Anda di halaman 1dari 7

PENGURUS PUSAT/ DAERAH/ CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA

FORMULIR APLIKASI AKREDITASI


KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN BIDAN

Jenis kegiatan (beri tanda x pada butir yang sesuai) :


 Kongres bidan tingkat nasional, internasional
 Seminar, simposium
 Rapat kerja, musyawarah tingkat daerah, nasional
 Kursus, lokakarya, pelatihan, workshop

Nama Kegiatan : ..............................................................


................................................................
Judul / tema Kegiatan : ..............................................................
................................................................
Tujuan Kegiatan (harus diisi) : ..............................................................
................................................................
Tanggal Kegiatan : ..............................................................

Tempat Kegiatan : ..............................................................

Penyelenggara : ..............................................................

Alamat Penyelenggara : ..............................................................

Ketua Penyelenggara : ..............................................................

No. Telp dan Fax Panitia : ..............................................................

Email Panitia : ..............................................................

Nama Contact Personal : ..............................................................

No. Telepon dan Hp : ..............................................................

Sponsor (beri tanda x pada butir yang sesuai) :


 Organisasi non – komersial : .........................................................
 Organisasi Komersial : .........................................................
Target Peserta : ..............................................................

Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan berupa :


 Susunan Panitia pelaksana
 Acara lengkap dengan rincian waktu, judul pembicaraan, nama
pembicara, dan moderator
 Curriculum vitae Pembicara / Instruktur
 Proposal Kegiatan Lengkap

Ketua Panitia Penyelenggara kegiatan, dengan ini menyatakan bahwa


kegiatan ini sesuai dengan kebijakan IBI secara umum yang menyangkut
kaidah – kaidah profesional dan pengembangan kompetensi bidan.

..................................,..................................
Ketua Panitia Penyelenggara

(.........................................)
PENGURUS CABANG / RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan


yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :
Nama : ...............................................................
No. Anggota IBI : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Periode Penilaian :...............................s/d............................


Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : .......................SKP

Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian
bidan berikut ini :
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................

............................, ..................
Ketua PC IBI Banjarnegara

...........................................
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI :


No Anggota IBI :
KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH YANG
DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15
B Kegiatan 5 10
Pendidikan
Berkelanjutan
Kognitif : 2 4
Seminar,
workshop,
simposium
Pelatihan Klinis 2 4
wajib : Midwifery
Update
Pelatihan Klinis 2 4
Lainnya (pilihan) :
- CTU
- Imunisasai
- Resusitasi
- Manajemen
Laktasi
- dll
Pelatihan Non 0 2
Klinis
Kepemimpinan /
Manajerial dll
C Kegiatan 0 10
Pengabdian
Masyarakat /
Profesi
D Kegiatan 0 5
Pengembangan
Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5
JUMLAH

............................, ..................
Ketua PC IBI Banjarnegara

...........................................
PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan


yang dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :
Nama : ...............................................................
No. Anggota IBI : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Periode Penilaian :...............................s/d............................

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : .......................SKP

Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapat


rekomendasi perpanjangan STR.

............................, ..................
Ketua Pengurus Daerah IBI

...........................................
PENGURUS DAERAH IKATAN BIDAN INDONESIA

Kepada Yth,
Ketua MTKP
Di-
..............................

Setelah melalui penilaian SKP, bersama ini kami ajukan permohonan


perpanjangan STR sebanyak ...... orang. Atas nama ............. dkk (terlampir).

Sebagai pertimbangan kami lampirkan surat rekomendasi serta softcopy


entry data (rekapitulasi) perpanjangan STR.

Demikian untuk ditindaklanjuti.

Terima kasih.

................................, ..................
Ketua Pengurus Daerah / Cabang
IBI

...........................................

Tembusan : PPIBI
Lampiran surat pengantar perpanjangan STR

Daftar Nama Usulan Perpanjangan STR


No. Nama No. KTA No. STR Cabang Perolehan
IBI Terakhir SKP

................................, ..................
Ketua Pengurus Daerah IBI

...........................................