ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. E DENGAN COLIC ABDOMEN

DI RUANG MARWAH 6 RS ISLAM LUMAJANG

PERIODE TANGGAL 11 Juni 2018 – 16 Juni 2018

Oleh :

NAMA : Qurrota ‘Aini

NIM. : 162303101106

D3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS LUMAJANG
JL. BRIGJEN KATAMSO LUMAJANG
TAHUN 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

TELAH DISAHKAN PADA :

TANGGAL .................................

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

TRINING ANDRIYANI, Amd Kep QURROTA ‘AINI

NIK NIM 162303101016

PEMBIMBING AKADEMIK

INDRIANA NOOR ISTIQOMAH

NIP. ..............................................
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Qurrota ‘Aini

NIM : 162303101106
TINGKAT / SEMESTER : II/4.
TANGGAL PRAKTIK : Senin, 11 Juni 2018
TEMPAT PRAKTIK : RS. ISLAM LUMAJANG

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA KLIEN DAN KELUARGA
Inisial Pasien : Ny. E
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Golongan Darah :
Inisial Informan : Tn. D
Hubungan Keluarga : Suami
Umur : 45 Tahun
Alamat : Rowobuje
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS / Pukul : Jumat, 8 juni 2018 Pukul 02.30 WIB
Tanggal Pengkajian / Pukul : Senin, 11 juni 2018 Pukul 07.25 WIB

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Pasien mengatakan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri saat bergerak

b. Keluhan saat ini

Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri ulu hati kurang lebih 2 hari yang lalu, sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas rawat
jalan, tetapi keesokan harinya kambuh lagi, kemudian keluarga membawa pasien ke RS. Islam Lumajang pada hari
jumat, 8 juni 2018 pukul 02.30 WIB

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit turunan.

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga Pasien merasa sehat itu penting Pasien merasa kesehatan itu harus
terhadap konsep sehat sakit dijaga dengan benar agar tidak
kambuh
Pengetahuan, sikap dan Pasien jarang melakukan olahraga dan Pasien ttidak tahu tentang sakit yang
perilaku yang menjadi gaya senam pagi dialami, ia hanya mematuhi nasihat
hidup dari petugas kesehatan
klien/keluarga untuk
mempertahankan kondisi
sehat.
Miskonsepsi tentang sehat/ Tidak ada miskonsepsi tentang Pasien mengira ia hanya
sakit sehat/sakit mengalamisakit perut biasa
b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan dan minum Makan 3x sehari dan minum ± 7 Makan 2x sehari dan minum ± 6
gelas/hari gelas/hari

Jenis makanan Makanan pedas, makanan asin, sayur, Bubur , sayur sop , tahu, telur
daging, telur, nasi
minuman Air putih, dan es Air putih dan teh
Porsi makanan 1 piring habis ± 3-4 sendok, porsi makan tidak habis
minuman Minum 1 gelas (± 250 ml) habis minum ± 100 ml

Total Konsumsi makan 3 x sehari dg 1 piring habis 2 x ± 3-4 sendok

minum minum ± 7 gelas/hari x 1 gelas habis minum 100 ml

Keluhan saat makan/minum Tidak ada keluhan saat makan / minum Nyeri perut

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK ± 5-6 x sehari Masih 3 kali

Pancaran Kuat kuat

Jumlah setiap BAK ± 250 ml ± 150 cc

Bau, Warna Bau khas kencing, warna kekuningan Bau khas kencing, warna kuning pekat

Perasaan setelah BAK Terasa lega Terasa lebih ringan

Total produksi urine ± 5-6 x 250 ml / hari ± 3 x 150 ml

Frekuensi BAB 2 kali sehari Belum BAB

Konsistensi Lunak dan berbentuk Belum BAB

Bau, Warna Bau khas, warna kekuningan Belum BAB

d. Pola Istirahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam tidur Pasien mengtakan jarang tidur siang Pasien belum tidur siang
siang

Waktu dan jumlah jam tidur 21.00 – 04.00 WIB jumlah tidur ± 7 20.00 – 03.00 jumlah tidur selama 7
malam jam jam

Pengantar Tidur Bermain hp Tidak ada pengantar tidur

Gangguan Tidur Tidak ada gangguan tidur Sering tebangun karena nyeri perut
kadang kambuh
Perasaan saat bangun Merasa lebih segar Pasien mengatakan terasa lemas

e. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Pasien mengurus anak dan suami Pasien hanya berbaring ditempat tidur

