Buku Panduan Panum KMB

PANUM 2012 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, sehingga buku panduan
Program PANUM Profesi Ners STIKES Marendeng Majene selesai disusun.
Buku Panduan Program PANUM Profesi Ners ini disusun dengan tujuan
agar mahasiswa dapat memperoleh gambaran umum dan menjadikan panduan
untuk pelaksanaan Program PANUM. Buku panduan ini berisi tentang informasi
umum, tujuan dan kompetensi, proses pembimbingan, evaluasi, dan materi
PANUM. Semoga buku panduan ini dapat digunakan dalam proses pencapaian
kemampuan mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang diharapkan.
Wassalam
Koordinator KMB
STIKES MARENDENG MAJENE 1

PEMASANGAN INFUS
A. Pengertian
Infus cairan intravena (intravenous fluids infusion) adalah pemberian
sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh
vena (pembuluh balik) dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama
untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.
Lokasi pemasangan infuse :
- Vena palmar digitalis
- Vena sefalika
- Vena basalika
- Vena antebrakhial medialis
- Vena temporalis
- Vena dorsalis
B. Indikasi/kontraindikasi
Indikasi
- Dehidrasi
- Syok
- Intoksikasi obat
- Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan
- Tidak bisa makan dan minum melalui oral
- Sebelum transfusi darah
- Perlu pengobatan dengan cara infuse

Kontraindikasi
 Inflamasi (nyeri, demam, bengkak,) dan infeksi di lokasi pemasangan
infus.
 Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan
digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan
hemodialisis (cuci darah).
 Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang
aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).
C. Persiapan alat & bahan

 Abocath sesuai ukuran yang dibutuhkan
- Infuse set sesuai ukuran
- Cairan infuse sesuai kebutuhan klien
- Standart infuse
- Tourniquet
- Gunting verban
- Plester
- Kapas alcohol dalam tempat tertutup
- Bethadine dalam tempatnya
- Kassa steril
- Sarung tangan bersih
- Papan spalk (bila diperlukan)
- Perlak kecil/pengalas
- Bengkok

PEMASANGAN INFUS
N Dilakukan
ITEM PENILAIAN
O Ya Tdk
1. Pengkajian
Cek perencanaan keperawatan klien
2. Perencanaan
 Cuci tangan dengan air mengalir
 Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan
 Abocath sesuai ukuran yang dibutuhkan
- Infuse set sesuai ukuran
- Cairan infuse sesuai kebutuhan klien
- Standart infuse
- Tourniquet
- Gunting verban
- Plester
- Kapas alcohol dalam tempat tertutup
- Bethadine dalam tempatnya
- Kassa steril
- Papan spalk (bila diperlukan)
- Perlak kecil/pengalas
- Bengkok
 Membawa alat-alat ke dekat klien
3. Implementasi
 Identifikasi klien
 Mempersiapkan psikologis klien
 Mengatur cahaya agar penerangan baik
 Pasang infus set ke cairan
 Mencuci tangan di air mengalir
 Memasang sarung tangan bersih
 Memilih posisi yang tepat dan benar
 Memasang tourniquet
 Desinfeksi vena dengan tekhnik yangbenar (dengan
alkohol), dengan caramemutar atau ke bawah dengan

satu kali usapan

 Buka kateter (abbocath) dan periksa apakah ada
kerusakan
 Menusukkan kateter pada vena yang telah dipilih
dengan arah dari samping
 Memperhatikan adanya darah dalam kompertemen
darah dalam kateter, bila ada maka mandrin ditarik dan
kateter sedikit demi sedikit dimasukkan kedalam vena
 Tourniquet dicabut
 Menyambungkan dengan terlebih dahulu dikeluarkan
cairannya sedikit dan sambil dibiarkan menetes sedikit
 Memberikan plester pada ujung plastik kateter tapi
tidak menyentuh area penusukan untuk fiksasi
 Membalut dengan kasa bethadine steril dan
menutupnya dengan kasa steril kering
 Memberi plester dengan benar, dengan
mempertahankan keamanan kateter agar tidak tercabut
 Mengatur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien
 Membereskan alat
 Mencuci tangan
4. Evaluasi
 Cek 5 benar pemberian obat
 Cek keamanan infus
 Cek rasa nyaman atau respon klien
5. Dokumentasi
Mencatat tindakan yang telah dilakukan
 Waktu pemasangan
 Vena yang dipasang
 Cairan dan tetesan yang diberikan
 Respon klien
 Nomor abocath yang dipakai
 Perawat yang memasang

PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH
A. Defenisi
Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
pasienyang membutuhkan darah dengan cara memasukkan darah melalui vena
denganmenggunakan alat tranfusi set.
B. Tujuan
1. Menggantikan kehilangan darah yang banyak sewaktu pembedahan dalam
kasus perdarahan.
2. Menggantikan kekurangan komponen darah yang spesifik contohnya,
Platelet, RBC, faktor – faktor pembekuan darah.
3. Untuk mempertahankan dan meningkatkan volume darah dalam sirkulasi
pada kasus – kasus syok akibat perdarahan.
4. Untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah pada kasus anemia.
C. Dilakukan pada
1. Klien yang kehilangan darah.
2. Klien yang penyakit kelainan darah tertentu (misalnya anemia, leukiemia)
D. Komponen Darah
1. Whole blood  semua komponen darah
2. Packed red cell/packed cell  plasma yang dikeluarkan dari whole blood.
3. Plasma  hasil pemisahan whole blood
4. Platelets  kandungannya platelets, limfosit dan sedikit plasma
5. Granulosit  kandungannya WBC, plasma dan sedikit RBC.
6. Albumin  kandungan albumin, plasma dan human albumin.

7. Clotting factor/faktor pembekuan darah  cryoprecepited anti hemolitik

faktor.
E. Rumus Pemberian Transfusi
1. PRC : Hb normal – Hb pasien x KgBB x 3
2. WB : Hb normal – Hb pasien x KgBB x 6
Check list
No Kegiatan Y Tdk
a
Persiapan Alat dan Bahan:
1. Standar infus.
2. Tranfusi set.
3. NaC1 0,9%.
4. Darah sesuai dengan kebutuhan pasien.
5. Jarum infus/abocath atau sejenisnnya sesuai dengan ukuran.
6. Pengalas.
7. Tourniquet/ pembendung.
8. Kapas alkohol 70%.
9. Plester.
10. Gunting.
11. Kasa steril.
12. BetadineTM.
13. Sarung tangan.
Pelaksanaan
1. Cucitangan.
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Hubungkan cairan NaC1 0,9% dan tranfusi set dengan cara
menusukkan.
4. Isi cairan NaC1 0,9% ke dalam transfusi set dengan menekan
bagian ruangtetesan hingga ruangan tetesan terisi sebagian dan
buka penutup hinggaselang terisi dan udaranya keluar.
5. Letakkan pengalas.
6. Lakukan pembendungan dengan tourniquet.
7. Gunakan sarung tangan.

8. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk.

9. Lakukan penusukan dengan arah jarum ke atas.
10 Cek apakah sudah mengenai vena (cirinya adalah darah keluar
melaluijaruminfus/abocath).
11 Tank jarum infus dan hubungkan dengan selang tranfusi.
12 Buka tetesan.
13 Lakukan desinfeksi dengan BetadineTM dan tutup dengan kasa
steril.
14 Beri tanggal dan jam pelaksanaan infus pada plester
15 Setelah NaC1 0,9% masuk, kurang lebih 15 menit, ganti dengan
darah yang sudah disiapkan
16 Sebelum dimasukkan, terlebih dahulu cek warna darah, identitas
pasien jenis golongan darah, dan tanggal kedaluwarsa
17 Lakukan observasi tanda-tanda vital selama pemakaian tranfusi
18 Cuci tangan

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PENGUKURAN CVP (Central Venous Presure)
A. Pengertian
Tekanan vena central (central venous pressure) adalah tekanan darah di
atrium kanan atau vena kava. Ini memberikan informasi tentang tiga parameter
volume darah, keefektifan jantung sebagai pompa, dan tonus vaskular.
Tekanan vena central dibedakan dari tekanan vena perifer, yang dapat
merefleksikan hanya tekanan lokal.
Tekanan vena sentral (Central venous pressure, CVP) adalah tekanan
intravaskular didalam vena cava torakal. Tekanan vena sentral menggambarkan
banyaknya darah yang kembali ke dalam jantung dan kemampuan jantung
untuk memompa darah kedalam sistem arterial. Perkiraan yang baik dari
tekanan atrium kanan, yang mana merupakan faktor yang menentukan dari
volume akhir diastolik ventrikel kanan. Tekanan vena sentral menggambarkan
keseimbangan antara volume intravaskular, venous capacitance, dan fungsi
ventrikel kanan. Pengukuran CVP sering digunakan sebagai panduan untuk
menentukan status volume pasien dan kebutuhan cairan dan untuk memeriksa
adanya tamponade.
B. Indikasi
Central Venous Pressure ( CVP ) diindikasikan untuk ;
1. Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan.
2. Digunakan sebagai pedoman penggantian cairan pada kasus hipovolemi
3. Mengkaji efek pemberian obat diuretik pada kasus-kasus overload cairan
4. Sebagai pilihan yang baik pada kasus penggantian cairan dalam volume
yang banyak

C. Manajemen Keperawatan pada pasien yang terpasang CVP :

1. CVP digunakan untuk mengukur tekanan pengisian jantung bagian kanan
2. Pada saat diastolic, dimana katub tricuspid membuka, darah mengalir dari
atrium kanan ke ventrikel kanan, pada saat ini CVP merefleksikan sebagai
Right Ventricular End Diastolic Pressure (RVEDP).
3. Bila hasil pengukuran CVP dibawah normal, biasanya terjadi pada kasus
hipovolemi, menandakan tidak adekuatnya volume darah di ventrikel pada
saat akhir diastolic untuk menghasilkan stroke volume yang adekuat.
Untuk mengkompensasinya guna meningkatkan cardiac output, maka
jantung nmeningkatkan heart ratenya, meyebabkan tavhycardi, dan
akhirnya juga akan meningkatkan konsumsi 02 miokard.
4. Bila hasil pengukuran CVP diatas normal, biasanya terjadi pada kasus
overload, untuk mengkompensasinya jantung harus lebih kuat berkontraksi
yang juga akan meningkatkan konsumsi O2 miokard.
5. Standar pengukuran CVP bisa menggunakan ukuran mmHg atau cmH2O,
dimana 1 mmHg = 1,36 cmH2O.
D. Interpretasi pengukuran tekanan vena sentral4:

1. Rendah : < 6 cm H2O
2. Normal : 6 sampai 12 cm H2O
3. Tinggi : > 12 cm H2O

Check list
No Kegiatan Y Tdk
a
Persiapan alat
- Skala pengukur
- Standar infus
- Treway stopcock (buntut)
- Pipa U
- Set Infus
- Plester
- Spidol
PELAKSANAAN
Cara merangkai
1. Menghubungkan set infus dengan cairan NaCl 0,9%
2. Mengeluarkan udara dari selang infus
3. Menghubungkan skala pengukur dengan treway stopcock
4. Menghubungkan selang infus dengan treway stopcock
5. Mengeluarkan udara dari treway stopcock
6. Menghubungkan treway stopcock dengan kateter line yang
sudah terpasang
Cara pengukuran
1. Posisikan pasien dengan posisi terlentang
2. Laveling adalah mensejajarkan skala titik nol dengan letak
jantung (pertemuan garis mid axila dengan intercosta ke 4
sinistra)
3. Memberi tanda titik nol pada skala dengan spidol
4. Membuka treway stopcock ke arah skala dan menutup ke arah
pasien
5. Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O
6. Membuka treway stopcock ke arah pasien
7. Membaca tekanan CVP yaitu saat cairan NaCl 0,9% pada skala
sudah stabil berhenti dan kalikan dengan 8.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala
Tujuan :
- Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
- Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Check List
No Kegiatan
Ya Tdk
1. Persiapan Alat :
Lampu
Sarung tangan (jika diduga terdapat lesi/luka)
2. Persiapan klien :
1. Klien diberitahu tentang tujuan prosedur yang akan
dilakukan
2. Posisi klien diatur senyaman mungkin.
3. Anjurkan unuk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll.
Perhatikan privasi klien.
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan
2. Pakai sarung tangan (terutama jika terdapat luka/lesi di kepala).
3. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut
menggunakan ujung jari, lakukan mulai daridepan turun
kebawah melalui garis tengah kemudian palpasi setiap sudut
garis kepala.
4. Rasakan apakah terdapat benjolan / massa, tanda bekas luka,
pembengkakan, nyeri tekan, dll. Jika hal tsb ditemukan
perhatikan ukuran, konsistensi, posisinya.
5. Bersihkan dan rapikan alat pada tempatnya semula.
6. Cuci tangan.
Evaluasi
7. Validasi perasaan klien.
Dokumentasi
8. Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
9. Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.

B. Pemeriksaan Mata
Tujuan :
- Mengetahui bentuk dan fungsi mata
- Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Check List
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan Alat :
Senter kecil
Surat kabar / majalah
Kartu snellen
Penutup mata
Sarung tangan (jika perlu)
Persiapan Klien :
dilakukan.
2. Posisi klien diatur senyaman mungkin
3. Anjurkan unutk melepaskan penutup kepala, kacamata, dll
Persiapan Perawat :
Cuci tangan.
INSPEKSI
KELOPAK MATA
1. Anjurkan klien melihat lurus ke depan.
2. Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna
kelopak mata.
3. Anjurkan klien memejamkan matanya
4. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta
pinggir kelopak mata dan catat setiap kelainan yang ada.
5. Amati pertumbuhan rambut padakelopak mata dan posisi bulu
mata
6. Untuk inspeksi kelopak mata bawah, minta klien untuk
membuka mata.
KONJUNGTIVA DAN SKLERA
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus kedepan.
2. Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu
jari.

3. Gunakan sarung tangan jika ada sekret di tepi kelopak mata.
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantung konjungtiva bagian

bawah, catat jika terdapat infeksi, pus atau warnanya tidak
normal/anemis
5. Jika diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan
membuka atau membalik kelopak mata atas dengan posisi
pemeriksa berdiri dibelakang klien.
6. Amati warna sklera ketika memeriksa kunjungtiva.
KORNEA
1. Berdiri disisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi
kejernihan dan tekstur kornea.
2. Lakukan uji sensitivitas kornea dengan menyentuh gulungan
kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.
PUPIL DAN IRIS
1. Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak-gerak
2. Inspeksi ukuran, bentuk keselarasan pupil dan reaksi terhadap
cahaya.
Uji refleks pupil terhadap cahaya :
Sinari pupil klien dengan senter dari samping.
3.
Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari.
Lakukan pada pupil yang lain.
Periksa refleks akomodasi :
Anjurkan klien untuk menatap suatu objek yang jauh (dinding
4. yang jauh)
Anjurkan klien untuk menatap objek pemeriksaan (jari/ pensil)
yang dipengang 10 cm dari batang hidung klien.
5. Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konstriksi saat
melihat objek yang dekat.
PERGERAKAN BOLA MATA
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan
2. Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus
(pergerakan secara spontan).
3. Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat), amplitudo (luas
/sempit) bola mata, jika ditemukan nistagmus
4. Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau
salah satu deviasi.

5. Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15

– 30 cm.
6. Instruksikan klien agar mengikuti gerakan jari pemeriksaan ke-
8 arah tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri,
diagonal ke atas dan ke bawah kanan.
7. jaga jari agar tetap dalam lapang pandang penglihatan normal.
MEDAN PENGLIHATAN
1. Pemeriksa berdiri di depan klien kira - kira 60 cm
2. Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa ataupun klien)
3. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan
memfokuskan pada satu titik pandang.
4. Gerakkan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang
lengan di luar lapang penglihatan.
5. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari
pemeriksa.
6. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat jaga jari agar selalu
tetap di tengah antara pemeriksa dan klien.
7. Kaji mata sebelahnya.
KETAJAMAN PENGLIHATAN
Pengkajian Tahap I
1. Pastikan cahaya ruangan cukup terang
2. Minta klien untuk membaca surat kabar/majalah/buku
3. Minta klien untuk membaca dengan keras untuk memastikan
bahwa klien tidak buta huruf.
4. Anjurkan klien yang berkaca mata untuk memakai kacamatanya
pada tahap ini.
5. Jika klien mengalami kesulitan membaca, lanjutkan
pemeriksaan ke tahap II
Pengkajian Tahap II
1. Siapkan kartu snellen/kartu e untuk klien dewasa atau kartu
gambar untuk anak – anak
2. atur tempat tidur duduk klien dengan jarak 5 - 6 meter dari
kartu tersebut.
3. atur penerangan ruangan yang cukup sehingga kartu dapat
terbaca jelas.
4. instruksikan klien untuk menutup mata kiri
5. periksa mata kanan dengan menyeluruh klien untuk membaca

