Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

RSIA GEBANG MEDIKA TANGERANG


No JENIS MONITORING INDIKATOR Ya Tidak NA

1 Kebersihan Dapur 1. Lantai tidak licin


2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai
lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan
bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih

2 Cara Penyimpanan Makanan 1. Pengaturan Penyimpanan:


a. Barang yang disimpan mudah
( Sanitasi Gudang ) diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in
first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap
barang
d. Penyimpanan barang rapih dan
sesuai jenisnya
2. Keamanan dan kebersihan gudang:
a. Bebas binatang ( serangga, kecoa
, tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan lantai
±30 cm
c. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan
dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 240C

3 Fasilitas 1. Fasilitas kebersihan tangan


2. APD
3. Poster kebersihan tangan
4 Cara pengolahan makanan 1. Tempat pengolahan:
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan
makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi
2. Tenaga Pengolah:
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
c. Memakai APD ( tutup kepala,
masker, celemek, sarung tangan
plastic /penjepit) saat menjamah
makanan
d. Berkuku pendek
e. Tidak memakai perhiasan ditangan
3. Proses pengolahan:
a. Cara pengolahan makanan bersih
b. Bahan makanan yang diolah sesuai
jenis dan spesifikasi
c. Tempat persiapan meja peracikan
bebas semut, kecoa, tikus dan
kucing
d. Peralatan pengolahan tidak di
campur adukan cara
penggunaannya
5 Pengangkutan Makanan 1. Alur pengangkutan makanan sesuai
standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawa dalam kondisi
tertutup
6 Penyimpanan Dingin 1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapid an
tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
7 Cara Penyajian Makanan 1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,
menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di
wrap.
Keterangan :

Ya :Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator


Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai dengan indicator
NA :Ttidak dapat dikerjakan/ not application

Petugas Supervisi

…………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai