RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

URTUUD

NOTA DINAS
Nomor B/ND. /IX/2018/Urtuud

Kepada Yth. : 1. Dandenkesyah Malang

2. Karumkit Tk. III Baladhika Husada

Dari : Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada

Perihal : Notulen pada Paparan Kaurtuud kepada Karumkit Tk. III Baladhika Husada
tentang Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. III Baladhika Husada

1. Berdasarkan Tugas Pokok Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada tentang
Notulen Undangan pada Paparan Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada kepada
Karumkit Tk. III Baladhika Husada tentang Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. III Baladhika
Husada;

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini dilaporkan pelaksanaan Paparan

Kaurtuud kepada Karumkit Tk. III Baladhika Husada tentang Organisasi dan Tugas Rumkit
Tk. III Baladhika Husada, yang dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 19 September
2018, pukul 09.00 WIB, tempat di Aula Rumkit Tk. III Baladhika Husada dengan Notulen
terlampir; dan

3. Demikian mohon dimaklumi.

Jember, Januari 2019

Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika

Husada

M. Bisri.SKM
Tembusan : Kapten Ckm NRP 2198

1. Ketua SF Rumkit Tk. III Baladhika Husada

2. Ketua SPI Rumkit Tk. III Baladhika Husada
3. Ketua Komite Rumkit Tk. III Baladhika
Husada
4. Kainstalasi Rumkit Tk. III Baladhika Husada
5. Kaurjangmed Rumkit Tk. III Baladhika
Husada
6. Kauryanmed Rumkit Tk. III Baladhika
Husada
7. Urtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada
 Lampiran Nodis Urtuud Rumkit Tk. III
Baladhika Husada
Nomor B /ND. /IX/2018/Urtuud
Tanggal September 2018

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

URTUUD

NOTULEN PADA ACARA PAPARAN KAURTUUD KEPADA KARUMKIT

TENTANG
ORGANISASI DAN TUGAS RUMKIT TK III BALADHIKA HUSADA
NOMOR B/NOTULEN/ /IX/2018

Hari : Rabu
Tanggal : 19 September 2018
Pukul : 09.00 WIB
Pimpinan : Karumkit
Tempat : Aula Rumkit Tk. III Baladhika Husada
Acara : Rapat Penyusunan Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. III Baladhika
Husada

1. Karumkit Tk. III Baladhika Husada

a. Ucapan Terima kasih Karumkit Tk. III Baladhika Husada kepada
Kaurtuud,seluruh Perwira Staf dan semua personel Rumkit Tk. III Baladhika
Husada untuk menghadiri penyusunan Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. III
Baladhika Husada Rumkit Tk. III Baladhika Husada dengan dasar Perpres Nomor
77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit, Perkasad Nomor 27
tahun 2018 serta dalam rangka menghadapi Akreditasi Snars Edisi 1 Rumkit Tk. III
Baladhika Husada

b. Karumkit mengharapkan penyusunan Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. II

Baladhika Husada mengacu pada Perkasad dan Permenkes ataupun perpres yang
berlaku sehingga pelaksanaan Akreditasi Rumkit dapat tercapai secara paripurna

2. Paparan Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada

Sekilas memaparkan Perpres Nomor 77 tahun 2015, Perkasad Nomor 27

tahun 2018 tanggal 06 Agustus 2018 tentang Organisasi dan Tugas Detasemen
Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah)

1) Karumkit Tk. III Baladhika Husada

a) terima kasih paparan Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika

Husada, kita mengharapkan penyusunan Organisasi dan Tugas
Rumkit Tk. III Baladhika Husada disusun dengan prinsip efektif,
efisien, dan akuntabel;

b) kaurtuud agar membagi habis seluruh tugas dan fungsi rumah

sakit, sesuaikan dengan besarnya kegiatan dan beban kerja rumah
sakit; dan
 c) kaurtuud agar berkoordinasi secara terus menerus dengan
seluruh unit - unit yang ada di rumah sakit dalam rangka penyusunan
pedoman organisasi maupun pedoman kerja semua unit maupun
komite yang ada di rumah sakit dengan mengacu pada peraturan
perundang-undangan masing-masing unit yang berlaku saat ini.

2) Ketua Komite Medis

Pedoman kerja Komite Medis Rumkit Tk. III Baladhika Husada

tidak ada revisi struktur dalam hal ini masih mengacu pada struktur
organisasi dan tugas komite medis tahun 2015 hanya saja nanti akan
diusulkan Surat Ketetapan terbaru dengan mengacu pada Surat
Ketetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit yg terbaru

3) Ketua Komite Keperawatan

Pedoman kerja Komite Keperawatan Rumkit Tk. III Baladhika

Husada tidak ada revisi struktur dalam hal ini masih mengacu pada
struktur organisasi dan tugas komite Keperawatan tahun 2015 hanya
saja nanti akan diusulkan Surat Ketetapan terbaru dengan mengacu
pada Surat Ketetapan Struktur Organisai Rumah Sakit yg terbaru

4) Ketua Tim Profesi Kesehatan Lain

mengusulkan adanya perubahan struktur Tim Komite

Kesehatan Lain menjadi Komite Kesehatan Lain mengingat adanya
peraturan baru tentang tenaga bidan masuk pada profesi kesehatan
lain.

5) Kainstal Bedah dan Anestesi

Mengusulkan adanya Instalasi sterilisasi terpusat di Rumkit Tk.

III Baladhika Husada.

6) Kainstaldik

mengusulkan supaya di bentuk Komite Koordinasi Pendidikan

mengingat kerja sama Rumkit Tk. III Baladhika Husada bidang
pendidikan.

7) Kauryanmed

Dalam rangka menghadapi Akreditasi Rumah Sakit SNARS

edisi 1 agar dibentuk komite koordinasi bidang program kerja nasional
yang membawahi Tim Geriatri, Tim TB Dots, Tim HIV, Tim Ponek.

8) Bagian Anggaran

mengusulkan perubahan struktur unit anggaran menjadi

Urusan Perencanaan Program dan Penyelenggaraan yang disingkat
menjadi URRENPROGGAR Rumah Sakit mengacu pada Perkasad
Nomor 27 tahun 2018
9) Ketua Tim PMKP

dengan adanya rencana akreditasi rumah sakit standar Snars

edisi 1, mengingat peran pentingnya program PMKP rumah sakit
dapat tercapai secara maksimal dan bisa mendapat akses langsung
kepada Kepala Rumah Sakit, agar Tim PMKP di revisi menjadi Komite
PMKP rumah sakit.

10) Kaur Infokes

demi tercapainya prinsip efisien,efektifitas serta akuntabilitas

organisasi dan tugas Rumkit Tk. III Baladhika Husada serta
tercapainya standar manajemen informasi rumah sakit kami
mengusulkan pembentukan unit teknologi rumah sakit,promkes rumah
sakit dan penddftaran rumah sakit serta unit rekam medik dibawah
pedoman organisasi Urinfokes.

11) Kaurtuud

selaku Kaurtuud kami mengucapkan terima kasih kepada

Karumkit, Para Ketua Komite, Para Kainstalasi, Para Kepala Urusan
atas petunjuk dan masukannya, semua usulan akan kami ajukan
kepada Komandan Denkesyah Malang selaku representasi pemilik
rumah sakit ini.

12) Karumkit Tk. III Baladhika Husada

a) semoga usulan Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. III Baladhika

Husada dapat segera di sahkan oleh Komandan Denkesyah Malang
selaku representasi pemilik dari rumah sakit ini;

b) apabila sudah mendapatkan pegesahan oleh Komandan

Denkesyah Malang, Kaurtuud agar segera koordinasi dengan seluruh
komite, instalasi, untuk menindak lanjuti penyusunan pedoman
organisasi masing-masing.

Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada

M. Bisri, SKM
Kapten Ckm NRP 2198…..
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
URTUUD

DAFTAR HADIR RAPAT PENYUSUNAN

ORGANISASI DAN TUGAS RUMKIT TK III BALADHIKA HUSADA

NO NAMA PANGKAT JABATAN TTD KET

1 dr. Maksum Pandelima, Sp.OT Letkol Ckm Karumkit 1 ...................…………….

2 Samto Mayor Ckm Kainstalwatlan 2 ...................…………….

3 Warta Mayor Ckm Ketua Komite Etik & Hukum / 3 ...................…………….

Kainstaljangwat

4 Sumardi, S.Kep.,Ners Mayor Ckm Kainstalwatnap 4 ...................…………….

5 Winarso Kapten Ckm Kauryanmed 5 ...................…………….

6 Karsono Kapten Ckm Bentu 6 ...................…………….

7 Nanang Yulianto Kapten Ckm Kainstaldik / Kaurinfokes 7 ...................…………….

8 Tantowi Jauhari, A.Md.Kep Kapten Ckm Ketua SPI 8 ...................…………….

9 M. Bisri, SKM Kapten Ckm Kaurtuud 9 ...................…………….

10 Kusnadi Pelda Asesor manajemen / Kanitbekum 10 ...................…………..

Karu Teratai 11 ...................…………..

11 Muttaqin, S.Kep., Ners III/b
Staf Instaldik
12 Anik Pristiani, A.Md.Keb III/c Ketua Komite Rekam Medis 12 ...................…………..
13 dr. Sofan Safroni Sukwan 13 ...................…………..
Ketua Komite Medis
14 dr. Andreas Ardianto Sp.B (K), Onk - 14 ...................…………..
Ketua Komite Farmasi & Terapi
15 dr. Arif Suseno Sp.PD - 15 ...................…………..
Ketua Komite Keperawatan

16 A’jalil Achbab,S.Kep.Ners III/c Ketua Staf Fungsional 16 ...................…………..

17 dr. Rahadi Sp. An Sukwan Ketua Komite PMKP 17 ...................…………..

18 dr. Chaidar Hilman Faris Sukwan Ketua Komite K3RS 18 ...................…………..

19 Edy Subagio, A.Md.Kep. Pelda Ketua Komite PPI 19 ...................…………..

20 dr. Trihadi Prana, M.MKes. III/d Ketua Komite Prognas 20 ...................…………..

21 Rina Suherlina, A.Md.Kep III/b Kaurren 21 ...................…………..

22 Sulastri S.E III/b Kainstal Farmasi 22 ...................…………..

23 Dwi Raharjo P. S., S.Farm., Apt. Sukwan Kainstal Gadar 23 ...................…………..

24 dr.Jefri Sukwan Kepala ISP 24 ...................…………..

25 Wahyu Budino, A.Md.Kep III/b Tim Ponek 25 ...................…………..

26 dr. Dita, Sp.OG - Tim HIV 26 ...................…………..

27 dr. Agus Yudho, Sp.PD - Tim TB-DOTS 27 ...................…………..

28 dr. Retna Dwi P., Sp.P. - Tim PPRA 28 ...................…………..

29 dr. Dewi Indah Novita Sukwan Tim Terpadu Geriatri 29 ...................…………..

 30 dr. Arif Suseno, Sp.PD. - 30 ...................…………..

