Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Timoma Di Rumah
Sakit Persahabatan Tahun 2007
Elisna Syahruddin: Ahmad Hudoyo*, Anwar Jusuf*, Aziza G Ikhsan*: Agung W~bawanto**,lsmid D Busroh*:
Junfarti Arsanus*: Heriawaty Hidayat"
FKUl - RS PersahabatanJakarta
* DepartemenPulmonologi dan llmu Kedokteran Resp~rasi
** Tim Onkoloai Toraks RS Persahabatan. Jakarta
PENDAHULUAN
Tumor mediastinum menunjukkan
kecenderungan meningkat di RS Persahabatan
dengan jenis beragam dan hampirsemua jenis jinak
maupun ganas dapat didiagnosis dan diterapi. Tumor
mediastinum jenis ganas yang- sering ditemukan
~
antara lain timoma, seminoma, sel germinal, teratoma,
tumor neurogenik dan iimfoma. Tumor mediastinum
ganas sangat jarang didiagnosis pada saat ukuran
tumor masih kecil, ha1ini disebabkan anatomi rongga
medlastinumsendiri yang memberikan peluang tumor
untuk terus tumbuh membesar tanpa keluhan klinis.
Hal itu juga menjadi penyebab jarangnya timoma
terdlagnosis ketika masih dalam stage Iatau II. Gejala
yang menyebabkan penderita timoma datang
biasanya setelah muncul masalah klinis yang berat
akibat penekanan dan atau invasi tumor ke organ
sekitar bahkan kegawatanseperti sindrom vena kava
superior (SVKS) dan krisis miastenia (myasthenia
crisis). Diagnosis timoma tidak terlalu rumit dan
hampir serupa dengan prosedur diagnosis untuk
kanker paru. Penatalaksanaan timoma tergantung
pada stage, dem~kianjuga prognosisnya. Kesulitan
tlmbul jika timoma disertai miastenia gravls.
Penatalaksanaan timoma dengan miastenia gravis
perlu dilakukan khusus karena kesulitan yang dapat
ditimbulkannya pascabedah dan penatalaksanaan
lanjut setelah terap~utama timoma (bedah +/-
kemoterapi dan radioterapi) telah dilakukan.
Timoma adalah neoplasma epitel timus dan
merupakan neoplasma yang sering pada tumor
mediastinum anterior. Timus adalah organ yang
berperan dalam sistim imun yaitu memproduksi sel
T. Timus mempunyai dua tipe sel yaitu epitelial dan
limfolitik. Timoma dapat timbul pada kedua tipe sel
itu yang dapat tumbuh jinak (noninvasif) atau ganas
(invasif). Malignant Thymoma atau timoma ganas
adalah tumor primer timus dan didiagnosis dengan
ditemukannya sel kanker pada jaringan t h u s
(selanjutnyayang dimaksud timoma adalah timoma
ganas).
Timoma merupakan kasus yang jarang jika
dibandingkan dengan keganasan lainnya tetapi
merupakan keganasan yang banyak ditemukan
diantara tumor mediastinum. Timoma biasanya
muncul pada usia produktif atau dewasa muda, lebih
banyak laki-laki daripada perempuan. Belum ada data
yang memperlihatkan risiko etnis tertentu dengan
munculnya timoma, tetapi beberapa kasus
memperlihatkan riwayat yang sama dalam salah satu
keluarga terdekatnya. Di RS Persahabatan dari tahun
2003-2005 dapat didiagnosis lebih dari 30 kasus
tumor mediastinum dan jenis terbanyak adalah
timoma. Koreiasi timoma dengan miastenia g r a m
sangat erat. Di Amerika Serikat tercatat 14 kasus
miasteniagravis per 100.000 penduduk. Laporan dari
Jepang mendapatkan 24,8% miastenia gravis pada
270 kasus timomadan laporan lain menyebutkan 10%
kasus miastenia gravis ternyata juga ditemukan
dengan timoma dan diperkirakan lebih setengah dari
seluruh kasus timoma akan mempunyai miastenia
gravis. Hasil peneiitian lain melaporkan sekitar 47%
kasus timoma dengan miastenia gravis.
DIAGNOSIS
Diagnosistimoma memerlukan keterlibatan
multidisiplin yaitu dokter spesialis paru, radiologi,
patalogi anatomi, neurologi, bedah toraks dan
spesialis keganasan darah. Beberapa prosedur
diagnosis dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis
J Respir lndo Vol. 27, No. 4, Ohtober 2007 231
pasti yaitu memastikanjenis sel dan stage penyakit
sehingga pilihan pengobatantepat.
Pemeriksaan fisis
Secara umum anamnesis tidak mampu
memberikan informasi spesifik untuk membedakan
timoma dengan jenis lain dalam kelompok tumor
mediast.'num. Lebih dari 30% kasus timoma tidak
memberikan gejala khas demikian juga dengan
pemeriksaan fisis. Temuan yang tidak normal pada
pemeriksaan fisis hanya dapat dikaitkan dengan
besar ukuran tumor, lokasi dan gangguan yang
ditimbulkannya. Keluhan yang sering ditemukan
antara lain :
. Batuk
Sesaknapas
. Nyeri dada kalau menar~knapas dalam
.. Gangguan menelan
Suara serak
. Benjolan di leher atau di sekitar sternum
Batuk dan gangguan menelan adalah gejala
yang palingPseringd~keluhkanterutama bila telah
terjadi penekanan pada saluran napas besar atau
edema esofagus. Peningkatan vena jugularis dan
venektasi adalah tanda yang sering didapat sebagai
bagian dari SVKS yang sering terjadi pada tumor
mediastinum dan tumor paru sentral. Gejala khas
yang mengarah ke timoma yaitu bila ada kecurigaan
terjadinya miastenia gravis misalnya gangguan
menelan, suara serak dan lemah pada otot tertentu.
Semua keluhan bersifat episodik yang akan
menghilang setelah penderita istirahat. Tanda lain
yang berhubungan dengan miastenia gravis antara
lain diplopia dan kelopak mata yang jatuh.
Imaging
Foto toraks PA dan lateral akan memper-
lihatkan gambaran massa di daerah mediastinum
atau tumor mediastinum dengan pinggir licin dan
kadang tampak kalsifikasi. Kesulitannya adalah jika
ukuran tumor besar atau telah terjadi invasi ke organ
sekitarnya misalnya paru atau jantung dan bahkan
dengan efusi pleura, maka agak sulit memastikan
apakah gambaran tumor mediastinum atau tumor
paru. CT-scan toraks dengan kontras akan dapat
memberikan gambaran lebih akurat daripada foto
toraks. Lokasi timoma banyak ditemukan di
mediastinum superior anterior. CT-Scan dapat
memprediksi invasi tumor ke kapsul, jaringan lemak
ke organ sekitar dan melihat terjadinya metastasis
akibat penyebaran melalui darah atau limfe di paru.
MRI memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan
dengan CT dalam ha1 penentuan telah atau belum
terjadi invasi pada pembuiuh darah, pleura atau paru.
Prosedur lnvasif
Bronkoskopi dapat memperkuat dugaan ke
arah timoma jika penampakan bronkoskopi adalah
stenosis kompresi dari arah tumor, lesi infiltratif
didapat jika telah terjadi invasi timoma ke saluran
napas. Transthoracal needle aspiration tanpa atau
-
denaan tuntunan CT di rumah sakit Persahabatan
memberikan nilai akurasi yang cukup tinggi. Jika oleh
karena berbagai kendala diagnosis pasti belum dapat
ditegakkan,-maka dapat hiiakukan VATS atau
torakotomi eksplorasi.
Patalogi anatomi
Diagnosis pasti timoma ditegakkan berdasar-
kan hasil pemeriksaan patologi anatomi dari spesimen
yang diambil. Timoma terdiri dari berbagai jenis,
sesuai dengan klasifikasi WHO timoma dibagi atas :
TipeA : medular, sel timoma bentukspindleatau
oval.
. Tipe AB : (tipe campuran) jika bentuknya
. kombinasi sel pada tipe A dan B.
Tipe B : tampak dendritic atau epitheiioid.
Berdasarkan peningkatan . rasio epithelial
lymphocyte dan emergence of atypia dari sel
neoplastiknya maka tipe B dibagi menjadi B1,B2
dan 83.
- Tipe B1 : predominan kortikal, kaya limfosit,
limfolitik,timoma organoid.
- Tipe 82 : kortikal.
-
Tipe 83 : epitelial skuamosa, timomaatipik, well
differentiatedkarsinoma timik.
. Tipe C : karsinoma timik (thymic carcinoma)
Tim Onkologi Paru RS Persahabatan
membagi timoma berdasarkan subtipe histologik
..
epitel timik yaitu :
Timoma medular.
..Timoma campuran (mixed thymoma).
Timoma tipe predominan kortikal.
. .Timoma kortikal.
Karsinoma timik berdiferensiasi baik.
