PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN PENARIK
PUSKESMASPENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 05 /SPTB/PKM-Pnr/XII/2018

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUKOMUKO

UNIT KERJA : PUSKESMAS PENARIK
TANGGAL / NO. DPA : 1. 02. 01. 16. 21. 5. 2
KODE DAN NAMA PROGRAM : 1. 02. 1. 02. 01. 16
KODE DAN NAMA KEGIATAN : 1. 02. 1. 02. 01. 16. 21

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Penarik menyatakan bahwa, saya bertanggung jawab

penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

REKENING RINCIAN OBJEK BELANJA

NO PENERIMA
KODE REK. NAMA REKENING

Perjalanan Dinas Dalam

1 5.2.2.15.01 Sahirman
Daerah

Dewi Ratna
2
Ningrum

Lola Sriherna
3
Densi

4 Andri Novianto

5 Sahirman

Dewi Ratna
6
Ningrum
 Lola Sriherna
7
Densi

8 Andri Novianto

9 Sahirman

Dewi Ratna
10
Ningrum

Lola Sriherna
11
Densi

12 Andri Novianto

13 Sahirman

Dewi Ratna
14
Ningrum

Lola Sriherna
15
Densi

16 Andri Novianto

17 Sahirman
 Dewi Ratna
18
Ningrum

Lola Sriherna
19
Densi

20 Andri Novianto

21 Sahirman

Dewi Ratna
22
Ningrum

Lola Sriherna
23
Densi

24 Andri Novianto

25 Sahirman

Dewi Ratna
26
Ningrum

Lola Sriherna
27
Densi

28 Andri Novianto
 29 Sahirman

Dewi Ratna
30
Ningrum

Lola Sriherna
31
Densi

32 Andri Novianto

33 Sahirman

Dewi Ratna
34
Ningrum

Lola Sriherna
35
Densi

36 Andri Novianto

JUMLAH SPTB BU
JUMLAH SPTB SAMPAI BU
JUMLAH SPTB SAMPAI
S

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penarik

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
 MERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN PENARIK
PUSKESMASPENARIK
. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

AT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 05 /SPTB/PKM-Pnr/XII/2018

EN MUKOMUKO

02 Januari 2018
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada Tempat-Tempat Umum (DAK Non Fisik)

atakan bahwa, saya bertanggung jawab

ahara BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI
JUMLAH
URAIAN
(Rp)
TGL NO

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 181 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di SMPN 16 Mukomuko
desa Bukit Makmur 10 Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 182 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 16 Mukomuko desa Bukit
Makmur 10 Desember 2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 183 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 16 Mukomuko desa Bukit
Makmur 10 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 184 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 16 Mukomuko desa Bukit
Makmur 11 Desember 2018 An. Andri Novianto

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 185 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di SDN 16 Penarik desa
Penarik 10 Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 186 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 16 Penarik desa Penarik 10
Desember 2018 An. Sahirman
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 187 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 16 Penarik desa Penarik 10
Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 188 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 16 Penarik desa Penarik 10
Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 189 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di SMPN 37 Mukomuko
desa Penarik 12 Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 190 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 37 Mukomuko desa Maju
Makmur 12 Desember 2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 191 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 37 Mukomuko desa Maju
Makmur 12 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 192 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 37 Mukomuko desa Maju
Makmur 12 Desember 2018 An. Andri Novi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 193 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di SMPN 31 Mukomuko
desa Sido Mulyo 13 Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 194 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 31 Mukomuko desa Sido
Mulyo 13 Desember 2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 195 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 31 Mukomuko desa Sido
Mulyo 13 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 196 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 31 Mukomuko desa Sido
Mulyo 13 Desember 2018 An. Andri Novianto

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 197 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di SDN 02 Penarik desa
Lubuk Mukti 14 Desember 2018 An. Sahirman
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 198 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 02 Penarik desa Lubuk Mukti
14 Desember 2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 199 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 02 Penarik desa Lubuk Mukti
14 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 200 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 02 Penarik desa Lubuk Mukti
14 Desember 2018 An. Andri Novianto