Jenis aktivitas di waktu Pasien membersihkan rumah, memasak Pasien tidak melakukan apa-apa,
senggang dan menemani anak bermain hanya bisa berbaring
 Mandi Pasien mandi 3 x sehari secara mandiri Pasien belum mandi sejak MRS

Berpakaian dan berhias Pasien melakukan sendiri Pasien belum ganti pakaian

Toileting Pasien melakukan sendiri Pasien dibantu oleh keluarga

Makan minum Pasien dapat melakukan sendiri tanpa Pasien makan dan minum sendiri
bantuan

Tingkat ketergantungan Pasien tidak memiliki ketergantungan Ketergantungan sebagian

pada orang lain

f. Pola Pengetahuan dan Persepsi Sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Pasien mampu berkomunikasi dengan Pasien mampu berkomunikasi dengan
berkomunikasi (berbicara dan baik baik.
mengerti pembicaraan)

Status mental dan orientasi Pasien dapat mengingat waktu dan Pasien dapat mengingat waktu dan
tempat tempat

Kemampuan penginderaan:
- Penglihatan Pasien dapat melihat dengan baik Pasien dapat melihat dengan jelas

Pasien dapat mendengar dengan baik Pasien dapat mendengar dengan baik
- Pendengaran

Pasien dapat mencium bau – bauan Pasien dapat mencium bau – bauan
- Penciuman

Pasien dapat merasakan pengecapan Pasien dapat merasakan pengecapan

- Pengecapan

- Perabaan
Pasien dapat meraba dengan jelas Pasien dapat meraba dengan jelas

g. Pola Hubungan Interpersonal dan Peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien dengan Hubungan pasien dengan keluarga Hubungan pasien dengan anggota
anggota keluarga harmonis keluarga harmonis

Hubungan klien dengan Hubungan pasien dengan masyarakat Hubungan pasien dengan tetangga
masyarakat pada umumnya sangat baik baik

Hubungan klien dengan Pasien kooperatif terhadap perawat

perawat dan tim kesehatan dan tim kesehatan yang lainnya
yang
lain

Pola komunikasi yang Pasien menggunakan komunikasi Pasien menggunakan komunikasi

digunakan klien dalam verbal verbal
berhubungan dengan orang
lain
h. Pola Konsep Diri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Pasien merasa tidak ada kekurangan Pasien mengatakan tidak malu dengan
pada tubuhnya kondisinya saat ini

Ideal diri Pasien ingin merawat cucu sampai Pasien ingin segera sembuh dan
besar pulang
Harga diri Pasien mengatakan harga dirinya baik Pasien mengatakan tidak ada
perubahan harga diri selama sakit

Peran diri Pasien mengatakan perannya sebagai Pasien merasa perannya sebagai ibu
ibu rumah tangga dapat dilakukan terganggu karena masih memiliki
dengan baik anak kecil

Identitas diri Pasien mampu menyebutkan nama, Pasien mampu menyebutkan nama,
alamat dan anggota keluarganya. alamat dan anggota keluarganya.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche Usia 14 tahun
- Menstruasi teratur/tidak teratur
- Keluhan selama menstruasi disminore
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, pil KB,
keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/ menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi
- Mimpi basah
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama,
keluhan)
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

j. Pola Penanggulangan Stress/Mekanisme Koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang biasa Pasien menceritakan masalah pda Pasien mengatakan saat stress ia
digunakan klien saat anggota keluarganya hanya bisa bernaring dan mengeluh
menghadapi
masalah/ konflik/
stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Pengambilan keputusan secara sendiri Pengambilan keputusan oleh
(sendiri/dibantu) keluarganya

Adakah perubahan dalam 6 Tidak ada perubahan dalam 6 bulan Tada penurunan BB dan pengaturan
bulan terakhir makanan
Terakhir

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Tidak ada nilai khusus Pasien mengatakan saat sakit
diperbolehkan tidak sholat
 Praktik ibadah Pasien jarang melakukan sholat Pasien tidak melakukan sholat
Pengetahuan tentang praktik Pasien memiiki pengetahuan tentang Pasien tidak mampu shoat saat sakit
ibadah selama sakit praktik ibadah sholat saat sakit

C. PEMERIKSAAN FISIK/ REVIEW OF SISTEM (ROS)

1. Keadaan fisik/penampilan/kesan/umum klien :
Keadaan umum pasien lemah, pasien tampak berbaring
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 36,7ºC
- Denyut Nadi : 82 kali / menit
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Respirasi : 20 kali / menit
- TB/ BB : 153 cm /