Lain-lain (subtipe yang jarang ditemukan).
dilakukan pembedahan. Kemoterapi adjuvan untuk Prognosis lebih baik pada penderita yang menjalani
timoma stage Ill yang dibedah diberikan 2 minggu timornektomi. Tindakan lain adalah dengan
pascabedah dan syarat-sprat kemoterapi telah memberikan obat-obatan. Pemberian obat untuk
terpenuhi. Kemoterapi paliatif untuk stage IV miastenia gravis merupakan terapi jangka panjang
diberikan sesegera mungkin dan selanjutnya akan dan bahkan seumur hidup. Obat-obatan yang
dilakukan debulkingjika memungkinkan. Kemoterapi digunakan antara lain golongan aminoglikosida atau
diberikan setiap 4 minggu (28 hari) dan maksimal 6 antikolinesterase. Steroid dapat diberikan pada
siklus dengan evaluasi setelah pemberian 2 siklus penderitayang mempunyai respons buruk terhadap
(respons objektif) dengan fOt0 toraks dan dengan antikolinesterase. Di RS Persahabatan piridostigmin
CT-scan setelah pemberian kemoterapi 3 siklus. drberikan sebagai terapi oral untuk reaksi rniastenia
Respons subjektif dan toksisiti hendaknya tercatat atau miastenia gravis.
dalam rekam medik pasien. Kombinasi kemoterapi
dan terapi diberikan secara sekuensial karena MlASTENlA GRAVIS PENYULIT PADA
tlngginya efek samping masing-masing tinbakan.
PENATALAKSANAANTIMOMA
Paduan obat (rejimen) kemoterapi untuk timoma ada
beberapa, antara lain rejimen sisplatin + doksorubisin
Karena tingginya prevalens miasteniagravls
+ siklofosfamid, rejimen sisplatin + etoposid (PE), pada timoma, maka pasien tirnoma harus dikonsulkan
rejirnen etoposid + ifosfamid + sisplatin (VIP) atau
ke dokter spesialrs saraf pada saat pertama t~mbul
doksorubisrn + sisplatin + vinkristin + Siklofosfamid
dugaan t ~ m o m asehingga dapat dilakukan
(ADOC).
pemeriksaan klinis dan uji spesifik untuk miastenia
gravis. Secara klinis gejala dan tanda mistenia gravis
dapat ditemukan pada pemeriksaan fisis misalnya
ptosis, diplopia, gangguan rnengunyah,suaraserak,
Karqa tingginya prevalens miastenia gravis
gangguan menelan, gangguan pernapasan,
pada tirnoma, maka pasien timoma harm dikonsulkan
kelemahan yang diakibatkan oleh kelemahan otot
ke dokter spesialis syaraf pada Saat pertama tirnbul
setempat dan biasanya dengan istirahat dalam waktu
dugaan timoma sehingga dapat dilakukan pemeriksaan
tertentu gejala rnenghilang. Diagnosis miastenia
klinis dan uji yang spesifik untuk miastenia gravis.
gravis dapat dilakukan dengan beberapapemeriksaan
antara lain melakukan ujl konfirmasi yaitu dengan
Gejala dan tanda
melihat respons pemberian short-acting
Mistenia gravis dapat hanya timbul satu atau
anticholinesterase, tensilon test (respons pemberian
gabungan dari ptosis, diplopia, gangguan
rapid acting obat yang diberikan secara intravena),
mengunyah, suara serak, gangguan rnenelan,
biopsl otot atau pengukuran level achstylchohne
gangguan pernapasan, kelemahan yang diakibatkan
reseptor di serum penderita. Di RS Persahabatan
oleh kelemahan otot setempat dan biasanya dengan
diagnosis rniastenia gravis dengan melakukan EMG
istirahat dalam waktu tertentu gejala menghilang.
dan uji Harvey-Masland yang dapat menyimpulkan
hasil negatif, rerata rniastenia dan hasil positif.
Diagnosfs
Pemberian piridostigmin 2 x 60 mg per oral dan
Diagnosis miastenia gravis dapat dilakukan
plasmafarese harus dilakukan sebelum pembedahan
dengan beberapa pemeriksaanantam lain meiakukan
untuk mencegah kelemahan otot otot pernapasan
uji konfirmasi yaitu dengan melihat respons
pascabedah yang dapat menyebabkan pembebasan
pemberian short-acting anticholinesterase, tensjlon
pasien dari ventilator terganggu.
test (respons pemberian rapid acting obat yang
Penatalaksanaantimoma dengan atau tanpa
diberikan secara intravena), biopsi otot atau
miastenia gravis telah didiskusikan oleh anggotaTm
pengukuran kadar achetylcholjne reseptor di serum
Onkologi Toraks RS Persahabatan, Pokja Kanker
penderita. Di RS Persahabatandiagnosis miastenia
Paru Perhimpunandokter paru Indonesia(PDPI) dan
gravis ditegakkan dengan melakukan EMG dan lndonesla Association for Study of Lung Cancer
Harvey-Masiand Uji yang dapat menyimpulkan hasil
(InSCLC) sebanyak 2 kali yaitu pada acara PIPKRA
negatif, reaksi miastenia dan hasil positif.
Februari 2007 dan menjadi konsensus pada
pertemuan di Ball Juni 2007. Hasil konsensus Bali
Pengobatan
2007 dipublikasl secara terpisah.
Timomektorni sebaiknya dilakukan terutama
pada penderita dengan umur kurang dari 60 tahun.