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NOTA DE TRIAGE

Fecha: 07.03.19

Interrogatorio: Directo

Se trata de Rodriguez Araujo Edith Paola, paciente femenina de 56 años de edad quien acude al
servicio de admisión continua por referir dolor en úlcera profunda en tercio inferior de cara lateral
de pierna derecha y ulcera profunda en parte posterior de tobillo izquierdo.

Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Hermanas y tíos paternos con antecedentes de DMT2 de


larga evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originaria de Jilotepec, residente de Tequixquiac


Edo. de México. Habita en casa rentada construida a base de materiales perdurables, con todos los
servicios intrahospitalarios (agua, luz, drenaje), zoonosis negativa. Alimentación adecuada en
calidad y cantidad. Baño y cambio de ropa de manera diaria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Alérgica (negadas) Transfusiones (negadas) Cirugías.


Traumáticos, crónico degenerativos (DM 6-7 años de evolución en tx con Insulina NPH en la
mañana 30UI en la tarde 15UI, HTA de 6-7 años de evolución en tx con Losartan 50mg 1 tableta
por la mañana y una por la tarde. Alcoholismo, Tabaquismo + ocasional suspendido suspendido
hace tres años, toxicomanías interrogadas y negadas.
Medicamentos: Mavidol 10mg c/8hrs, dextranómero en polvo + nanogel catalytic en tx para
ambas úlceras.

PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia padecimiento desde hace tres meses tras sufrir rosan accidental
con una bolsa de plástico la cual fue aumentando de volumen, hiperemica hasta llegar a necrosis.

EXPLORACIÓN FISICA. Paciente femenina, neurológicamente integra Glasgow 15puntos,


normocefala, pupilas normoreflecticas, narinas permeables, cavidad oral y mucosas hidratadas,
cuello cilíndrico, tórax simétrico con adecuada mecánica ventilatoria, RsCs de adecuado tono,
intensidad y frecuencia, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, no
doloroso a la palpación superficial y profunda, con úlcera en cara lateral de tercio distal de pierna
derecha 5x5cm de centro de fibrinógeno rodeada de bordes hiperemicos con zonas extensas de
necrosis + úlcera posterior en tobillo izquierdo de las mismas características pero más pequeña de
3x4cm, Olow y Chaddock negativos, pulsos periféricos disminuidos, llenado capilar adecuado.

DX: Insuficiencia venosa periférica.

Paciente quien ingresa por presentar úlcera profunda en tercio inferior de cara lateral de pierna
derecha y ulcera profunda en parte posterior de tobillo izquierdo, por lo que se dará tratamiento,
y se mandara a consulta externa de clínicas de heridas para el manejo del mismo.
DR. Victor Manuel Reyes Fuentes // MIP. Reyes Reyes Carlos

NOTA DE EVOLUCIÓN

Se trata de Ríos Torres Francisco de 36 años de edad, quien cursa su primer de día de estancia
intrahospitalaria bajo el siguiente diagnóstico.

-Pie diabético Wagner IV

Paciente masculino, de complexión endomorfica, neurológicamente integro Glasgow 15puntos,


normocefalo, pupilas normorreflecticas, narinas permeables, cavidad oral y mucosas hidratadas,
cuello cilíndrico, tórax simétrico con adecuada mecánica ventilatoria, RsCs de adecuado tono,
intensidad y frecuencia, abdomen, blando, depresible no doloroso a la palpación media y
profunda, Murphy y Mc Burney (-), normoperistalsis, con presencia cambios tróficos de la piel
bilateral, dedos en garra, en 4to ortejo de pie derecho con presencia de ulcera necrótica de 1x1.5
cm de diámetro y 0.5 cm de profundidad, con fondo necrótico con edema e hiperemia hasta
tobillo, con bordes necróticos, con salida de exudado seropurulento ligeramente fétido, sin
crepitación, se tomara ultrasonido doppler arterial para valorar flujos arteriales en extremidad
para amputación de ortejo para retirar necrosis; en espera de tiempo quirúrgico, fuerza y tono
conservados, llenado capilar conservado.

Signos vitales: TA 130/70, O2SAT 88%, FC 80LPM, FR 20 RPM, TEMP 36.9°

Laboratorios:

06/01/19: BH: HB 12.2, HTO 36.3, VCM 86.6, HCM 29.1, LEU 13.09, NEU 10.97 (83.8%), LINF 1.37,
PLAQ 268 // TIEMPOS: TP 13, TTP 44.10, INR 1.14 // ES: NA 140, K 5.0, CL 105 // QS: GLU 107,
UREA 86, CREA 1.13, BUN 40, AC URICO 5.9, COL 148, TGL 69, BT 0.7, BD 0.24, BI 0.46, TGO 9, TGP
22, FA 108 // 07/01/09: HbA1 7.20

GABINETE: RX PA tejido subcutáneo sin datos de enfisema subcutáneo, tráquea central, campos
pulmonares bn ventilados (7-8 arcos costales), infiltrado no infiltrado, nodular, algodonoso,
intersticial, bordes regulares, irregulares, tamaño, forma, ubicación, homiogeneo, heterogéneo];
con trama de vasculatura pulmonar [apical, hiliar, paracardiaca), IC cisuras respetadas, ángulos
costofrénicos respetados, con derrame pleural 250cc, esquelético sin alteraciones.