Jember, 10 Juli 2018

Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada

M. Bisri, SKM
Kapten Ckm NRP 2198

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Jember, September 2018

URTUUD

Nomor : Und./ /II/2018

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu [1] lembar
Perihal : Penyusunan Struktur dan Tata Kelola
Rumkit Tk. III Baladhika Husada

Kepada

Yth. 1. Karumkit Tk. III

Baladhika Husada
2. Para Komite Rumkit Tk.
III Baladhika Husada
3. Para Kainstal Rumkit
Tk.III Baladhika Husada
4. Para Kaur Rumkit Tk.
 III Baladhika Husada

1. Dengan hormat diberitahukan bahwa Kaurtuud Rumah Sakit Tk III Baladhika Husada akan melaksanakan rapat koordinasi
penyusunan Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada.
2. Sehubungan dengan hal diatas kepada para Pejabat tersebut pada lampiran untuk menghadiri rapat koordinasi Tim Etik Rumah Sakit
Tk III Baladhika Husada yang akan dilaksanakan pada :

a. Hari, tanggal : Selasa, 10 Juli 2018

b. Pukul : 09.00 WIB
c. Tempat : Aula Rumkit Tk III Baladhika Husada
d. Pimpinan : Karumkit Tk. III Baladhika Husada
e. Pakaian : Dinas yang berlaku saat itu

3. Demikian mohon dimaklumi

Jember, 09 Juli 2018

Kaurtuud Rumkit Tk. III Baladhika Husada

Mohamad Bisri, SKM

Kapten Ckm NRP 2198081340177
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Hari : Rabu
Tanggal : 19 September 2018
Pukul : 09.00 WIB
Pimpinan : Karumkit
Tempat : Aula Rumkit Tk. III Baladhika Husada
Acara : Rapat Penyusunan SOTK Rumkit Tk. III Baladhika Husada
Undangan yang hadir : …..Orang

PENYUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KELOLA (SOTK)

RUMKIT TK III BALADHIKA HUSADA

No
Uru PIMPINAN/BAGIAN MATERI KETERANGAN / URAIAN KEPUTUSAN
t
1 2 3 4 5

1 Karumkit Koordinasi antar unit di Kaurtuud agar membagi habis seluruh tugas dan Kaurtuud
dalam struktur yang fungsi rumah sakit, sesuaikan dengan besarnya menindaklanjuti perintah
baru kegiatan dan beban kerja rumah sakit; dan Karumkit

Kaurtuud agar berkoordinasi secara terus menerus

dengan seluruh unit - unit yang ada di rumah sakit
dalam rangka penyusunan pedoman organisasi
maupun pedoman kerja semua unit maupun komite
yang ada di rumah sakit dengan mengacu pada
peraturan perundang-undangan masing-masing unit
yang berlaku saat ini.

2 Ketua Komite Medis Struktur Komite Medis Pedoman kerja Komite Medis Rumkit Tk. III Baladhika Tidak ada perubahan
Husada tidak ada revisi struktur dalam hal ini masih struktur Komite Medis
 mengacu pada struktur organisasi dan tugas komite
medis tahun 2015 hanya saja nanti akan diusulkan
Surat Ketetapan terbaru dengan mengacu pada Surat
Ketetapan Struktur Organisasi Rumah Sakit yg terbaru

3 Ketua Komite Struktur Komite Pedoman kerja Komite Keperawatan Rumkit Tk. III Tidak ada perubahan
Keperawatan Keperawatan Baladhika Husada tidak ada revisi struktur dalam hal struktur Komite
ini masih mengacu pada struktur organisasi dan tugas Keperawatan
komite Keperawatan tahun 2015 hanya saja nanti
akan diusulkan Surat Ketetapan terbaru dengan
mengacu pada Surat Ketetapan Struktur Organisai
Rumah Sakit yg terbaru

4 Ketua Tim Profesi Struktur Tim Profesi Perubahan struktur Tim Komite Kesehatan Lain Penghapusan Tim
Kesehatan Lain Kesehatan Lain menjadi Komite Kesehatan Lain mengingat adanya Profesi Kesehatan Lain
peraturan baru tentang tenaga bidan masuk pada dan terbentuknya
profesi kesehatan lain. Komite Profesi
Kesehatan Lain dengan
bidan sebagai
anggotanya

5 Kainstal Bedah & Unit yang menangani Mengusulkan adanya Instalasi sterilisasi terpusat di Terbentuknya unit yang
Anestesi sterilisasi alat Rumkit Tk. III Baladhika Husada. bertugas untuk
sterilisasi alat dan
terpisah dari Instalasi
Bedah & Anestesi
dengan nama Instalasi
Sterilisasi Pusat (ISP)

6 Kainstaldik Unit yang menangani Mengusulkan supaya di bentuk Komite Koordinasi Terbentuknya Komite
peserta didik klinis dari Pendidikan mengingat kerja sama Rumkit Tk. III Koordinasi Pendidikan
luar Rumkit Baladhika Husada bidang pendidikan. (Komkordik)
7 Kauryanmed Tim program nasional Dalam rangka menghadapi Akreditasi Rumah Sakit Terbentuknya Komite
SNARS edisi 1 agar dibentuk komite koordinasi Program Nasional
bidang program kerja nasional yang membawahi Tim (Prognas) yang
Geriatri, Tim TB Dots, Tim HIV, Tim Ponek. membawahi Tim
PONEK, TIM HIV/AIDS,
Tim PPRA dan Tim
Terpadu Geriatri

8 Ka Bina Yanmasum Perubahan nama dan Mengusulkan perubahan struktur unit anggaran Bina Yanmasum diubah
struktur menjadi Urusan Perencanaan yang disingkat menjadi menjadi Urusan
URREN Rumah Sakit mengacu pada Perkasad Perencanaan (Urren)
Nomor 27 tahun 2018

9 Ketua TMKPRS Perubahan nama dan Dengan adanya rencana akreditasi rumah sakit Tim Mutu Keselamatan
struktur standar Snars edisi 1, mengingat peran pentingnya Pasien diubah menjadi
program PMKP rumah sakit dapat tercapai secara Komite Peningkatan
maksimal dan bisa mendapat akses langsung kepada Mutu dan Keselamatan
Kepala Rumah Sakit, agar Tim PMKP di revisi menjadi Pasien yang
Komite PMKP rumah sakit. berkedudukan di bawah
Karumkit

10 Kaurinfokes Penambahan unit Demi tercapainya prinsip efisien,efektifitas serta akuntabilitas Terbentuknya unit
organisasi dan tugas Rumkit Tk. III Baladhika Husada serta teknologi informasi (Unit
tercapainya standar manajemen informasi rumah sakit kami TI), unit promosi
mengusulkan pembentukan unit teknologi rumah sakit, promkes kesehatan (Unit
rumah sakit dan penddftaran rumah sakit serta unit rekam Promkes)
medik dibawah pedoman organisasi Urinfokes.
11 Kaurtuud Usulan para pimpinan Selaku Kaurtuud kami mengucapkan terima kasih Hasil rapat akan
unit kepada Karumkit, Para Ketua Komite, Para diusulkan kepada
Kainstalasi, Para Kepala Urusan atas petunjuk dan Dandenkesyah Malang
masukannya, semua usulan akan kami ajukan kepada selaku representasi
Komandan Denkesyah Malang selaku representasi pemilik
pemilik rumah sakit ini.

12 Karumkit Tindak lanjut setelah Semoga usulan Organisasi dan Tugas Rumkit Tk. III Pengusulan hasil rapat
pengesahan Baladhika Husada dapat segera di sahkan oleh kepada Dandenkesyah
Dandenkesyah Malang Komandan Denkesyah Malang selaku representasi Malang
pemilik dari rumah sakit ini;

Apabila sudah mendapatkan pengesahan oleh

Komandan Denkesyah Malang, Kaurtuud agar segera
koordinasi dengan seluruh komite, instalasi, untuk
menindak lanjuti penyusunan pedoman organisasi
masing-masing

Mengetahui, Jember, 10 Juli 2018

Karumkit Tk. III Baladhika Husada Asesor internal bidang manajemen

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT Kusnadi

Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771 Pelda NRP 21970100240277