KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

NOMOR : 031.A/SK. DIR/RSIP/V/2017

TENTANG

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Islam Purwokerto melalui pemenuhan
standar yang berlaku, maka diperlukan suatu perangkat/
instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
b. bahwa agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, perlu
adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto
sebagai landasan bagi daftar obat high alert di Rumah Sakit
Islam Purwokerto;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto.

Mengingat : 1. Undang – Undang Negara Republik Indonesia Nomor 8

Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3821);
2. Undang – Undang Negara Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang – Undang …..

 3. Undang – Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang – Undang Negara Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang – Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
Tahun 2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1609);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
9. Surat Keputusan Ketua Pembina Yayasan Rumah Sakit
Islam Purwokerto No. 041/PEMB/YARSI/II/2017 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : DAFTAR OBAT HIGH ALERT DI RUMAH SAKIT ISLAM

PURWOKERTO

PERTAMA Daftar obat High Alert di Rumah Sakit Islam Purwokerto

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

-2-
KEDUA Perubahan kebijakan akan dilakukan sesuai dengan
perkembangan yang ada.
KETIGA Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai ada
peraturan lain yang mengaturnya lebih lanjut dan apabila di
kemudian hari ditemukan kelemahan dalam penerbitan
keputusan Direktur ini maka akan disempurnakan lebih lanjut.

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

-3-
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
PURWOKERTO
NOMOR: 031.A/SK. DIR/RSIP/V/2017
TENTANG DAFTAR OBAT HIGH ALERT

A. Cairan Konsentrasi Tinggi (High Concentrate)

No Nama cairan Komposisi

1 Otsu-D40 Dextrose 40%
2 Otsu-mgSO4 40 40 % magnesium sulfate
3 Otsu-KCl 7.46 7,46% potassium chloride
4 Otsu-meylon 84 Sodium bicarbonate 84 mg/ml
5 Otsu- Salin 3 Sodium chloride 3%

B. Daftar Obat Kewaspadaan Tinggi

No Golongan Nama Obat

1 Adrenergik agonis a. Epinephrine;
* Injeksi b. Norepinephrine;
c. Dopamin;
d. Dobutamin.
2 Anestesi a. Propofol;
* Injeksi b. Ketamine;
c. Midazolam;
d. Sevoflourane;
e. Bupivakain;
f. Rokuronium.
3 Injeksi Antiaritmia a. Lidocain;
* Injeksi b. Amiodarone.
4 Antikoagulan injeksi a. Erythropoeitin injeksi, eg: Epodion inj. 2.000
* Injeksi Internasional Unit;
b. Heparin (Inviclot Vial 5000 International
Unit/ml 5ml
5 Insulin inramuskular a. Insulin detemir, eg. Levemir flexpen;
b. Insulin aspart dan insulin protamine aspart, eg.
Novomix-30 flexpen;
c. Insulin aspart, eg. Novorapid vial flexpen.
6 Injeksi ionotropik Digoxin injeksi
7 Narkotika a. Morfin Sulfat
*Injeksi b. Pethidin
c. Fentanil
C. Daftar Obat LASA (Look Alike Sound Alike)
1 becom C becom Z
(vitamin) (Vitamin dan mineral)
2 farSORBID farGOXIN
(antiangina) (gagal jantung)
3 uriSPAS uriNTER
(obat saluran kemih) (obat saluran kemih)
4 ziNKid ziTAnid
(untuk diare) (mucle relaxant)
5 ketoPROFEN ketoKONAZOLE
(analgetik) (antifungi)
6 KETOKONAzole METRONIDAzole
(antifungi) (antibiotik)
7 IRBEsartan VALsartan
(antihipertensi) (antihipertensi)
8 TROlit
ORAlit
(pengganti elektrolit yang hilang,
(rehidrasi oral)
meningkatkan trombosit)
9 trolit
FUtrolit
(pengganti elektrolit yang
(infuse mineral dan sorbitol)
hilang,meningkatkan trombosit)
10 DOMperidone RISperidone
(antiemetik) (antipsikotik)
11 METRONIDAzol PARACETAMol
(antibiotik) (antipiretik)
12 PIRAcetam PARAcetamOL
(neurotonik) (antipiretik)
13 cefOTAXIM cefTRIAXON
(antibiotik) (antibiotik)

Sound A Like LASA (INJEKSI)

1 Ceftazidim Cefazolin
2 Flamicort Pulmicort
3 Ampicilin Amoxcilin
4 Asam Tranex 250 Asam Tranex 500
5 Ceftriaxone Cefotaxime
6 Ondansentron Metaclopramid
7 Ketorolac 10mg Ketorolac 30mg
8 Piracetam 3gr Piracetam 1 gr
9 ProInfark Aminophilin
10 Lidocaine Antrain
11 Inotrop Inviclot
12 Citicolin 250 Citicolin 500
13 Vit K Injeksi Vit K Infrant Injeksi

TABLET (LASA)
1 Asam mefenafamat 500 Asam tranexsamat 500
2 Norephineprine Epineprine
3 Amlodipin 10mg Amlodipin 5mg
4 Allupurinol 300mg Allupurinol 100mg
5 Acarbose 100mg Acarbose 50mg

-5-
6 Captopril 25mg Captopril 12.5mg
7 Clindamycin 300mg Clindamycin 150mg
8 Irbesartan 150mg Clopidogrel 75mg
9 Fenofibrate 300mg Fenofibrate 100mg
10 Glimeprid 2mg Glimeprid 1mg
11 Glimeprid 4mg Glimeprid 3mg
12 Irbesartan 300mg Irbesartan 150mg
13 Ketoprofen Ketorolac
14 Lisinopril 10mg Lisinopril 5mg
15 Meloxicam 15mg Meloxicam 7.5mg
16 Metilprednisolon 16mg Metilprednisolon 4mg
17 Metronidazole Metoclopramid
18 Piracetam 400 Piracetam 1200
19 Propanolol 40mg Propanolol 10mg
20 Rifampicin 600 Rifampicin 450
21 Rifampicin 300 Rifampicin 600
22 Spironolacton 100 Spironolacton 25
23 Valsartan 160mg Valsartan 80mg
24 Seretide diskus 250 Seretide diskus 100
25 Combivent Pulmicort
26 Flixotide Ventolin
27 Meylon D 40%
28 Futrolit Enerton
29 RL 500 NaCl 500
30 Aqua IL NaCl 1000
31 D5 100 NaCl 100
32 Levofloxacin Inf Ciprofloxacin Inf
33 Metronidazole Inf Ciprofloxacin Inf
34 D ½ NS D ¼ NS

LASA (SIRUP)
1 Antasida Syr Ambroxol
2 Ambroxol Amoxcilin
3 D 10% D 5%
4 Kaen 1B Kaen 3B
5 Kaen 3B Kaen 3A
6 Kaen Mg3 Kaen 3A

TETES MATA
1 Allegysal Cravit
2 Augentonic Asthenof
3 Tropin 1% Tropin 0,5%
4 Timol 0,25% Timol 0,5%
5 Iliadin Dewasa Iliadin anak

PSIKOTROPIKA DAN OOT (LASA)

1 Alprazolam 0,5mg Alprazolam Img
-6-
2 Diazepam 2mg Diazepam 5mg
3 Phenitoin Phenobarbital
4 Phenobarbital Diazepam 2mg
5 Haloperidol 1,5mg Haloperidol 5mg
6 Haloperidol 2mg Haloperidol 0,5mg
7 Cepezet Inj Valdimex Inj

Ditetapkan di: Purwokerto

pada Tanggal: 11 Sya’ban 1438 H
8 Mei 2017 M

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusumo

-7-