EKG: ritmo, frecuencia, posición, eje, ondas P, HVI Sokolow (v1 o v2) + R (v5 o V6)<35mm o 3.5mv,
I Cabrera R (V1) / R+S (V1) = <0.5mm; HVD I Lewis R(D1)+S(D3)-R(D3)+S(D1)= -14+17mm; P-R 0.12
- 0.20, QRS 0.10, QT 0.36, 0.40, con sin datos de lesión, isquemia o necrosis.

Horizontal AVL+ AVF-


Vertical AVL- AVF +

Intermedia AVL + AVF +

Paciente masculino de edad igual a la cronológica neurológicamente integro, Glasgow 15, con una
PAM perfusoria de 90mmHg; afebril, a nivel respiratorio sin compromiso ventilatorio, se tipara y
cruzara para tener concentrados reservorios, se solicita IC a Medicina Interna para valoración
preoperatoria, continuamos con el mismo manejo. Familiar enterado.

Pronóstico reservado a evolución, nos mantenemos al pendiente del mismo.

SERVICIO DE ADMISIÓN CONTINUA

Paciente femenina de 62 años de edad la cual acude por sus propios medios por referir rechazo de
material quirúrgico + dolor abdominal.

Inicia su padecimiento actual hace 5 meses presentando rechazo de maya quirúrgica, hace 3
meses aproximadamente inicia con dolor, por lo cual es llevada al DIF en donde le dan tratamiento
antibiótico y analgésico al no presentar mejoría es enviada a valoración a H.G VICENTE VILLADA,
donde le dan cita hasta el mes de JUNIO del 2019, por lo cual acude a valoración a esta unidad
hospitalaria.

APNP Originaria y residente del EdoMex, dedicada al hogar, dejada, católica, primaria, habita casa
con todos los servicios intra y extra domiciliarios, niega toxicomanías.

AHF Madre diabética finada, padre hipertenso finado.

APP Diabetes mellitus de 7 años de diagnóstico, en control con metformina, hipertension arterial
sistémica de 7 años de diagnóstico en tratamiento con enalapril, quirúrgicos positivos a
hernioplstia postinicisional hace 6 años con dehiscencia de herida quirúrgica y rechazo de
material, cesáreas positivas, cirugía ginecológica refiere que por un quiste, niega fracturas, niega
alergias.

A la EF se encuentra consciente, orientada, adecuada coloración de tegumentos, adecuada


hidratación de mucosa oral, normocefalo, cuello cilíndrico, torax adecuada dinámica ventilatoria,
ruidos cardiacos de buen tono ritmo e intensidad, abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, doloroso a la palpación en hipogastrio, heridas infra umbilicales presencia de material
purulento mal oliente, peristalsis presente, rebote dudoso, extremidades integras no edema

IDX. RECHAZO DE MATERIAL QUIRURGICO


Paciente cuenta con USG de laboratorio particular 22/02/2019 el cual reporta presencia de zona
eco génico irregular de la pared abdominal asociada a la malla sintética de zonas de fibrosis y
proceso inflamatorio crónico de la región

SE INGRESA PARA VALORACION PARA REALIZACION DE ESTUDIOS DE IMAGEN, LABORATORIO Y


VALORACION POR SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL.

Paciente femenino de 77 años de edad la cual acude por sus propios medios por referir dolor
abdominal. Refiere ingesta de habas posterior a ello incia con el malestar.

Inicia su padecimiento actual el día de ayer presentando dolor abdominal, el día de hoy el dolor
abdominal aumenta de intensidad por lo cual acude a valoración a esta unidad.

APNP Originaria y residente del Edo Mex, comerciante, soltera, católica, secundaria, niega
toxicomanías, habita casa con todos los servicios intra y extra domiciliarios.

AHF NIEGA

APP Niega diabetes mellitus, niega hipertensión arterial, refiere diagnóstico de diverticulitis de
aproximadamente 5 años de evolución en tratamiento en esta unidad, quirúrgicos positivos a
colecistectomía e histerectomía, transfusiones positivas niega reacciones adversas, se refiere
alérgica a la penicilina.

A LA EF se encuentra consciente, orientada, adecuada coloración de tegumentos, adecuada


hidratación de mucosa oral, normocefalo, cuello cilíndrico, torax adecuada dinámica ventilatoria,
ruidos cardiacos de buen tono ritmo e intensidad, abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo

IDX