FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No Rmh Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : ...............................

1
2 Desa : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Ya/Tidak Jika leher angsa tutup tidak
bisa menyentuh tinja diperlukan

Jika < 10 m penampungan

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak tinja harus kedap air

3 Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Ya/Tidak Bukan terbuat dari bambu
kuat atau kayu lapuk

pembalut/pampers
Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke dalam
4 kloset (WC) Ya/Tidak diperlakukan spt limbah
padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

Terdapat akses untuk anal cleansing Tergantung kebiasaan

6 (membersihkan dubur) Ya/Tidak pengguna

Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar

7 rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi

Lakukan Wawancara dan

8 Cuci Tangan Pakai Sabun Setelah BABS Ya/Tidak
pengamatan

Jumlah Pilar 1

* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? Sungai/Kola

m/Kebun

Numpang

B Pilar 2

Tersedia air mengalir dan sabun di dalam rumah

1 Ya/Tidak Pengamatan
untuk cuci tangan

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak Tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan

3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak Baskom,Kran Air,Wadah

Bambu, Jerrygan, gayung

Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat-saat

4 penting kapan mencuci tangan Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

Pengolahan bisa : merebus

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak air,menyaring
air,sodis,disinfeksi

Air minum yang telah diolah di simpan di dalam

2 wadah tertutup dengan kuat/rapat Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

Sampah padat rumah tangga tidak dibuang

1 berserakan di halaman /lingkungan rumah Ya/Tidak Jelas

Perlakuan : Menimbun,
Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Mengubah menjadi
2 yang akan dibuang Ya/Tidak kompos,digunakan kembali /
cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Limbah cair yang tergenang
1 Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
karena limbah domestik vektor penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

Limbah cair sudah ada perlakuan sebelum dibuang pada lubang resapan,
2 dibuang Ya/Tidak dimanfaatkan untuk tanaman,
dibuang ke saluran got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

dimanakah seluruh anggota RT BAB? Jika Ya, di Jamban?

lakukan pengamatan dengan meminta RT menunjukkan dimana

jambannya?

tanyakan kepada RT, apakah memiliki balita/bayi?atau lansia?

tanyakan kepada RT , berapa jumlah anggota keluarganya?

dimanakah biasanya anggota keluarga BAB?

lakukan pengamatan apakah disekitar jamban ada sabun?

Apakah RT melakukan CTPS? Tanyakan apa yang dilakukan untuk menjamin tangannya bersih?

Dimanakah biasanya seluruh anggota RT CTPS?

Lakukan pengamatan sarana yang digunakan? (kran air,

gerabah/genthong/ember berlubang, gayung di kamar pastikan ada air mengalir dan sabun
mandi, bambu, wastafel)

Bagaimana cara CTPS seluruh anggota RT tsb? Diminta untuk

mempraktekkan, sambil dilihat apakah menggunakan sabun,
langkah2 yang dilakukan?bagaimana prosesnya ....

Kapan CTPS dilakukan?

Biasanya Keluarga/RT menggunakan air minum darimana? Air olahan sendiri / air kemasan?

pastikan dengan pertanyaan tambahan, darimana air minum

apa yang dilakukan RT dalam mengolah air minum yang tersebut diperoleh? Apakah dari SGL, air PAM, air dari bak
digunakan sehari hari?
penampung, dll)

lakukan pengamatan apakah wadah air minum bersih,tertutup

Dimana biasanya RT menyimpan air minum yang sudah
rapat, sekaligus tanyakan berapa lama /kapan wadah tersebut
diolah? dibersihkan?
lakukan pengamatan terkait makanan yang tersaji apakah juga
tertutup rapat?

Berapa lama/ kapan biasanya wadah air minum bagaimana cara mencuci wadah tersebut?
dibersihkan?

lakukan pengamatan apakah ada tempat untuk menampung

Dimana RT membuang sampah? sampah?apakah tempat sampah dibedakan organik dan an
organik?

jika ada perlakuan dengan membedakan organik dan an organik,

Bagaimana biasanya RT mengelola sampah? Apakah ada
tanyakan sampah organik digunakan untuk apa? Dan bagaimana
perlakuan khusus? mengolahnya? Begitu juga sampah an organik?

dimanakah air limbah cair rumah tangga dialirkan? (jawabannya *memiliki SPAL/dialirkan ke selokan/kolam,dll)

Lakukan pengamatan disekitar rumah, apakah ada saluran

khusus untuk membuang limbah cair RT? Apakah ada
genangan?

jika ada saluran limbah cair RTnya, maka amati dan

tanyakan dimanfaatkan untuk apa?
jika leher angsa, cek apakah ada airnya/tidak? jika cemplung, pastikan ada tutup diatas lubang dengan rapat
dan ada gagangnya.

tanyakan, dimana saluran pembuangannya?apakah ke septitank/ke jika salurannya ke selain septitank, maka pastikan, masuk ke
selokan/kolam/dll. Jika Ke septitank, lakukan pengamatan apakah jarak BABS
antara septitank dengan sumur >10 m, kalau <10 m pastikan kedap air

jika di cemplung, pastikan dudukan aman, kuat yaitu dudukan

lakukan pengamatan tempat jongkok apakah terbuat dari bahan yang dari semen/kayu/bambu kokoh serta rapat, tidak ada bau tinja
kuat, jika leher angsa, lihat apakah closet masih utuh/rusak yang menyengat, lalat
memungkinkan jika ada tinja menempel mudah/sulit dibersihkan

jika balita/bayi, bagaimana biasanya BABnya? (*pampers, ditatur?,

jongkok di depan rumah, di plastik, dll?). Jika Lansia, bagaimana? * Jika jawabannya: di pampers, tanyakan bagaimana biasanya,
(*jamban, pispot,pampers) apakah dicuci dulu sebelum dibuang/tidak?

Jika salah satu keluarga ada yang masih BABS,maka KK tersebut masuk
dalam kategori BABS (belum SBS KK), Nilai 0, Catatan

jika tidak ada, ditanyakan, bagaimana biasanya membersihkan

lakukan pengamatan apakah ada sarana membersihkan dubur seperti dubur? (*membawa air dengan ember)
air dan sabun?
lakukan pengamatan bahwa tidak ada tinja berceceran di sekitar
jamban, sekitar rumah
jika ada sabun, tanyakan apakah yang dilakukan RT tsb untuk menjamin Jika ada balita/bayi/lansia, tanyakan hal yang sama, paska
bahwa tangannya bersih paska BAB? membantu balita/bayi/lansia BAB?

jika tangan dicelupkan maka CTPS yang salah karena masih ada
kontaminasi kuman/bakteri

Jika air kemasan, apakah langsung diminum ataukah diolah kembali?

Hal ini digunakan untuk menyesuaikan perlakuan dalm pengolahan air

minumnya, contoh jika menggunakan air dari bak penampung, pastikan
apakah keruh/tidak, dicocokkan cara apa yang digunakan untuk
mengolah air tsb agar bisa diminum keluarga?

tanyakan apakah biasanya lalat banyak beterbangan di sekitar rumah?

jika menggunakan dispenser juga tanyakan hal yang sama, apakah

dispenser rutin dibersihkan? Jika jawabannya tidak maka nilai 0

lihat disekitar rumah dan lingkungannya apakah ada sampah berserakan

jika sampah ditampung dalam bak sampah, tanyakan kapan petugas

sampah mengambil secara rutin sampahnya?
CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi

NAMA KK : diisi dengan Nama KK / Pemilik Rumah
: jika lebih dari Satu KK per Rumah, Nama KK di tulis semua , contoh : Marjuki, Atmojo
JUMLAH JIWA : diisi sesuai dengan jumlah jiwa yang ada dalam satu rumah, contoh : 9
RT / RW : diisi RT / RW , Contoh : 02 / 04

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : BANJARMANGU

DESA : diisi nama desa, contoh : MAJATENGAH
DUSUN : diisi nama dusun/ dukuh, contoh : SRANDIL
PETUGAS PENILAI : diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : TUMINI
TANDA TANGAN : diisi tandatangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan , diberi Skor : 1

TIDAK : jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, di beri Skor : 0

Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10

Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia
 NAMA KEPALA RMH
No JML KEL JML JIWA NO. RUMAH PUSKESMAS
TANGGA
 PILAR 1 TOT PILAR 2 TOT PILAR PILAR 3
DESA
1 2 3 4 5 6 7 PILAR I 1 2 3 4 2 1
PILAR 3 TOT PILAR PILAR 4 TOT PILAR PILAR 5 TOT PILAR
2 3 4 3 1 2 4 1 2 5
 FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No
Rmh
Nama KK Jml Jiwa RT/RW Kecamatan : ...............................
1 Budi, Paino
2 Desa : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................ )
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga Ya/Tidak Jika leher angsa tutup tidak
tidak bisa menyentuh tinja diperlukan

Jika < 10 m penampungan tinja

2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak
harus kedap air

3 Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan Ya/Tidak Bukan terbuat dari bambu atau
yang kuat kayu lapuk

4 Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke Ya/Tidak pembalut/pampers diperlakukan
dalam kloset (WC) spt limbah padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

WC

Terdapat akses untuk anal cleansing

6 Ya/Tidak Tergantung kebiasaan pengguna
(membersihkan dubur)

7 Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar Ya/Tidak Observasi

rumah,kebun,sungai

Lakukan Wawancara dan

8 Cuci Tangan Pakai Sabun Setelah BABS Ya/Tidak pengamatan
Jumlah Pilar 1
Sungai/Kolam/
* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ?
Kebun
Nu. 4
Numpang
B Pilar 2

1 Tersedia air mengalir dan sabun di dalam Ya/Tidak Pengamatan

rumah untuk cuci tangan

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak Tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan

3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak Baskom,Kran Air,Wadah Bambu,

Jerrygan, gayung

Setidaknya setiap anggora keluarga tahu

4 saat-saat penting kapan mencuci tangan Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak Pengolahan bisa : merebus

air,menyaring air,sodis,disinfeksi

2 Air minum yang telah diolah di simpan di Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup
dalam wadah tertutup dengan kuat/rapat

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

Sampah padat rumah tangga tidak dibuang

1 Ya/Tidak Jelas
berserakan di halaman /lingkungan rumah

Perlakuan : Menimbun,
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap Ya/Tidak Mengubah menjadi
sampah yang akan dibuang kompos,digunakan kembali /
cara lain..

E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Limbah cair yang tergenang
1 Ya/Tidak dapat menjadi sumber dari
karena limbah domestik
vektor penyakit

Pengolahan bisa salah satu :

2 Limbah cair sudah ada perlakuan sebelum Ya/Tidak dibuang pada lubang resapan,
dibuang dimanfaatkan untuk tanaman,
dibuang ke saluran got
Jumlah Pilar 5
JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )