondan como voladores solitarios aunque es más común que lo hagan en
grupos pequeños (Bates, 1970; Kettle, 1993) atraídos por los mismos huéspedes
vertebrados que las hembras. Esto facilita el apareamiento que por lo general se
efectúa durante el vuelo, también ocurre sobre superficies verticales u
horizontales; el macho sujeta el ápice del abdomen de la hembra con su
terminalia e inserta su aedeagus en el receptáculo genital de la hembra. La bursa
copulatrix de la hembra se llena de esperma que pasa de inmediato a la
espermateca en menos de dos minutos. Una inseminación es suficiente para
fecundar todos los huevos que la hembra produzca en toda su vida. El macho es
atraído por el sonido emitido de las alas de la hembra durante el vuelo, una vez
alimentada de sangre ocurren pocos apareamientos, debido en gran parte a los
movimientos más rápidos de sus alas que compensan el aumento de peso, como
consecuencia deja de estimular a los machos (Nelson, 1986).
28
En un ensayo de laboratorio, con viento en calma mosquitos
Ae. aegypti se desplazan a 17 cm/s, al introducir viento en contra de 33 cm/s,
incrementaron su velocidad para contrarrestarle disminuyendo su avance a 16
cm/s, lo que implica un esfuerzo de desplazamiento como si hubieran volado a 49
cm/s, por consiguiente volar con viento de mayor velocidad le representa un
mayor esfuerzo y suelen hacerlo (Kettle, 1993). Cuando los mosquitos están
inactivos, sin aparearse, alimentarse, ni desplazándose, buscan sitios oscuros y
tranquilos para reposar en superficies verticales o debajo de algún mueble,
frecuentemente en el interior de la vivienda, donde encuentran condiciones
adecuadas de iluminación, temperatura, humedad y viento, evitando cualquier
factor que los perturben (Nelson, 1986).
29
El mosquito Ae. aegypti era una especie originalmente
selvática que depositaba sus huevos en receptáculos naturales como huecos de
árboles, se ha adaptado a coexistir con el hombre y su cultura. Por esta
asociación se considera un vector sinantrópico, establecido en la comunidad
ecológica dominada por el hombre (o biocenosis humana), ha coexistido por un
largo período, ya que existen evidencias de que esto se ha dado por siglos. En
diferentes grados, la asociación total o eusinantropía involucra dependencia total
del hombre y su medio, hasta de los productos de los animales domésticos, como
lo ha hecho la mosca doméstica y las cucarachas, que dependen de los residuos
eliminados por el hombre. Para el vector del dengue, este fenómeno se da por la
utilización intensa de los receptáculos domésticos que contienen agua, donde las
hembras depositan sus huevos (Fernández y Flores, 1995).
B. Su momento histórico
1. Historia
35
El desarrollo de las Antillas topó con una limitante, faltaban
brazos, la llegada de los europeos resultó calamitosa para los nativos que vivían
en condiciones paupérrimas. Previamente las islas estaban poco pobladas, los
malos tratos y el trabajo excesivo y forzado impuesto, hizo declinar su número, lo
que realmente vino a rematarlos fueron las epidemias, ya que de un solo golpe
cayeron todos los gérmenes del Viejo Mundo, semejante a la peste negra
procedente de Asia que azotó a Europa en el siglo XIV (Miralles, 2001).
36
En la víspera de la envestida definitiva que hiciera Cortés
contra Tenochtitlan, Diego de Velázquez aun con la esperanza de que Narváez
derrocara y apresara a Cortés, seguía enviando refuerzos. Un navío al mando de
un tal Camargo, con la encomienda de poblar Pánuco, fue desbaratado por los
indios, esta expedición al ver que no tenía nada mas que hacer allá, se dirigió a la
Villa Rica, “serían unos setenta hombres, y venían tan flacos y amarillentos que
por burla los llamaron los panciverdetes”, según dice Bernal, “porque traían los
colores de muertos y las barrigas muy hinchadas. Con la ambición de expandirse
y tener nuevas conquistas, el mismo Bernal recuerda que en una expedición por
Tuxtepec había tantos mosquitos, que de noche se subía a dormir en lo alto de
una pirámide, donde el viento lo libraba de ellos (Miralles, 2001).
40
Junio - agosto de 1794 se relata como una época
desgraciada para la Marina Española en el puerto de la Habana, por una fiebre
mortífera llamada “vómito negro”, que llevó rápidamente al sepulcro a la mayoría
de la tripulación y oficiales de la escuadra al mando del General Don Joseph
Varela. A partir de ese mismo año Veracruz tuvo gran importancia por la
transmisión de la fiebre amarilla urbana. De 1825 a 1830 hay gran aumento de
casos en la península de Yucatán. Por otro lado, en México, la fiebre amarilla
permaneció endémica en la costa del Golfo, sólo el paludismo y el cólera de 1833
y de 1850 se les compara como causa de mortandad (Crispín, 1995; Torres,
1966).
43
El concepto de que un mosquito causara fiebre amarilla
había sido ya sugerido, pero nadie lo había demostrado. En 1807 John Crawford
de Baltimore, publicó un ensayo donde afirmaba que los mosquitos eran
culpables de la malaria, fiebre amarilla y otras enfermedades, en 1848 Joshua
Nott, en Mobile, Alabama, reiteró este concepto. En abril de 1856, el Dr. Manuel
Beauperthuy crea su teoría sobre la transmisión del virus de la Fiebre Amarilla
por mosquitos, que expuso en la Academia de Ciencias de la Habana, la idea era
que el mosquito chupaba sustancias nocivas de materias en descomposición,
que posteriormente inoculaba al hombre, entre los que había individuos
propensos a la enfermedad, desgraciadamente en su época esta teoría fue
rechazada, principalmente por el Dr. Heinemann, quien argumentaba que “las
personas recién nacidas llegadas a Veracruz sufren de un modo espantoso de
los mosquitos, sufrimiento que con el tiempo va disminuyendo, pero no existe una
relación entre este hecho y la fiebre amarilla” (Crispín, 1995; Lindemann, 2001;
Oldstone, 2002).
44
Para la construcción del Canal de Panamá, la Compagnie
Universelle du Canal Interoceanique recabó fondos, la mayor aventura
financiera jamás intentada. A comienzos de 1881, cerca de 200 ingenieros
franceses y otros europeos y unos 800 trabajadores empezaron a construir
amarras, barracas, hospitales y caminos. Sin conocer las causas de la fiebre
amarilla y la biología de los mosquitos, llevaron enormes recipientes con agua,
dejados en el campo, al lado de las barracas y de las camas de hospital para
evitar las hormigas. A finales de 1881 trabajaban más de 2,000 hombres en la
excavación de la gran zanja. Para el año siguiente se informó de casi 400
muertes, para el próximo año de otras 1,300 debidas a fiebre amarilla y malaria.
Casi 200 trabajadores morían cada mes. Los informes de mortalidad fueron
acallados para asegurar fondos para la construcción, pero empezaron a llegar
noticias de defunciones de franceses. En París no era mas secreto la terrible
muerte de ingenieros, médicos, monjas y trabajadores. El índice de contagio
calculado es de un tercio de la fuerza de trabajo, que en algún momento contrajo
fiebre amarilla, por lo tanto en 1888 con mas de 19,000 hombres, probablemente
7,000 enfermaron. Debido a las noticias la Compañía no pudo reunir nuevos
capitales y fue disuelta en febrero de 1889 (Oldstone, 2002).
45
Libre Cuba de la fiebre amarilla se procede a liberar a
Panamá para construir el Canal. William. C. Gorgas, jefe de sanidad de la
Habana, en el decenio de 1900 en la Habana y Panamá, demostró la viabilidad
de erradicar la fiebre amarilla si se reducía la población de mosquitos Ae. aegypti
redujo el número de casos de 1,400 en el año de 1900 a cero dos años después.
El gobierno de T. Roosevelt presidente de los Estados Unidos de América retoma
el reto de conectar los océanos Atlántico y Pacífico (Nelson, 1986; Oldstone,
2002).
46
En 1928, A. Stokes, J. Bauer y N. Paul Hudson descubren
que los monos rhesus Macaca mulata, eran susceptibles al virus, y crean el
primer modelo animal de la enfermedad. Aislaron las primeras cepas del virus de
la fiebre amarilla. Stokes, Hideyo Noguchi y William Young murieron de fiebre
amarilla (Secretaría de Salud, 1993; Oldstone, 2002). En 1930, Mayer logra aislar
el agente infeccioso de la encefalitis en el caballo; tres años después Kelser logra
la transmisión del virus de la encefalitis equina al inocular a un caballo por medio
de la picadura de Ae. aegypti (Martínez, 1987).
47
biológica, social y económica, con graves peligros de muerte y desolación
principalmente en las comunidades grandes (Ortiz, 1984).
2. Erradicación
49
3. Reinfestación
a) Causas
b) Consecuencias
51
II. EL DENGUE EN MEXICO
A. Como enfermedad
1. Definición
52
Caso sospechoso de dengue clásico, toda persona que
presenta cuadro febril inespecífico, compatible con infección viral, que reside o
procede de una región endémica. Esta definición es para investigación de brotes
y estudios especiales.
2. Historia de la enfermedad
56
En 1970 en el Continente sólo circulaba el serotipo DEN-2,
la distribución del DEN-3 estaba focalizada en Colombia y Puerto Rico, donde
causó la última epidemia en 1977 y se aisló por última vez en Puerto Rico de un
caso autóctono, otros aislamientos han sido de viajeros procedentes de áreas
donde circula en forma endémica. De 1978 a 1994 sólo circularon los serotipos
DEN-1, DEN-2 y DEN-4 (CDC, 1995). En los últimos 10 años, Brasil, Bolivia,
Paraguay, Ecuador y Perú han experimentado epidemias, que no habían sufrido
o con más de 50 años de no haberlas tenido. En la década de los 80’s los
serotipos DEN-1 y DEN-4 fueron los predominantes (Gubler, 1995), Costa Rica y
Panamá que se habían mantenido libres de dengue informaron transmisión
autóctona en 1993.
57
probabilidad de que en un futuro cercano surgieran epidemias importantes de
dengue hemorrágico (Gubler, 1995).
3. Epidemiología
a) Distribución geográfica
b) Clima
59
México está situado en el Hemisferio Norte, desde el
paralelo 14o 30' N hasta el 320 43'N, atravesado por el Trópico de Cáncer, queda
la parte sur en la zona intertropical y la norte en la subtropical. Tiene una
extensión de 1’969,269 Km2. El relieve es complicado, el rasgo fisiográfico más
importante es la enorme meseta de la Altiplanicie Mexicana, con altitud superior a
1,500 m, limitada por la Sierra Madre Occidental, el Eje Volcánico y la Sierra
Madre Oriental, se divide en dos partes, la Mesa del Norte y la Mesa Central por
un conjunto de montañas mal definidas y por la cuenca del río Balsas. Baja
California es una península con una serie de sierras, a diferencia de la Península
de Yucatán que es plana con elevaciones menores a 300 m, se comunica con la
Llanura Tabasqueña, la Depresión Central de Chiapas es una zona baja de 600 a
900 metros de altitud.
60
Hay gran diferencia en la distribución de las lluvias; la
zona más lluviosa con precipitación superior a 1,600 mm son las pendientes
montañosas inclinadas al Golfo de México en las porciones central y sur del país,
expuestas a los vientos húmedos del mar, asociados con los alisios, los nortes y
los ciclones tropicales (García de Miranda, 1989).
61
Las cuencas interiores del Sur, la Depresión Central
de Chiapas, la Cuenca del Balsas y las cuencas altas de los ríos Verde, Mixteco,
Tlapaneco, Tehuantepec y Papaloapan reciben menos de 600 mm, debido a su
aislamiento de los vientos húmedos por las montañas que las rodean y al
calentamiento y secamiento al descender por sus laderas, la temporada lluviosa
es en verano (García de Miranda, 1989).
62
Las partes más elevadas de las montañas del centro,
Oeste y Sur del país, con precipitación mayor de 1,000 mm al año, se presenta
en verano y se debe a los movimientos convectivos del aire y a la presencia de
humedad en esta estación cálida del año (García de Miranda, 1989).
d) Especies afectadas
63
El huésped es afectado tangencialmente o es blanco
final y amplificador de la infección, debe ser accesible y atractivo a los vectores,
los factores que determinan la incidencia de la infección son genéticos,
susceptibilidad, edad, estado de salud, inmunidad, debe causar baja mortalidad y
capacidad de generar elevados niveles de viremia con duración que permita la
infección de otros vectores (Secretaría de Salud, 1993)
e) Forma de transmisión
64
4. Etiología
5. Patología
68
Como cualquier viremia el dengue puede afectar diferentes
vísceras: encefalopatía o encefalitis; hepatopatía o hepatitis; miocardiopatía o
miocarditis; insuficiencia renal aguda; síndrome urémico hemolítico. Estas
afecciones son infrecuentes y se asocian con factores individuales
predisponentes, o coexisten con otro padecimiento. El hígado se ha descrito
ictero o subictero, con enzimas muy elevadas, en biopsia se ha encontrado
hepatitis lobular, con alta letalidad, acompañado de deterioro neuropsíquico y
coagulopatía grave. El cuadro clínico llega ha ser semejante al de fiebre amarilla,
se ha aislado DEN-2 y DEN-3 en hígado, la necrosis hepática mediozonal es
característica. La encefalopatía se ha descrito en el dengue clásico y el
hemorrágico, el líquido cefalorraquídeo es claro y transparente, se afecta la
conciencia, convulsiones, espasticidad, parálisis y signos extrapiramidales. El
cuadro neurológico se ha asociado al daño hepático intenso, choque prolongado,
hiponatremia, síndrome de coagulación intravascular diseminada e hipoxia en
general. Se ha aislado el virus del LCR y se ha encontrado IgM anti-dengue. La
miocardiopatía/miocarditis posiblemente es por la presencia del virus en el
miocardio o por respuesta de hipersensibilidad de tipo autoinmune, se ha descrito
falla cardiaca, arritmias sinusales o ventriculares, bajo voltaje, trastornos de
repolarización o de conducción de AV (OPS-HPC, 1995).
