CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

disusunoleh:
Riyadila Fajariza
30101307067

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS

KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

 SEMARANG
2018

CASE REPORT
I. IdentitasPasien
a. Nama : TN.S
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. No. Rekam Medis : 01351395
g. Alamat : Rembang
h. Ruang Rawat : Baitul Izzah 2
i. Tanggal masuk : 22Mei 2018
j. Tanggal keluar : 27 Mei2018
k. Status Care : Non PBI
II. AnamnesisUmum
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 1 minggu
Lokasi : seluruh tubuh
Kronologis : Pasien merasa lemas memberat sejak seminggu
sebelum masuk rumah sakit. Lemas terasa terus menerus dan lebih terasa saat
bangun tidur.
Kuantitas : terus menerus
Faktor memperberat : saat bangun tidur semakin lemas
Faktor memperingan : istirahat
Keluhan penyerta : nyeri perut kanan atas, nyeri ulu hati,mual muntah
Usaha yang dilakukan : berobat tapi belum membaik

2
 Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan lemas. Pasien
merasa lemas memberat sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.
Lemas terasa terus menerus dan lebih terasa saat bangun tidur. Pasien juga
merasakan nyeri perut, nyeri terasa di perut kanan atas dan ulu hati. Pasien
merasa mulai nyeri seminggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengalami mual muntah. Pasien mempunyai kebiasaan makan pedas.
Pasien sudah berobat ke dokter tetapi belum ada perbaikan.
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat penyakit Hati :-
 Riwaya talergi obat :-
Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : jarang olahraga
 Makanan :-

III. PemeriksaanFisik
DATE : 19 Januari 2018
 Keadaan umum : pasien tampak lemah
• Tekanan darah : 120 / 90 mmHg
• Nadi : 64 x / menit
• Pernapasan : 24 x / menit normal
• Suhu : 36,5o C

a. Kepala

3
  Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata :Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -
/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga :Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung :Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi
 Mulut :Mulut simetris,tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP meningkat.

c. Thorax
 Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 24x/min, Thoracal RR : 24x/min, Thoracal
breathing breathing
Hyperpigmentasi (-) , Spider Hyperpigmentasi (-), Spider
nevi (-) nevi (-), Atrofi M. Pectoralis
Atrofi M. Pectoralis (-) (-)
Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP = LL Diameter AP =LL
Inspection - Dinamic Simetris, muscle retraction of Up and down of hemitoraks
breathing (-), D=S, abdominothorakal
retraction ICS (-) breathing (-), muscle
retraction of breathing(-),
retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi(-) Ronchi(-)

4
 INTERPRETATION NORMAL NORMAL

 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V line a mid clavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS VI linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katuptrikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katuppulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-

INTERPRETASI NORMAL
 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics, datar, kemerahan (-)

Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargementof vena (-)
Caputmedusa (-)
Spider nevi (-)

5
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Dominan timpani
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 10 cm
Liver span sinistra 8 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (+) di regio hipokondriaca dextra, dan epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’ssign (-)
INTERPRETATION Nyeri abdomen regio hipokondriaka dextra dan regio
epigastrium

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/ -

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

6
IV. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 18 / 12 / 2017
Hematology
HEMATO NORMAL
RESULT SATUAN
LOGY VALUE

DARAH RUTIN 1 18/01

14,1
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl
41,6
Hematokrit 33 – 45 %
9,71
Leukosit 3,6 – 11,0 ribu/uL
305
Trombosit 150-440 ribu/uL
B/positif
Golongan darah/ Rh

NORMAL
Hematology RESULT SATUAN
VALUE
IMUNOSEROLOGI

HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

HBsAg Kuantitatif Positif / Negatif < 0,13

19,97 Positif >= 0,13
Anti HbC Total Vidas 0,00 Negatif : > INDEX
(Lab Cito, rujukan RSI 1,40
Sultan Agung ) Equivocal : >
1,0- < 1,40
Positif : < 1,0
b. USG Abdomen

8
9
18/01/2017
HEPAR : ukuran normal, tepi reguler, ekogenisitas parenkim normal, tak
tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak lebar.
Ductus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak lebar.
VESIKA FELLEA : dinding tak tebal, tak tampak batu/sludge.
PANCREAS : ukuran normal, parenkim normal, ductus pancreaticus tak
lebar.
LIEN : ukuran normal, parenkim normal, V.Lienalis tak lebar
Paraorta tak tampak kelainan
GINJAL KANAN : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas
normal, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
GINJAL KIRI : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas
normal, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
VESIKA URINARIA : dinding tak tebal, tak tampak batu/massa.
UTERUS : ukuran normal parenkim normal, endometrial line baik.
Tak tampak massa di regio adneksa.
Tak tampak caidan bebas intraabdominal.

Kesan :
Saat ini ukuran dan struktur parenkim hepar masih dalam batas normal
Hepar, ginjal, line dan pancreas dalam batas normal
Tak tampak cholesistolithiasis

10
V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
Anamnesis
Lemas
Nyeri perut kanan atas dan ulu hati
PEMERIKSAAN FISIK
Nyeri tekan abdomen regio hipokondriaca dextra
Nyeri tekan abdomen regio epigastrium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
HbsAg (+)
Anti HBc total

VI. Daftar Masalah

1. Hepatitis B akut
2. Gastritis

11
VII. Pembahasan
A. Hepatitis B akut
Assessment
coagulopathy
Initial plan of diagnosis
normalised ratio [INR] [1.5], anti viral Initial plan of therapy
Initial plan of therapy
Farmakologi :
Curcuma 3 X 1
Vitamin B complex 2 x 1
Initial plan of monitoring
Vital sign, Laboratory Blood Test, LFT
Initial plan of education
 Penjelasan tentang penyakit Hepatitis B akut
 Penjelasan tentang pengobatan Hepatitis B
 Penjelasan tentang pola makan dan aktivitas

B. Gatritis
Assessment :
Etiologi : gastropati, Helicobacyter sp.
Initial plan of diagnosis
Kontras OMD, endoskopi, histopatiologi, ureum breath test
Initial plan of therapy
• Omeprazole 20 mg 2x1 ac
• Cimetidin 200 mg 2x 1 pc
• Sukralfat syr 3x1 C

Non pharmacology

• Reduce fiber food, spicy and acid food

• Avoid alcohol, soda
• Reduce emotional stress

12
Initial plan of monitoring : vital sign, gejala klinis
Initial plan of education
 Menjelaskan ke pasien tentang kondisi pasien
 Kontrol pola makan
 Mengurangi makan pedas
 Kontrol Stress

13