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Pada Tempat-Tempat Umum di SMPN 06 Mukomuko 28 Dec 2018 201 175,000
desa Marga Mulya Sakti 15 Desember 2018 An.
Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 202 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 06 Mukomuko desa Marga
Mulya Sakti 15 Desember 2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 203 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 06 Mukomuko desa Marga
Mulya Sakti 15 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 204 150,000
Tempat-Tempat Umum di SMPN 06 Marga Muya Sakti desa
Marga Mulya Sakti 15 Desember 2018 An. Andri Novianto

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 205 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di desa Sumber Mulya 18
Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 206 150,000
Tempat-Tempat Umum di desa Sumber Mulya 18 Desember
2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 207 150,000
Tempat-Tempat Umum di desa Sumber Mulya 18 Desember
2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 208 150,000
Tempat-Tempat Umum di desa Sumber Mulya 18 Desember
2018 An. Andri Novianto
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
28 Dec 2018 209 175,000
Pada Tempat-Tempat Umum di SDN 05 Penarik desa
Suka Maju 19 Desember 2018 An. Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 210 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 05 Penarik desa Suka Maju
19 Desember 2018 An. Dewi Ratna Nngrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 211 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 05 Penarik desa Suka Maju
19 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 212 150,000
Tempat-Tempat Umum di SDN 05 Penarik desa Suka Maju
19 Desember 2018 An. Andri Novinato

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Pada Tempat-Tempat Umum di PAUD Terpadu Al 28 Dec 2018 213 175,000
Hidayah desa Sendang Mulyo 20 Desember 2018 An.
Sahirman

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 214 150,000
Tempat-Tempat Umum di PAUD Terpadu Al Hidayah desa
Sendang Mulyo 20 Desember 2018 An. Dewi Ratna Ningrum

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 215 150,000
Tempat-Tempat Umum di PAUD Terpadu Al Hidayah desa
Sendang Mulyo 20 Desember 2018 An. Lola Sriherna Densi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pada
28 Dec 2018 216 150,000
Tempat-Tempat Umum di PAUD Terpadu Al Hidayah desa
Sendang Mulyo 20 Desember 2018 An. Andri Novianto

JUMLAH SPTB BULAN LALU 5,625,000

JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN LALU 28,125,000
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN INI 33,750,000
SISA DANA -

Penarik , 31 Desember 2018

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Penarik

Dewi Anggraeni, S. Kep

NIP. 19871120 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN PENARIK
PUSKESMASPENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 05 /SPTB/PKM-Pnr/XII/2018

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUKOMUKO

UNIT KERJA : PUSKESMAS PENARIK
TANGGAL / NO. DPA : 1. 02. 01. 16. 21. 5. 2
KODE DAN NAMA PROGRAM : 1. 02. 1. 02. 01. 16
KODE DAN NAMA KEGIATAN : 1. 02. 1. 02. 01. 16. 44

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Penarik menyatakan bahwa, saya bertanggung jawab

penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

REKENING RINCIAN OBJEK BELANJA

NO PENERIMA
KODE REK. NAMA REKENING

Perjalanan Dinas Dalam

1 5.2.2.15.01 Winda Amallia
Daerah

2 Edi Suwito

3 Darlina Astuti. R

4 Winda Amallia

5 Edi Suwito

6 Darlina Astuti. R

7 Winda Amallia
8 Edi Suwito

9 Darlina Astuti. R

10 Winda Amallia

11 Edi Suwito

12 Darlina Astuti. R

13 Asma Rini

14 Khotimah

15 Abadi

16 Asma Rini

17 Khotimah

18 Abadi

19 Asma Rini
 20 Khotimah

21 Abadi

22 Asma Rini

23 Khotimah

24 Abadi

25 Asma Rini

26 Khotimah

27 Abadi

JUMLAH SPTB
JUMLAH SPTB SAMPAI BU
JUMLAH SPTB SAMPAI
S

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penarik

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
 MERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN PENARIK
PUSKESMASPENARIK
. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

AT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 05 /SPTB/PKM-Pnr/XII/2018

EN MUKOMUKO

02 Januari 2018
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pembinaan dan Pelayanan Upaya Kesehatan Kerja dan Olah Raga (DAK Non Fisik)

atakan bahwa, saya bertanggung jawab

ahara BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI
JUMLAH
URAIAN
(Rp)
TGL NO
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 298
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Marga Mulya
Sakti Tanggal 10 Desember 2018 An. Winda Amallia

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 299
Kerja dan Olah Raga desa Marga Mulya Sakti Tanggal 10
Desember 2018 An. Edi Suwito

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 300
Kerja dan Olah Raga desa Marga Mulya Sakti Tanggal 10
Desember 2018 An. Darlna Astuti. R

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 301
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Sumber Mulya
Tanggal 11 Desember 2018 An. Winda Amallia

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 302
Kerja dan Olah Raga desa Sumber Mulya Tanggal 11
Desember 2018 An. Edi Suwito

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 303
Kerja dan Olah Raga desa Sumber Mulya Tanggal 11
Desember 2018 An. Darlina Astuti. R

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 304
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa suka Maju
Tanggal 12 Desember 2018 An. Winda Amallia
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 305
Kerja dan Olah Raga desa suka Maju Tanggal 12 Desember
2018 An. Edi Suwito

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 306
Kerja dan Olah Raga desa suka Maju Tanggal 12 Desember
2018 An. Darlina Astuti. R

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 307
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Sendang Mulyo
Tanggal 13 Desember 2018 An. Winda Amallia

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 308
Kerja dan Olah Raga desa Sendang Mulyo Tanggal 13
Desember 2018 An. Edi Suwito

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 309
Kerja dan Olah Raga desa Sendang Mulyo Tanggal 13
Desember 2018 An. Darlna Astuti. R

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 310
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Bukit Makmur
Tanggal 13 Desember 2018 An. Asma Rini

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 311
Kerja dan Olah Raga desa Bukit Makmur Tanggal 13
Desember 2018 An. Khotimah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 312
Kerja dan Olah Raga desa Bukit Makmur Tanggal 13
Desember 2018 An. Abadi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 313
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Penarik Tanggal
14 Desember 2018 An. Asma Rini

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 314
Kerja dan Olah Raga desa Penarik Tanggal 14 Desember
2018 An. Khotimah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 415
Kerja dan Olah Raga desa Penarik Tanggal 14 Desember
2018 An. Abadi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 316
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Maju Makmur
Tanggal 17 Desember 2018 An. Asma Rini
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 317
Kerja dan Olah Raga desa Maju Makmur Tanggal 17
Desember 2018 An. Khotimah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 318
Kerja dan Olah Raga desa Maju Makmur Tanggal 17
Desember 2018 An. Abadi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 319
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Sido Muyo
Tanggal 18 Desember 2018 An. Asma Rini

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 320
Kerja dan Olah Raga desa Sido Muyo Tanggal 18 Desember
2018 An. Khotimah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 321
Kerja dan Olah Raga desa Sido Muyo Tanggal 18 Desember
2018 An. Abadi

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan 175,000
28 Dec 2018 322
Kesehatan Kerja dan Olah Raga desa Lubuk Mukti
Tanggal 19 Desember 2018 An. Asma Rini

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 175,000
28 Dec 2018 323
Kerja dan Olah Raga desa Lubuk Mukti Tanggal 19
Desember 2018 An. Khotimah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pelayanan Kesehatan 150,000
28 Dec 2018 324
Kerja dan Olah Raga desa Lubuk Mukti Tanggal 19
Desember 2018 An. Abadi
JUMLAH SPTB BULAN INI 4,500,000
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN LALU 49,500,000
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN INI 54,000,000
SISA DANA -