6. Cuadro clínico
69
El cuadro clínico se caracteriza por fiebre elevada, cefalea,
dolor retroocular, malestar general, debilidad, dolores musculares y articulares, en
proporción variable hay exantema maculopapular generalizado. Los signos y
síntomas adicionales son tos, diarrea, náusea y vómito, que lo hacen confundible
con padecimientos gastrointestinales o respiratorios (Gómez Dantés, 1994). Las
hemorragias de piel pueden aparecer, la prueba del torniquete puede ser positiva
y haber petequias. La leucopenia es frecuente y puede observarse
trombocitopenia. Epidemias de dengue clásico se han asociado a complicaciones
hemorrágicas como epistaxis, hemorragia gingival, gastrointestinal, hematuria e
hipermenorrea. Ocasionalmente una hemorragia grave ha causado muerte. Se
debe diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual de los de dengue
hemorrágico (OPS, 1995).
70
7. Inmunidad
8. Cuadro anatomopatológico
72
Pero deben estar presentes factores relacionados con el
virus, como la capacidad de la cepa viral para replicarse en los fagocitos
mononucleares o con atributos antigénicos para optimizar la inmunoamplificación
con antígenos de superficie o sitios para fijación y entrada al leucocito. Por lo que
es importante la caracterización de cada cepa viral, genotipo, biotipos o topotipos
y los estudios de epidemiología molecular (OPS/HPC, 1995).
73
Se ha encontrado niveles altos del factor de necrosis tumoral
TNF en pacientes con dengue hemorrágico. En la epidemia de FHD ocurrida
1989-1990 en Tahití, Polinesia Francesa, causada por DEN-3, con antecedentes
de epidemia de dengue clásico por DEN-1, se detectaron niveles séricos
elevados de TNF alfa en niños con grados severos de dengue hemorrágico. Las
cifras más elevadas correspondieron a pacientes con grados III y IV durante los
primeros cinco días de la enfermedad. Los niveles de interleuquina-6 ll-6 también
alcanzaron su máxima expresión entre el 3° y 5° día de la enfermedad. Los
valores más altos de ambas citoquininas coincidieron presentándose el día del
choque, los niveles ll-6 fueron normales el día anterior y el posterior al choque. En
los adultos con FDH los niveles de TNF alfa y ll-6 fueron moderadamente
elevados en comparación con los de los niños, pero se prolongaron por más días.
Ambas citoquininas son producidas por los monocitos/macrofagos que participan
en la fisiopatología del choque, la sepsis, la meningococcemia, la inflamación
general y la falla hepática fulminante. Aunque el TNF alfa puede tener efecto
antiviral protegiendo al huésped de daño celular, se ha demostrado que puede
aumentar la permeabilidad vascular pulmonar y participar en la interacción entre
células inflamatorias y endoteliales, por lo que algunas alteraciones clínicas y
biológicas del dengue hemorrágico se explican por su acción. El TNF alfa y la ll-6
se encuentran en niveles elevados en el choque causado por dengue y puede
que sean sus mediadores. Factores del huésped como el genotipo y la edad
puede que influyan en la producción de citoquininas, los mecanismos de
regulación de la respuesta al TNF aún no son claros, y posiblemente influyan en
la evolución y pronóstico de cada paciente (OPS/HCT, 1995).
9. Diagnóstico
a) Epidemiológico
b) Clínico
77
c) Inmunológico
78
d) Anatomopatológico
79
Estudio de casos en Cuba y Puerto Rico muestran
mayor incidencia de hemorrágias gastrointestinales que las registradas en niños
tailandeses. Necrosis hepática se presentó en 70% de las 72 defunciones de
niños que ocurrieron en Cuba en 1981. En el continente Americano se informa
con frecuencia sobre manifestaciones neurológicas graves, insuficiencia renal y
miocarditis (OPS, 1997).
e) Etiológico
10. Pronóstico
Los agentes infecciosos son los virus del dengue de los tipos
DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4, flavivirus. Muchos casos de choque se observan
durante segundas infecciones secuenciales del dengue (Benenson, 1992). Muy
probablemente debido a que las respuestas inmunitarias secundarias son de
mayor magnitud.
84
• Crear infraestructura nacional y regional para instrumentar sistemas de alerta
temprana y de respuesta rápida contra las enfermedades infecciosas,
mejorando laboratorios e impulsando programas de capacitación
multidiciplinarios. Crear infraestructura para todos los niveles de atención, que
incluyan recursos humanos calificados, laboratorio, redes de comunicación,
apoyo administrativo y logístico, con prioridad a los programas de control y
considerar financiamiento para mediano y largo plazo.