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala dan Leher
Kepala : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
Rambut : rambut lepek, berminyak dan tidak rapi
Wajah : bentuk wajah simetris,wajah berminyak, pasien menyeringai

Mata
Conjuntiva : tidak anemis
Sclera : putih
Cornea : normal
Palpebra : Palpebra simetris
Pupil & refleks cahaya tio : isokor
Visus : pasien dapat melihat dengan jarak ± 2 meter
Fungsi otot : baik

Hidung
Obstruksi, simetris/tdk : Tidak ada obstruksi, hidung simetris
Sekret : Tidak ada sekret
Perubahan suara, afasia : Tidak ada perubahan suara, tidak terjadi afasia serta dysfonia
Dysfonia

Telinga
Inspeksia
Telinga luar : tidak ada lesi
Membran tympani : tidak ada sekret maupun lesi
Sekret : Tidak ada sekret
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

Mulut : Mulut sedikit kotor dan bau mulut, mukosa bibir kering
Gigi Geligi : Gigi agak kotor
Faring : tidak ada radang
Tonsil : Tonsil ki/ka T1

Leher
JVP : distensi vena jugularis
Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Trachea : trakea simetris
b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku
Inspeksi : warna, edema, eritema
Tidak ada perubahan warna kulit, kuku terlihat pendek dan bersih, tidak ada edema
Palpasi : CRT, perbahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger
 CRT ≤ 2 detik, akral hangat, turgor kulit baik kembali dalam 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi clubbing
finger
c. Pemeriksaan payudara dan Ketiak : tidak ada lesi
d. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks : normochest
Struktur :
Pergerakan dinding dada, stridor : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada suara stridor
Palpasi
Vocal Fremitus : getaran lebih kuat pada punggung kanan daripada punggung kiri

Perkusi
Suara perkusi : sonor disemua regio
Batas paru hepar : redup

Auskultasi
Suara nafas (trakhea, : bronkovesikuler
bronkhial, bronkovesikular)
Suara tambahan (rhonci, : tidak ada suara tambahan rhonci
Wezzing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat ictus cordis ICS 5
Palpasi
Ictus cordis : Teraba pada ictus cordis
Heart rate (bandingkan dg :
nadi)
Thrill (+) / (-) :-
Batas atas : Batas atas ICS 2 sinistra
Batas kanan : Batas kanan ICS 2 dekstra 2 cm dari sterum
Batas kiri : Batas kiri left Axillaris Anterior
Auskultasi
A/BJ II : Bunyi tunggal
P/BJ II : Bunyi tunggal
T/BJ I : Bunyi tunggal
M/BJ I : Bunyi tunggal
BJ III / BJ IV (-)
Irama Galop (-)
Bising jantung / Murmur (-)
f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : datar
Bayangan Vena : tidak terlihat bayangan vena
Benjolan / massa : tidak ada benjolan massa
Auskultasi
Peristaltik usus : 8 x/ mnt
Bruit aorta/a renal/a :
Femoralis

Perkusi
Suara perkusi abdomen : tympani
Perkusi ginjal :
Ascites : tidak terjadi ascites
Palpasi
 Tanda nyeri : terdapat nyeri tekan pada regio 8 dengan skala nyeri 6
Massa : tidak ada benjolan massa
Hidrasi kulit : tidak terjadi hidrasi kullit
Hepar : tidak ada pembesaran hepar
Lien :
g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila diperlukan) :
1) Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret (warna, bau, lama, gatal)
Genetalia tampak bersih, tidak ada perubahan warna, tidak ada sekret maupun kemerahan yang muncul
2) Pemeriksaan Anus
Anus tampak bersih
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas dan Bawah) :
Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
Tidak ada perubahan bentuk tulang
Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi
Tidak ada nyeri tekan
Edema : Non pitting oedem
Rentang gerak : Terbatas

Kekuatan Otot :