Penarik , 31 Desember 2018

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Penarik

Dewi Anggraeni, S. Kep

NIP. 19871120 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN PENARIK
PUSKESMASPENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 04 /SPTB/PKM-Pnr/XII/2018

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUKOMUKO

UNIT KERJA : PUSKESMAS PENARIK
TANGGAL / NO. DPA : 1. 02. 01. 16. 21. 5. 2
KODE DAN NAMA PROGRAM : 1. 02. 1. 02. 01. 16
KODE DAN NAMA KEGIATAN : 1. 02. 1. 02. 01. 16. 44

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Penarik menyatakan bahwa, saya bertanggung jawab

penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

REKENING RINCIAN OBJEK BELANJA

NO PENERIMA
KODE REK. NAMA REKENING

Perjalanan Dinas
1 5.2.2.15.01 Masnur Siregar
Dalam Daerah

2 Yudi Yansyah

3 Candra Herlani

4 Masnur Siregar

5 Yudi Yansyah

6 Candra Herlani

7 Masnur Siregar
8 Yudi Yansyah

9 Candra Herlani

10 Masnur Siregar

11 Yudi Yansyah

12 Candra Herlani

13 Masnur Siregar

14 Yudi Yansyah

15 Candra Herlani

16 Masnur Siregar

17 Yudi Yansyah

18 Candra Herlani

19 Masnur Siregar
 20 Yudi Yansyah

21 Candra Herlani

22 Masnur Siregar

23 Yudi Yansyah

24 Candra Herlani

25 Masnur Siregar

26 Yudi Yansyah

27 Candra Herlani

JUMLAH SP
JUMLAH SPTB SAMPAI
JUMLAH SPTB SAMP

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penarik

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
MERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN PENARIK
USKESMASPENARIK
Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

T PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 04 /SPTB/PKM-Pnr/XII/2018

MUKOMUKO

02 Januari 2017
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Tradisional (DAK Non Fisik)

akan bahwa, saya bertanggung jawab

ra BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI
JUMLAH
URAIAN
(Rp)
TGL NO
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
192 175,000
Kesehatan Tradisional desa Bukit Makmur Tanggal 05
Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
193 175,000
Tradisional desa Bukit Makmur Tanggal 05 Oktober 2018 An.
Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
194 150,000
Tradisional desa Bukit Makmur Tanggal 05 Oktober 2018 An.
Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
195 175,000
Kesehatan Tradisional desa Penarik Tanggal 08
Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
196 175,000
Tradisional desa Penarik Tanggal 08 Oktober 2018 An. Yudi
Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
197 150,000
Tradisional desa Penarik Tanggal 08 Oktober 2018 An.
Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
198 175,000
Kesehatan Tradisional desa Maju Makmur Tanggal 09
Oktober 2018 An. Masnur Siregar
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
199 175,000
Tradisional desa Maju Makmur Tanggal 09 Oktober 2018 An.
Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
200 150,000
Tradisional desa Maju Makmur Tanggal 09 Oktober 2018 An.
Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
201 175,000
Kesehatan Tradisional desa Sido Mulyo Tanggal 11
Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
202 175,000
Tradisional desa Sido Mulyo Tanggal 11 Oktober 2018 An.
Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
203 150,000
Tradisional desa Sido Mulyo Tanggal 11 Oktober 2018 An.
Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
204 175,000
Kesehatan Tradisional desa Lubuk Mukti Tanggal 13
Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
205 175,000
Tradisional desa Lubuk Mukti Tanggal 13 Oktober 2018 An.
Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
206 150,000
Tradisional desa Lubuk Mukti Tanggal 13 Oktober 2018 An.
Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
207 175,000
Kesehatan Tradisional desa Marga Mulya Sakti
Tanggal 15 Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
208 175,000
Tradisional desa Marga Mulya Sakti Tanggal 15 Oktober
2018 An. Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
209 150,000
Tradisional desa Marga Mulya Sakti Tanggal 15 Oktober
2018 An. Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
210 175,000
Kesehatan Tradisional desa Sumber Mulya Tanggal 17
Oktober 2018 An. Masnur Siregar
Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
211 175,000
Tradisional desa Sumber Mulya Tanggal 17 Oktober 2018
An. Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
212 150,000
Tradisional desa Sumber Mulya Tanggal 17 Oktober 2018
An. Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
213 175,000
Kesehatan Tradisional desa Suka Maju Tanggal 19
Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
214 175,000
Tradisional desa Suka Maju Tanggal 19 Oktober 2018 An.
Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
215 150,000
Tradisional desa Suka Maju Tanggal 19 Oktober 2018 An.
Candra Herlani

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan
216 175,000
Kesehatan Tradisional desa Sendang Mulyo Tanggal
20 Oktober 2018 An. Masnur Siregar

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
217 175,000
Tradisional desa Sendang Mulyo Tanggal 20 Oktober 2018
An. Yudi Yansyah

Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

kunjungan Kegiatan Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan
218 150,000
Tradisional desa Sendang Mulyo Tanggal 20 Oktober 2018
An. Masnur Siregar
JUMLAH SPTB BULAN INI 4,500,000
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN LALU 31,740,000
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN INI 36,240,000
SISA DANA -

Penarik , 31 Desember 2018

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Penarik

Dewi Anggraeni, S. Kep

NIP. 19871120 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN PENARIK
PUSKESMASPENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kode Pos 38368

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 445/ 02 /SPTB/PKM-Pnr/VII/2018

NAMA SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUKOMUKO

UNIT KERJA : PUSKESMAS PENARIK
TANGGAL / NO. DPA : 1. 02. 01.01. 16. 24. 5. 2 02 Januari 2017
KODE DAN NAMA PROGRAM : 1. 02. 1. 02. 01.01. 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
KODE DAN NAMA KEGIATAN : 1. 02. 1. 02. 01.01. 16 . 24 Penyelenggaraan Mini Lokakkarya Puskesmas (DAK No

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Penarik menyatakan bahwa, saya bertanggung jawab
penuh atas segala pengeluaran yang telah di bayar lunas oleh Bendahara BOK kepada yang berhak menerima dengan perincian s

REKENING RINCIAN OBJEK BELANJA

NO PENERIMA URAIAN
KODE REK. NAMA REKENING

Belanja makan dan minum (nasi bungkus dan kue kotak)

Belanja makan dan minum kegiatan
1 5.2.2.11.05 Yuyus. AR kegiatan Mini Lokakarya Puskesamas bulan April 2018
Minlok
An. Yuyus. AR (Frabu Catering)

Belanja makan dan minum (nasi bungkus dan kue kotak)

Belanja makan dan minum kegiatan
2 5.2.2.11.05 Yuyus. AR kegiatan Mini Lokakarya Puskesamas bulan Mei 2018 An.
Minlok
Yuyus. AR (Frabu Catering)

Belanja makan dan minum (nasi bungkus dan kue kotak)

Belanja makan dan minum kegiatan
3 5.2.2.11.05
Minlok
Yuyus. AR kegiatan Mini Lokakarya Puskesamas bulan Juni 2018
An. Yuyus. AR (Frabu Catering)
JUMLAH SPTB BULAN
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN L
JUMLAH SPTB SAMPAI BULAN
SISA DA

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penarik

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
uskesmas (DAK Non Fisik)

dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI
JUMLAH (Rp)
TGL NO

2,050,000

2,050,000

2,050,000

JUMLAH SPTB BULAN INI 6,150,000

PTB SAMPAI BULAN LALU -
H SPTB SAMPAI BULAN INI -
SISA DANA -

Penarik, 31 Mei 2018

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Penarik

Dewi Anggraeni, S. Kep

NIP. 19871120 201101 2 002