85
B. Magnitud del problema
1. Casos registrados
86
Gráfica 1. Casos de dengue 1941 - 2009
casos
Estados Unidos Mexicanos
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
años
87
Cuadro 3. CASOS DE DENGUE POR ENTIDAD FEDERATIVA, MÉXICO 2000 – 2009
ESTADO 2000 2001 2002* 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 SUMA
VER 578 2258 2455 1305 5820 4537 8338 15253 4129 6390 51063
GRO 14 605 2605 458 341 1432 4373 4590 4564 5832 24814
TAM 226 47 152 10 108 7062 197 1939 1536 1265 12542
OAX 211 486 726 194 190 1200 2583 5556 1420 2183 14749
CHIS 293 489 471 56 494 2129 702 2926 1599 3910 13069
Q. ROO 17 302 566 107 295 875 2005 4422 466 625 9680
COL 2 2 2379 37 9 428 1243 949 2451 4982 12482
SIN 9 185 641 1837 143 675 406 605 1332 1482 7315
YUC 0 287 946 25 57 162 607 1863 721 3220 7888
MOR 0 14 105 82 80 287 2784 1355 8118 989 13814
JAL 0 0 1337 36 32 98 1485 953 1434 4919 10294
NAY 2 0 1144 112 181 467 498 1103 349 4907 8763
SON 330 0 357 1525 29 76 86 15 1100 264 3782
TAB 4 92 331 110 74 386 157 1794 963 3941 7852
MICH 12 41 439 113 93 37 408 2319 2630 4393 10485
N. L. 25 16 22 36 39 861 107 3832 857 586 6381
COAH 0 1 238 4 3 124 160 837 29 293 1689
HGO 0 0 32 3 124 709 215 45 608 1084 2820
B. C. S. 1 1 9 927 2 12 112 38 222 517 1841
PUE 51 35 14 0 27 50 237 315 603 488 1820
CAMP 3 57 380 18 30 111 90 219 46 592 1546
GTO 0 0 0 0 0 0 0 638 14 21 673
S. L. P. 0 0 3 0 2 187 269 261 281 2488 3491
DGO 1 0 0 1 0 0 114 332 65 301 814
MÉX 0 37 61 0 29 0 1 45 58 255 486
QRO 0 0 0 0 0 0 110 8 3 34 155
ZAC 0 0 0 0 0 0 0 156 2 0 158
CHIU 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 4
B. C. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
D. F. 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
SUMA 1,781 4955 15413 6996 8202 21905 27287 52369 35603 55961 230472
Fuente: Secretaría de Salud. *información modificada para hacerla consistente con la oficial
93
Cuadro 4. CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICO POR ENTIDAD FEDERATIVA,
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1994 – 2009
ESTADO 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000* 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 SUMA
BCS 1 2 1 441 2 26 5 13 21 512
CAM 1 2 2 120 4 8 1 4 18 7 2 0 30 199
CHIS 27 25 87 2 10 41 118 147 16 108 455 183 701 446 1322 3688
COAH 6 81 5 1 18 2 4 24 0 13 154
COL 10 100 60 613 7 3 66 205 172 312 1047 2595
DGO 3 0 4 7
GRO 9 31 134 9 84 414 67 71 420 1192 1298 1253 1360 6342
GTO 2 0 0 2
HGO 2 1 3 4 22 4 1 29 52 118
JAL 3 67 3 2 10 184 84 4 817 1174
MEX 1 0 7 8
MICH 8 19 1 58 6 3 14 22 64 105 300
MOR 7 16 19 41 1 3 5 23 58 630 236 2175 185 3399
NAY 5 1 6 129 22 28 59 46 70 44 773 1183
NL 168 90 48 85 207 3 2 4 3 344 21 1098 54 62 2189
OAX 14 25 6 20 7 40 156 23 43 181 323 1091 79 245 2253
PUE 4 1 9 1 1 11 8 2 2 39
Q. ROO 2 1 8 11 11 80 5 56 210 312 877 45 43 1661
SLP 6 8 55 1 18 13 18 16 61 196
SIN 12 145 10 1 6 75 596 21 22 27 59 212 267 1453
SON 2 28 2 98 346 4 4 1 17 45 547
TAB 4 4 19 99 1 4 4 10 1 18 8 99 93 519 883
TAM 37 442 51 105 64 5 5 1 9 1832 46 527 522 327 3973
VER 5 79 513 158 44 11 8 14 98 221 1570 636 1066 2645 2060 2978 12106
YUC 6 4 30 163 35 197 6 6 39 159 389 148 1111 2293
SUMA 30 539 1456 980 372 312 67 312 2159 1776 1959 4418 4477 9433 7588 11396 47274
Fuente: Secretaría de Salud. *Información modificada para hacerla consistente con la oficial
10000
8000
6000
4000
2000
0
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Años
94
Grafica 3. Casos de dengue hemorrágico por entidad federativa,
Estados Unidos Mexicanos 1994 - 2009
Casos
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
TAM
OAX
NAY
CAMP
MEX
TAB
VER
MOR
YUC
JAL
MICH
COAH
Q. ROO
GRO
HGO
DGO
GTO
CHIS
BCS
SLP
PUE
COL
NL
SIN
SON
Estados
Para el mismo periodo 1994 - 2009 se presentaron según datos oficiales 399
defunciones en 21 entidades federativas, el 55.2% concentradas en cuatro estados: Veracruz
(21.6%), Jalisco (12.5%), Tamaulipas (10.8%) y Guerrero (10.3%). Los estados que le sigue son:
Oaxaca (7%), Morelos (5.5%), Tabasco (5.3%), Yucatán, Chiapas y Nuevo León (3.8% para cada
uno) los tres presentaron el mismo número de defunciones (ver cuadro 5 y gráficas 4 y 5).
95
Cuadro 5. DEFUNCIONES POR DENGUE HEMORRÁGICO POR ESTADO,
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1994 – 2009
ESTADO 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 SUMA
BCS 1 1
CAM 1 3 1 1 6
CHIS 6 4 3 2 15
COAH 1 1 1 3
COL 1 6 7
GRO 3 3 8 1 7 3 5 11 41
HGO 1 1
JAL 2 48 50
MOR 4 2 16 22
NAY 1 3 8 12
NL 2 1 5 2 2 2 1 15
OAX 3 6 3 1 2 2 5 3 3 28
PUE 1 1
Q ROO 1 1 1 1 1 5
SLP 1 1 8 10
SIN 1 4 1 1 1 8
SON 1 1 2
TAB 2 1 2 5 3 1 3 4 21
TAM 4 1 3 3 1 24 1 3 3 43
VER 2 9 19 7 3 1 3 9 5 1 11 6 10 86
YUC 1 1 5 1 1 2 1 1 2 15
SUMA 7 30 44 37 14 10 1 8 7* 13 44 21 29 38 96 399
Fuente: Dirección General de Epidemiología. OPS/OMS
*no se dispone de ubicación geográfica de todas las defunciones
80
60
40
20
0
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009
Años
96
Gráfica 5. Defunciones por dengue hemorrágico por entidad federativa
Estados Unidos Mexicanos 1994 - 2009
Defunciones
100
80
60
40
20
0
Jal
Oax
Nay
NL
Camp
Hgo
Tam
Mor
SLP
BCS
QR
Col
Chis
Yuc
Gro
Tab
Sin
Coah
Son
Pue
Ver
Estados
2. Situación actual
97
De 1994 a 2009 las defunciones en relación con los casos
de dengue hemorrágico han sido de 23.33; 5.56; 3.02, 3.78, 3.76, 3.20, 0, 0.32;
0.37; 0.39; 0.66; 1:00; 0.47; 0.31; 0.50 y 0.84% respectivamente, la letalidad para
todo el período es 0.84, a pesar de que en el año 2000 se registraron 50 casos
hemorrágicos sin defunciones. En el periodo 1990 – 2000 con excepción de
1999, los dos grupos de edad más afectados con dengue clásico fueron de 25 a
44 y de 15 a 24 años, en ese orden; con mayor frecuencia siguieron los de 5 a 14
y de 45 a 64, de 65 o más y de 1 a 4 años fue el orden sucesivo, los menores de
un año siempre fueron los menos afectados; para el periodo 1994 – 1998 la
mayor frecuencia de casos hemorrágicos por grupos de edad siempre fue en
primer lugar los de 25 a 44, seguido por los de 15 a 24, de 5 a 14, de 45 a 64,
cambian únicamente los mayores de 65 por los de 1 a 4 años, los menores de un
año de edad sólo aparecen en los tres años intermedios de este período y
siempre ubicados en último lugar. En Asia tropical se le considera una
enfermedad pediátrica casi exclusiva en niños menores de 15 años en
poblaciones indígenas. En México recientemente se han presentado casos
hemorrágicos con choque en pacientes en edad pediátrica (Benenson, 1997; De
la Fuente et al, 2001). En la República del Salvador en el 2000 una epidemia dejó
un saldo de 36 defunciones de infantes menores de nueve años, la letalidad fue
de 7.37% causada por el serotipo DEN-2 cepa Jamaica, con antecedentes de
circulación en los años anteriores inmediatos del serotipo DEN-3 cepa Sri Lanka
(Nuñez et al, 2001). La letalidad en los años recientes ha sido de 1.3%, con
variaciones de 18% en República Dominicana y Guatemala, de 8.3% en
Nicaragua y Brasil e inferiores a 1% en los demás. Los países con mayor
notificación de casos hemorrágicos son Venezuela, Colombia, Cuba, México,
Honduras, Nicaragua y Brasil. La distribución de los casos de dengue clásico por
género en México en 1995 fue por partes iguales, en 1996 el femenino resultó
afectado con el 51% y para 1997 con el 43.2% (Tapia-Conyer et al, 2006).
98
3. Distribución
Ver, 22.6%
resto, 43.1%
Gro, 10.8%
Oax, 6.4%
Mor, 6%
Tam, 5.4% Chis, 5.7%
Col, 5.4%
100
Para el bienio 1998 - 1999 en cuanto a la tasa por cada 100
mil habitantes sobresalen Tamaulipas con 221.6 y 169, Nuevo León 98.8 y 125.1,
Coahuila 1.4 y 38.4, Tabasco 88.9 y 25.8, Veracruz 33.6 y 23 y Chiapas con 3 y
22.3. La nacional fue 24.1 y 23.4 respectivamente, en el 2000 la general fue de
1.7. Para 2009 Colima alcanzó una tasa de 829.1, Nayarit 506.1, Tabasco 192.2,
Guerrero 185.7, Yucatán 165.5, Michoacán 110.8, San Luís Potosí 100.1,
Veracruz 87.8 Chiapas 86.8, Oaxaca 61.5 y Morelos 59.1, sólo por citar a los más
representativos, el general a nivel nacional fue de 50.6. Estos datos indican que
el dengue está distribuido ampliamente y la dinámica de transmisión varía
dependiendo en gran parte de las condiciones climatológicas específicas de cada
lugar (Gómez Dantés y Rodríguez, 1994).
101
ser que los números que se registran y publican distan de los reales en mayor o
menor proporción a lo ocurrido, por lo que no son completamente confiables.
104
Cuadro 10. AISLAMIENTOS DE VIRUS DENGUE, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
2008
ENTIDADES FEDERATIVAS SEROTIPOS (# DE AISLAMIENTOS)
DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4
BCS, COLIMA, DURANGO, GTO, OAXACA 4, 54, 2,1, 41
HIDALGO, JALISCO, MEXICO, NAYARIT 28, 128, 21, 2
PUEBLA, SLP. SONORA, TAMAULIPAS, VER. 10, 29, 2, 44, 13
CHIAPAS, MORELOS, N. LEON, YUCATAN 41, 694, 52, 17 24, 4, 2, 3
QUINTANA ROO, TABASCO 4, 45 1, 1
GUERRERO 320 33
MICHOACAN 37 1
Fuente: Secretaría de Salud.
105
de los cuatro serotipos, aunque para los DEN-3 y -4 sólo fueron tres aislamientos,
a pesar de que probablemente haya un gran número de susceptibles a ellos. En
todos los estados en donde se hizo aislamiento, apareció el serotipo DEN-1. En el
estado de Chiapas se detectó la circulación de tres serotipos incluyendo el único
DEN-4, en Jalisco además del serotipo DEN-1 el -3 fue el único sitio de
aislamiento de este segundo. BCS, Campeche, Guerrero, Hidalgo, México,
Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luís Potosí, Sinaloa, Tabasco,
Veracruz y Yucatán, fueron detectados los serotipos DEN-1 y -2 circulando, y en
los diez restantes sólo el serotipo DEN-1.
106
Cuadro 12. CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICO NOTIFICADOS EN AMÉRICA, 1989 – 1999
País/año 1989* 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 SUMA
Venezuela 2665 3325 1980 - 5380 1680 6300 5723 2688 29741
Colombia 2 39 96 - 1028 1757 3950 5171 1093 13136
Brasil 4 274 188 - 112 69 35 105 70 857
Nicaragua 7 12 559 567 - 806 49 68 432 749 3249
Honduras 5 16 - 15 - 12 18 69 135
El Salvador 153 1 3 - 129 1 - 2 70 359
R. Dominicana 4 2 7 - 38 17 96 176 29 369
Ecuador
Perú
Bolivia
Costa Rica - 1 - 8 - 117 126
Panamá - 3 - - 1 1 5
Guatemala - 1 19 6 2 2 30
Puerto Rico - 43 24 62 173 34 336
Cuba - 205 - 205
Barbados 2 - 3 - 8 13
Belice - - 1 1
Dominica 11 - - - 11
Guayana Francesa 1 6 3 1 11
Granada 1 1
Guadalupe 7 7
Martinica 3 14 15 - 32
Santa Lucia - 1 1 2
Surinam - - 11 11
Trinidad y Tobago - 39 136 65 240
Jamaica 108 42 150
Curacao 2 1 3
St. Kitts / Nevis
Guyana
México 12 7 7 30 539 1456 980 372 312 3715
Suma 2852 3647 2307 559 570 30 8228 5092 11783 12369 5308 52745
*hasta ese año. Fuente: OPS/OMS.
107
Cuadro 13. CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICO NOTIFICADOS EN AMÉRICA, 2000-2009
País/año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 SUMA
Venezuela 2186 6541 2979 2246 1986 2681 2476 6461 3649 4485 35690
Colombia 1819 6563 5245 4878 2815 4306 5379 4665 3081 8754 47505
Brasil 59 679 5269 713 77 433 628 1541 9957 4281 23637
Argentina 6 6
Nicaragua 636 458 157 235 93 177 52 151 34 76 2069
Honduras 314 431 863 458 2345 1795 636 4180 2481 383 13886
El Salvador 411 54 405 138 154 207 245 100 108 1822
R. Dominicana 58 4 76 252 136 84 230 225 183 545 1793
Ecuador 3 55 158 416 64 334 173 334 15 89 1641
Perú 251 13 15 35 16 4 35 32 13 414
Paraguay 55 1 56
Bolivia 1 47 25 10 1 109 3 190 386
Costa Rica 4 37 27 69 11 52 72 318 52 8 650
Panamá 3 7 5 4 2 7 3 3 18 52
Guatemala 42 4 47 22 39 32 6 21 3 238 454
Puerto Rico 24 36 23 5 11 19 7 48 65 55 293
Cuba 69 12 81
Anguilla 2 2
Aruba 2 2
Barbados 14 1 15
Belice 45 45
Dominica 4 1 5
Guayana Francesa 4 26 2 32
Granada 3 3
Guadalupe 1 6 6 104 1 118
Martinica 3 3 1 164 1 172
Santa Lucia 0
St. Bartolome 1 1
Surinam 4 12 23 1 7 141 32 12 57 289
Trinidad y Tobago 49 86 273 80 49 1 8 546
Jamaica 2 2
Curacao 0
St. Kitts / Nevis 4 4
St. Vicent & Grena. 2 2
Guyana 2 1 1 4
México 50 312 1881 1419 1959 4255 4477 9433 7588 11396
Suma 5667 15621 17464 10994 9810 14557 14459 27949 27170 30757 173579
. Fuente: OPS/OMS.
108
CUADRO 14. NÚMERO DE CASOS REPORTADOS DE DENGUE Y FIEBRE HEMORRÁGICA
DEL DENGUE, DEFUNCIONES Y SEROTIPOS, REGIÓN DE LAS AMERICAS 2009*
Casos y tasas de dengue y dengue hemorrágico Casos Pobla-
País clínicos Incidencia confirmado Incidencia Serotipo Hemo- Muertes ción
X laboratorio X DEN rrági- X 1,000
100,000 100,000 cos
E. U. A. 2 0 2 0 1 0 0 1,200
Belice 795 246.89 158 49.07 - 45 0 322
Costa R. 5,447 167.91 0 0 1, 2 8 0 3,244
Salvador 14,571 227.78 2,230 113.02 1,2,3,4 108 10 6,397
Guatemala 9,452 80.88 1,704 14.58 2,4 238 28 11,687
Honduras 11,711 178.11 0 0 1,2 383 9 6,575
México** 249,293 225.4 55,961 50.6 1, 2, 3 11,396 96 110,619
Nicaragua 13,527 259.74 1,945 37.35 1, 2, 3 76 8 5,208
Panamá 5,043 173.96 2,144 73.96 1,3 18 6 2,899
Bolivia 82,159 84.65 6,998 71.94 1,2,3 190 25 9,727
Colombia 61,635 267.51 0 0 - 8,754 47 22,939
Ecuador 4,489 33.48 650 4.85 1,4 89 1 13,408
Perú 10,101 36.10 3,188 11.39 1,2, 3, 4 13 0 27,980
Venezuela 59,138 208.35 5,282 18.61 1, 2, 3, 4 4,485 0 28,384
Argentina 25,989 69.40 744 1.99 1 6 5 37,448
Brasil 406,883 212.49 75,068 39.20 1, 2, 3 4,281 166 191,481
Chile 14 0.31 14 0.31 1 0 0 4,537
Paraguay 5,880 104.33 4,031 71.52 1,3 1 0 5,636
Uruguay 0 0 0 0 - 0 0 3,385
Cuba 70 0.62 70 0.62 - 0 0 11,254
R. Dominica 6,518 76.73 2,202 25.92 1,2,4 545 58 8,495
Puerto Rico 6,001 151.85 1,947 49.27 1, 2, 3,4 55 2 3,952
Anguila 0 0 0 0 - 0 0 12
Antigua & B. 0 0 0 0 - 0 0 65
Aruba 2,652 2,550.00 845 812.50 1,3 2 0 104
Bahamas 0 0 0 0 - 0 0 308
Barbados 43 16.04 25 9.33 - 1 0 268
I.V.Británica 21 87.50 1 4.17 2 0 0 24
I. Caiman 0 0 0 0 - 0 0 40
Dominica 0 0 0 0 - 0 0 71
Guayana Fr. 13,595 6,599.51 807 391.75 1, 2, 4 0 0 206
Greneda 14 14.89 0 0 2 0 0 94
Guadalupe 757 188.78 108 26.93 1, 3 1 0 401
Guyana 733 96.07 492 64.48 - 1 1 763
Jamaica 28 1.08 0 0 - 0 0 2,598
Martinica 623 156.53 77 19.35 2 1 - 398
Moserrat 0 0 0 0 - 0 0 8
S Bartolome 820 10,250.00 46 575.00 1 1 0 8
St. Kitts & N 2 5.26 2 5.26 3 0 0 38
Sta. Lucia 15 10.07 0 0 - 0 0 149
St. Martin 2,833 6,745.24 68 161.90 1,2 0 0 42
St. Vicent & 7 6.14 3 2.63 - 0 0 114
Suriname 241 58.78 28 6.83 - 57 0 410
Trinidad y T 24 1.85 10 0.77 2 0 0 1,300
Turku & Ca 0 0 - 0 - 0 0 17
*Fuente PAHO / Diciembre 2009 **SSA
109
En 1995 Brasil notifica 124,782 casos de dengue clásico, el
57% de estos fueron de Río de Janeiro y Bahía, en 1998 hay 528 mil casos con
tasa de 326.5 por 100 mil, en el 2000 registra 230,970 hasta este entonces todos
causados por los serotipos DEN-1 y -2, en marzo de 2001 se confirma la
sospecha de circulación del serotipo DEN-3, para 2002 la incidencia se eleva a
385.14 por 100 mil, registrando 794,219 casos, el 32% ocurrieron en Río de
Janeiro y el 15% en el estado de Pernambuco. Hubo 150 defunciones que por
primera vez en la historia rebasan las ocurridas por malaria. En el periodo 1998-
2002 los casos que registra Brasil representan el 70% del total de la Región.
Venezuela en 1995 reporta 32,280 casos, incluyen 5,380 hemorrágicos y 43
defunciones, para el 2000 registra 21,101 casos clásicos (Control de Plagas,
2001; Da Silva & Dos Santos, 2004; Bosco et al, 2004) y al siguiente año 6,541
casos hemorrágicos. De 1995 a 2002 Brasil notificó más de dos millones de
casos, Colombia más de 250 mil, Venezuela más de 200 mil y México arriba de
160 mil casos, esto explica el gran riesgo que se observa en la región. La mayor
epidemia registrada en el continente ocurrió en 2002 con más de un millón de
casos (Tapia-Conyer et al, 2006).
110
En Centro América y México durante 2001 a 2007 se
reportan 545,049 casos (12.5% de la región), con 35,746 casos hemorrágicos y
209 defunciones, de estas últimas Nicaragua tuvo 64 (31%), Honduras 52 (25%)
y México 29 (14%). Costa Rica, Honduras y México reportan el mayor número de
casos, los serotipos más frecuentes son DEN-1, -2 y -3.
112
En el Continente Americano han aparecido evidencias que
amenazan con la aparición de epidemias de dengue hemorrágico que se están
tornando endémicas de la misma o mayor magnitud a la ocurrida en Cuba.
Donde después de un pequeño brote de dengue clásico en 1945, sin observar
más actividad hasta 1977, se produjo una epidemia de DEN-1 que duró hasta
1978, caracterizada por cuadros clínicos de dengue clásico, se mantuvo con baja
endemicidad hasta junio de 1981 cuando ocurrió un brote de dengue
hemorrágico, con 344,203 casos, de los que requirieron hospitalización 116,143
pacientes, concluyó con 158 defunciones (Nelson, 1986).