KIRI KANAN
4 4
4 4

i. Pemeriksaan Neurologi :
G.C.S
Orietasi : E = 4 V = 5 M = 6 ( Composmentis)
Memori : Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi pada setengah bulan yang lalu
Bicara : pasien dapat dijak berbicara
Nervus I : pasien dapat mencium aroma
Nervus II : pasien dapat melihat dengan jelas benda sekitar
Nervus III : reaksi pupil baik
Nervus IV : pasien adapat melihat keatas dan kebawah
Nervus V : baik
Nervus VI : pasien dapat melihat ke samping kiri dan kanan
Nervus VII : pasien dapat tersenyum, menurunkan alis mata.
Nervus VIII : pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus IX : pasien dapat merasakan pengecapan, menelan dan menggerakkan lidah
Nervus X : baik
Nervus XI : pasien dapat mengangkat bahu dan mampu melawan tahanan yang ringan
Nervus XII : pasien dapat menjulukan lidah dan menggerakkan ke semua sisi
Fungsi Serebral & Sensoris : Pasien mampu merasakan sentuhan
Tes Refleks
Fisiologis
- Patella : baik
- Biceps : baik
- Triseps : baik
- Brachioradialis : baik
- Tendon Achilles : baik
Patologis
- Babinski :-
 - Chadock :-
- Openheim :-
- Gonda :-
- Shneffer :-
- Meningeal Sign :-

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 Lk 11,6-18,0 Pr 11,0 -16,5 g/dl
LED 18 ( 1 jam) L: <15 P:<20 mm/jam
Leucosyt 10.200 3.500-10.000/ul
Erytrosyt 4,43 : 3,80-5,80 P: 3,90-4,82 juta/ul
Hematokrit 41,0 35,0-50,0 %
Granulosit 73,1 43,0-76,0%
Lymposhit 24,4 17,0-48,0 %
Mid 11 4,0 – 10,0 %
Trombosit 239.000 150.000-450.000/mm3
Mixed 4,5 4,0-10,0 %
LEMAK
Cholesterol 143
Trigliserida 112 <= 150 mg/dl
LDL Cholesterol L/P : <100 mg/dl optimal, 100-129 mg/d diatas optimal, 130-
59 159-189 mg/dl batas normal, 160-189 tinggi, > 190 mg/dl
sangat tinggi
FAAL GINJAL
BUN 8 5-23 mg/dl
Kreatinin 0,5 Lk 0,6-1,3 mg/ dl Pr 0.5 – 1,1 mg/dl
ELEKTROLIT
Kalium 2,98 3,50-5,50 mmol/L
Natrium 132,5 135,0-145,0 mmo/L
KADAR GULA DARAH
Gula darah puasa 114 L/P : 70-110 mg/dl

2. Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi
E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN
Inf. RL 20 tpm
Inj. ketorolac 1 amp k/p
Inj. Ceftriaxon 3 x1 gr
Inj. Ranitidin 2 x1 amp
F. DIAGNOSA MEDIS
Colic Abdomen

ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. Ds : pasien mengatakan nyeri pada perut Agens cedera biologis Nyeri Akut
bagian bawah seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul
Do:
1. Terdapat nyeri tekan pada regio 8
2. Skala nyeri 6
3. Bising usus 8 x/menit
 4. Pasien tampak menyeringai
5. TD: 120/80 mmHg
6. DN: 82 x/menit

2. Ds: pasien mengatakan makan hanya 3- Nyeri abdomen Resiko nutrisi kurang dari
4 sendok karena perut terasa sakit kebutuhan tubuh
Do:
1. Terdapat sisa makanan di piring
pasien
2. Mukosa bibir kering
3. Bising usus hipoakti : 8x/ menit
4. Pasien menolak makan
5. Terdapat nyeri tekan padaregio 8,
skala nyeri 6
6. Pasien tampak menyeringai
3. Ds: pasien mengatakan belum mandi Penurunan kemampuan Defisit perawatan diri
sejak MRS (4 hari)
Do:
1. Wajah kusam dan berminyak
2. Rambut lepek, berminyak dan
tidak rapi
3. Mulut sedikit kotor dan bau
mulut
4. Gigi agak kotor

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
seperti dituduk-tuduk, nyeri hilang timbul, terdapat nyeri tekan pada regio 8 dengan skala nyeri 6, pasien tampak
menyeringai, bising usus 8 x/menit, TD: 120/80/mmHg, DN: 82 x/menit.
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri abdomen ditandai dengan pasien mengatakan
makan hanya 3-4 sendok karena perut terasa sakit, terdapat sisa makanan di piring pasien, mukos abibir kering,
bising usus hipoaktif 8 x/menit, terdapat nyeri tekan pada regio 8 dengan skala nyeri 6 dan pasien tampak
menyeringai.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan ditandai dengan pasien mengatakan belum mandi
sejak MRS (4 hari), wajah kusam dan berminyak, rambut lepek, berminyak dan tidak rapi, mulut sedikit kotor dan
bau mulut, gigi agak kotor.

