Tarikh : 31/01/2019

PENGAKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ………………………………………………………………………… ibu bapa /
penjaga kepada murid ……………………………………………………. No. Surat
Beranak/My Kid: ......................................) dari kelas ………………………………. dengan
ini * MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN untuk menyertai LATIHAN
PASUKAN OLAHRAGA MSSD SETIU 2019 FASA 2 “ SETIU STRIKES 25 ”
DI SMK BUKIT NENAS PADA 03-07 FEBRUARI 2019 mengunakan kenderaan
persendirian guru.

2. Saya sedar bahawa pihak penganjur yang mengelolakan program tersebut akan
mengambil langkah keselamatan. Walau bagaimanapun saya mengaku tidak akan mengambil
sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak atau wakilnya berkaitan
dengan apa-apa kemalangan yang mengakibatkan sama ada kecederaan yang membawa
kepada kecacatan sementara, kecacatan berkekalan kepada mana-mana anggota badan atau
mengakibatkan kematian terhadap anak jagaan saya yang berlaku di dalam perjalanan pergi
dan balik serta sewaktu berada di tempat-tempat kegiatan yang dijalankan sempena dengan
pelaksanaan kem ini.

3. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya
mengambil sebarang langkah rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak jagaan saya
jika didapati perlu.

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,
Disahkan Oleh :

………………………………………
……………………………
( )
No. K/P : ………………………
Alamat : ………………………
………………………
No.Telefon : Cop Rasmi :

*potong yang tidak berkenaan