114
Además, los brotes de fiebre amarilla selvática ocurridos en
los años recientes en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa,
Perú y Venezuela (Ver cuadro 11). Próximo a centros urbanos infestados por A.
aegypti, pone de manifiesto el riesgo de la urbanización de este padecimiento,
aunado a la presencia de A. albopictus en el continente que ha demostrado en
laboratorio su capacidad de transmitir este virus y la posibilidad de infestar zonas
enzoóticas y epizoóticas en un futuro. Las notificación desde los años cuarenta
ha sido de formas selváticas involucrando a mosquitos Haemagogus. Como
consecuencia de que en 1995 hubo un total de 524 casos de fiebre amarilla
selvática (OPS/CE 118/16, 1996) notificados en: Bolivia (15), Brasil (4), Colombia
(3), Ecuador (1), Perú (499) y Venezuela (2), la OPS exhortó a los países de la
Región a trabajar en la prevención con medidas eficientes de control del vector y
con campañas de vacunación, incluida en sus programas de inmunización
nacionales en las áreas con riesgo de transmisión de esta enfermedad (OPS/CE
118/16, 1996; Control de Plagas, 2000). La información para 2002, muestra 55
defunciones.
CAUADRO 15. CASOS Y DEFUNCIONES NOTIFICADAS POR FIEBRE AMARILLA EN LAS AMERICAS,
1960 - 2001
País 1960 - 1984 1985 -1997 1998 1999 2000 2001
Casos De Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def
f
Argentina 54
Bolivia 802 517 387 57 39 68 33 8 6 4 3
Brasil 485 220 105 34 15 76 28 85 40 41 22
Colombia 403 68 55 1 0 2 2 5 4 9 5
Ecuador 30 84 42 4 4 3 1 2 1 - -
Guayana F 3 - - 1 1 - - - - - -
Perú 871 1561 968 165 49 58 34 6 3 28 18
Surinam 4
Trinidad & T.
Venezuela 69 2 1 15 4 1 1 - - - -
Suma 2721 2452 1558 277 112 208 99 106 54 82 48
OPS División Vacunas e Inmunización.
CAUADRO 16. CASOS Y DEFUNCIONES NOTIFICADAS POR FIEBRE AMARILLA EN LAS AMERICAS,
2002 - 2007
País 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def Casos Def
Bolivia 15 8 6 4 13 6 16 7 16 10 7 6
Brasil 15 6 64 23 5 3 3 3 2 2 6 5
Colombia 20 9 102 44 32 13 20 13 5 5 6 6
Ecuador - - - - - -
Guayana F - - - - - - - - - -
Perú 51 30 26 15 67 34 66 21 63 34 23 18
Venezuela 3 2 43 20 5 3 12 8 0 0
Suma 104 55 241 106 122 59 117 52 86 51 42 35
115
C. Importancia socioeconómica
D. Medidas preventivas
1. Encuestas
119
Para iniciar la encuesta es necesario contar con un plano de
la localidad o en su defecto se debe elaborar un croquis lo más detallado posible,
en donde se numeran las manzanas existentes. El rendimiento de cada
encuestador es de por lo menos 30 casas inspeccionadas (30 casas
día/hombre/empleado), por lo cual cada unidad entomológica integrada por el
responsable y su auxiliar, deben visitar 60 casas como mínimo por día, y en caso
de ser posible apoyarse de otro personal. Con base en este rendimiento se debe
hacer encuesta de las localidades con base a su tamaño como se observa en el
cuadro 12:
120
CUADRO 18. NIVELES DE CONTROL OPERATIVO POR INDICADORES ENTOMOLÓGICOS
NIVEL DE ÍNDICE, CASAS ÍNDICE, ÍNDICE, CÓDIGO
CONTROL POSITIVAS RECIPIENTES DE
OPERATIVO POSITIVOS BRETEAU COLORES
ÓPTIMO <1 < 0.5 <5 VERDE
BUENO 1-4 0.5 – 1.9 5–9 AZUL
ALARMA 5-9 2–4 10 – 14 AMARRILLO
EMERGENCIA 10 o más 5 o más 15 o más ROJO
Fuente: NOM-032-SSA2-2002
4. Notificación
123
Debe haber notificación epidemiológica a la autoridad local
de salud por el medio más rápido de información, siempre que ocurra un número
anormal de casos aislados o en grupo de una enfermedad de importancia pública
(Benenson, 1992).
5. Aislamiento
6. Desinfección
7. Cuarentena
127
El material necesario consta de estignomanómetros, estetoscopios,
termómetros, lancetas, tubos capilares, jeringas, centrífugas, material para
tipificación sanguínea y compatibilidad, equipo de radiografía portátil. Los
materiales terapéuticos son acetaminofén, solución de rehidratación oral, solución
fisiológica, Lactato de Ringer, tanques de oxígeno, Glucosa de agua al 5%,
expansores de volumen, sangre entera, equipos de venoclisis y solución de
mantenimiento. En caso de ser necesario se pedirá apoyo a los médicos del
sector privado, y un familiar por paciente ayudará en la terapia de rehidratación
oral y venoclisis, no habrá traslado de pacientes a otros niveles dentro del mismo
hospital, los pacientes con dengue hemorrágico se aislarán en cuartos para
pacientes de cuidado especial y las medidas son cristaloides y coloides cuidando
de no llegar al edema pulmonar sobrecarga de líquidos. Los criterios de egreso
son ausencia de fiebre por 24 horas, mejoría clínica, hematócrito estable, tres
días posteriores al choque y recuento plaquetario superior a 50 mil por mm3
(OPS/HPC, 1995).
131
Los métodos de evaluación empleados están basados en la
técnica OPS/OMS, que en forma convencional han sido adaptados por el Centro
Nacional de Vigilancia Epidemiológica para montar pruebas de penetración y
efectividad de la niebla de los programas de Prevención y Control del Dengue y
del Paludismo (Ver figuras 8 y 9). Para el programa dengue consiste en
previamente ubicar jaulas con mosquitos en interiores y exteriores de viviendas.
Los criterios para ubicar las jaulas correspondieron a los sitios en los que suelen
verse reposar los mosquitos, los próximos a los criaderos o en donde se les ve en
actividad alimentándose o copulando.
133
III. Programa de Prevención y Control del Dengue Clásico y
Hemorrágico
135
La estrategia básica consiste en mantener abatida la infestación de
larvas mediante la reducción y eliminación del vector en los sitios de crianza, para
prevenir la transmisión del dengue, la segunda medida es reducir la población de
mosquitos adultos en relativamente poco tiempo, aplicando selectivamente
rociado espacial "imagocida".
136
La precipitación media anual influye en la densidad del vector, a
mayor precipitación mayor número y duración de receptáculos con agua. En
forma contraria en sitios donde la precipitación o escasa, genera hábitos de
almacenaje de agua que favorecen la proliferación de criaderos. En áreas con
mayor precipitación las densidades del vector son más estables, con un patrón de
transmisión endémica, mientras que en áreas con menor precipitación las
densidades fluctúan más y la transmisión de brotes esporádicos se da en ciertas
épocas del año (Gómez Dantés y Rodríguez, 1994).
137
En las dos últimas décadas se ha incrementado acentuadamente el
consumo de productos con envases de vidrio, plástico y metal no retornables ni
reciclables o de difícil degradación que se distribuyen prácticamente a lo largo y
ancho de todo el territorio nacional, hasta en sitios de difícil acceso, lo que ha
aumentado la producción de basuras y de recipientes que retienen agua. El
comercio de llantas en algunas regiones del país es un verdadero problema que
hace aun más complejo el control del vector.
138
El monitoreo de áreas infestadas por el vector y la estimación de su
abundancia enfrenta problemas, ya que los tres índices empleados para medir la
densidad larvaria no se correlacionan adecuadamente con el riesgo de
transmisión (Gómez Dantés, 1994); sin embargo son útiles para orientar las
medidas antivectoriales y posterior a estas, para valorar el impacto obtenido y
corregir las fallas que se hayan cometido. Es necesario considerar la estimación
de los recipientes que contienen estadios pupales que en cuestión de horas se
convierten en formas adultas, se puede estimar la producción de adultos por tipo
de recipiente por día y valorar el tipo de criaderos que están contribuyendo en
mayor proporción a generar de formas adultas, además contabilizar los
mosquitos adultos que con frecuencia se encuentran reposando en las paredes
interiores de los recipientes o en sus alrededores inmediatos, con inversión
mínima de tiempo que no resta en forma importante la cobertura que debe
cumplir el encuestador. Para efectuar esta labor se puede adiestrar fácilmente a
colaboradores reclutados y obtener en un tiempo relativamente corto que no
exceda cinco días la información requerida, el personal de salud capacitado
adscrito a las áreas donde ocurre la transmisión es el encargado de procesar el
material colectado y los datos obtenidos plasmándolos en un croquis, y de
elaborar los esquemas operativos que prevengan o controlen los brotes de este
padecimiento con la mayor eficacia.
139
presentaciones comerciales para valorar su posible integración al programa de
prevención y control (Chiú, 20003; Reyes, 2003). En Brasil se emplea en el
control de las formas inmaduras inhibidores del crecimiento o de la síntesis de
quitina, Triflumuron Starycide®, SC 4.8. Contra las formas adultas se ha dejado
de usar el rociado espacial en aerosol a volumen ultra bajo con los
organofosforados Malathión y Clorpirifos, este último empleado en mucho menor
proporción. Ambos han sido sustituidos por piretroides aplicados en
formulaciones en base acuosa principalmente, las moléculas normadas ahora
para su empleo son la mezcla permetrina – esbioletrina – butóxido de piperonilo
y ciflutrina (Aqua Reslin Super®, Solfac EW y UL®), de aplicación espacial sin
efecto residual (Méndez, 2003b,c).
140
sangre contaminada por el virus, en la población humana se encontrarían
fuentes de virus disponibles hasta por los siguientes 12 días, éste sería el
margen de tiempo mínimo necesario de ausencia total de mosquitos
vectores adultos para interrumpir la transmisión. La nebulización se aplica
selectivamente en caso de existir riesgo eminente de un brote o de que se haya
detectado, el esquema operativo es complementado con el resto de acciones de
visita domiciliaria que ya se señaló.
D. Vigilancia y evaluación
144
Índice de recipientes = número de recipientes infestados X 100
número de recipientes con agua revisados
147
3. Monitoreo con ovitrampas.- Con base en el conocimiento
de los criaderos originales que tenía esta especie, que eran contenedores
naturales en donde se acumulaba agua, el hombre ha provisto de una gran
variedad y cantidad de sustitutos con condiciones muy similares, donde las
hembras distribuyen sus huevos. Las ovitrampas son envases oscuros con
capacidad de un litro en las que se vierte una infusión de paja que resulta muy
atractiva para las hembras grávidas. Esto es útil para obtener el promedio de
huevos por ovitrampa por día, como un indicador indirecto de la densidad de
población de las hembras de mosquitos Ae. aegypti. Estas hembras prefieren
hacer su ovipostura sobre superficies ásperas, por lo que es recomendable
emplear hojas de papel que se mantenga rígido al humedecerse, sobrepuestas a
todo alrededor de la cara interna del pomo. Se recomienda poner dos pomos
juntos, una con infusión y otro con infusión diluida al 10% en agua simple, esta
última comúnmente capta un considerablemente número mayor de huevecillos, la
primera funciona más como atrayente. Dos técnicos pueden controlar por jornada
de 100 a 150 pares de ovitrampas.
E. Perspectivas
149
Los tiempos marcan limitación en los presupuestos, lo que hace necesario
que se optimicen los recursos. Hay estrategias bien definidas, que ya han sido
puestas en práctica como es la visita domiciliaria para tratar los criaderos activos
y potenciales del mosquito, entendiéndose por tratamiento cualquier medida
descrita que repercuta en las formas inmaduras; la aplicación de rociado espacial
de insecticidas en el ámbito de la comunidad con ciclos comprendidos de por lo
menos cuatro aplicaciones nocturnas consecutivas como mínimo y la difusión de
información a la comunidad por todos los medios de comunicación disponibles
para que participen activamente, en todo esto con respecto a la eliminación del
vector.
150
La estrategia básica debe enfocarse a evitar el cúmulo de agua que reúna
las condiciones para la proliferación de los estadios inmaduros del vector en las
viviendas, de tal forma que el "recipiente" es el punto clave de las intervenciones
que se realicen, indispensable para romper los eslabones de los eventos que
sucesivamente se enlazan y llegan a producir la fase más grave de la cadena que
es la muerte. Se ha demostrado en numerosas ocasiones y sitios del país, que la
ciudadanía actúa adecuadamente bajo condiciones de emergencia logrando una
considerable participación en el abatimiento de la transmisión de este
padecimiento, a pesar de que en pequeños núcleos de población ha sido
necesario volver a hacer el trabajo hasta tres veces consecutivas, para obtener
los resultados deseados. Desafortunadamente ésta no ha sido consistente, por lo
tanto, la población actúa en el momento pero no ha modificado su hábito, la
modificación de sus hábitos debe ser permanente.
151
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ÍNDICE DE FIGURAS, CUADROS Y GRÁFICAS
Figuras
166
Cuadros
1994 – 2009 94
1995 102
1996 103
1999 104
2005 104
Cuadro 10. Aislamientos de virus dengue, Estados Unidos Mexicanos
2008 105
2009 105
167
Cuadro 12. Casos de dengue hemorrágico notificados en América,
168
Gráficas
169