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen 11-6-2018
cedera biologis

2 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan 11-6--2018

tubuh

3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan 11-6-2018

penurunan kemampuan

No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1. Nyeri akut brhubungan dengan
agens cedera biologis
2. Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan nafsu makan
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam , nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang
2. Skala nyeri bekurang hingga 4
3. Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD: 110/70-140/90 mmHg
N: 60-80 x/menit
RR : 16-24 x/menit
S: 36,5-37,5 o C
4. Tidak ada nyeri tekan di regio 8
5. Pasien tidak menyeringai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
Kriteria Hasil:
1. Porsi makan habis
2. Pasien mengatakan nafsu makan
meningkat
3. Tidak terjadi penurunan BB
4. Mukosa bibir lembab
RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
1. Mengkaji skala nyeri pasien 1. Mengetahui tingkat
ketidaknyamanan yang dirasakan
pasien
2. Observasi reaksi ketidaknyaman pasien 2. Mengetahui tingkat nyeri pada
pasien
3. Ajarkan cara penggunaan terapi non 3. Teknik relaksasi nafas dalam dapat
farmakologis (distraksi, guide imagery, mengurangi rasa nyeri yang
relaksasi nafas dalam ) dirasakan pasien
4. Berikan informasi tentang nyeri 4. Mengetahu apakah terjadi
pengurangan nyeri/bertambah
5. Observasi tanda-tanda vital 5. Peningkatan tekanan darah dan
denyut nadi mengindikasika
adanya nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian analgesik 6. Analgesik dapat mengurangi rasa
nyeri
1. Berikan makanan hangat 1. Memberikan nafsu makan yang
baik
2. Anjurkan untuk makan dengan porsi 2. Kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi
sedikit tapi sering 3. Makanan halus dapat dengan
3. Berikan makanan halus mudah ditelan
4. HE: berikan informasi untuk menghindari 4. Mencegah terjadinya nyeri pada
makanan yang kasar perut
5. Lakukan oral hygiene 5. Kebersihan mulut dapat
merangsang nafsu makan
meningkat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
Tgl JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
11-6-2018 Nyeri akut 07.25  Mengobservasi reaksi nonverbal
berhubungan dengan ketidaknyamanan
agens cedera biologis Hasil : Pasien tampak menyeringai
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : pasien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dan nyeri berkurang
 Memberikan HE : memberikan informasi
untuk menghindari makanan yang bertekstur
kasar
Hasil : pasien dan keluarga tampak mengerti
dengan informasi yang diberikan
 Mengkaji skala nyeri
07.30 Hasil: skala nyeri 6
 Berkolaborasi dalam pemberian analgesik
Hasil : inj. Ranitidin 1 amp dan ceftri 1 gr (IV)
 Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 120/80 mmHg
DN: 82 x/menit
2. Nutrisi kurang dari 07.30  Memberikan HE : mengurangi makanan yang
kebutuhan tubuh memiliki tekstur kasar
berhubungan dengan Hasil : pasien tampak mengerti
penurunan nafsu makan  Mnganjurkan pasien untuk makan dengan
porsi sedikit tapi sering
Hasi: pasien tampak mengerti dan akan
mencobanya
 Memberikan makanan dengan porsi sedikit
tapi sering
Hasil: pasien makan hanya 4 sendok dan
kudapan roti sepotong

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

 NO Hari / Tanggal
DX
KEP Senin, 11 juni 2018
1. S: pasien mengatakan masih
nyeri perut
O:
 DN: 84 x/ menit
 Skala nyeri 6
 Terdapat nyeri tekan
pada regio 8
 Pasien menyeringai
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2
dan 6

2. S: pasien mengatakan
makan 4 sendok
O:
 Mukosa bibir kering
 Porsi makan tidak
habis
 Pasien menyeringai
 Terdapat nyeri tekan
pada perut regio 8
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1,2,3,5

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
11 juni 2018 Ketidakefektifan pola nafas S: Pasien mengatakan masih nyeri perut
berhubungan dengan adanya
penumpukan cairan pada paru O:
 DN: 84/menit
 Skala nyeri 6
 Terdapat nyeri tekan pada perut regio 8
 Pasien tampak menyeringai

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1, 2 dan 6

11 juni 2018 Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
penurunan nafsu makan
S : pasien mengatakan sudah makan hanya 4
sendok
O:
 Mukosa bibir kering
 Terdapat sisa makanan
 Terdapat nyeri tekan pada perut regio 8
 Pasien tampak menyeringai

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,5