Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305021214Y000650


Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Jantung

Di RSU : RSUD DR. SAIFUL ANWAR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : LILIK ANGGRAINI Umur : 48 Tahun 12-Dec-1966

No. Kartu BPJS : 0000111454626 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Heart failure, unspecified

Telah diberikan : rujuk rssa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 22 December 2014

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LILIK ANGGRAINI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)