huruf yang paling besar sampai huruf yang paling kecil dan
catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca oleh klien
6. lakukan pemeriksaan pada mata sebelah kiri dengan menutup
mata kanan.
PENGLIHATAN WARNA
1. Siapkan kartu ichihara
2. Pastikan ruangan cukup terang
3. instruksikan klien untuk menyebutkan gambar atau angka yang
ada pada kartu tersebut.
PALPASI MATA
1. Anjurkan klien untuk memejamkan mata
2. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata
sisi kiri dan kanan.
3. Dengan menekan - nekan bola mata, periksa nilai
konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.
Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
Cuci tangan.
EVALUASI
Validasi perasaan klien
DOKUMENTASI
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
Cantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
C. PEMERIKSAAN MATA
Tujuan :
- Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan
fungsi pendengaran.
Check
No Kegiatan List
Ya Tdk
Persiapan alat :
Arloji berjarum detik
Garpu tala

Spekulum telinga
Lampu kepala
Persiapan klien :
dilakukan.
3. Anjurkan untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll.
INSPEKSI DAN PALPASI TELINGA LUAR.
1. Bantu klien dalam posisi duduk, jika memungkinkan
2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang dikaji
3. Atur pengcahayaan dengan menggunakan auroskop, lampu
kepala atau sumber cahaya lain sehingga pemeriksa bebas
bekerja.
4. Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk,
hygiene (adanya) lesi/massa dan kesimetrisan. Bandingkan
dengan hasil normal.
5. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari
telunjuk dan jempol.
6. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis, yaitu dari
jaringan lunak kejaringan keras dan catat jika ada nyeri.
7. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga
di bawah daun telinga.
8. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan.
9. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut :
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/heliks dan perlahan –
lahan tarik daun telinga keatas dan kebelakang sehingga lurus
dan menjadi muda diamati dan pada anak – anak, tarik daun
telinga kebawah.
1 Periksa adanya peradangan, perdarahan atau kotoran/ serumen
0 pada lubang telinga.
PEMERIKSAAN PENDENGARAN
Menggunakan bisikan :
1. Atur posisi klien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4 –
6m
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang
diperiksa.
3. Bisikan suatu bilangan, misalnya “tujuh enam”.

4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.

5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri
klien.
Menggunakan arloji :
1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang
2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien.
Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar
detak arloji.
3. Pindahkan posisi arloji perlahan – lahan menjauhi telinga dan
minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak
mendengar detak arloji.
Menggunakan garpu tala :

Pemeriksaan Rinne :
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau
buku jari tengah yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mestoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak
merasakan getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang
telinga klien 1 – 2 cm dengan posisi garpu tala pararel terhadap
lubang telinga luar klien.
5. Instruksikan klien untuk memberi tahu apakah ia masih
mendengar suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan Weber
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau
buku jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien.
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada
kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

D. HIDUNG
Tujuan :
- Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
- Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi.
Check
No Kegiatan List
Ya Tdk
Persiapan alat :
Spekulum hidung
Senter kecil
Lampu penerangan
Sarung tangan (jika perlu)
Persiapan klien :
dilakukan.
3. Memperhatikan privasi klien.
Persiapan Perawat :
Cuci tangan.
INSPEKSI DAN PALPASI HIDUNG BAGIAN LUAR
1. Pemeriksaan duduk berhadapan dengan klien.
2. Atur penerangan.
3. Amati bentuk dan tulang hidung bagian luar dari sisi depan,
samping dan atas.
4. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan adanya
pembengkakan.
5. Amati kesimetrisan lubang hidung
6. Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung).
Jika terdapat pengeluaran (sekret, darah, dll). Jelaskan
karakteristik, jumlah dan warnanya.
7. Lakukan palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak hidung
terhadap nyeri, massa.
8. Letakkan satu jari pada masing – masing sisi arkus nasal dan

mempalpasinya dengan lembut, lalu gerakan jari dari batang ke

ujung hidung.
9. Kaji mobilitas sputum hidung.
1 Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
0
1 Pasang lampu kepala
1
1 Atur lampu agar dapat secara adekuat menerangi lubang hidung.
2
1 Tekan hidung secara lembut untuk mengevaluasi ujung hidung
3 dan lakukan pengamatan bagian anterior lubang hidung.
1 Amati posisi septum hidung.
4
1 Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga
5 rongga hidung dapat diamati.
1 Amati kartilago dan dinding-dinding rongga hidung serta selaput
6 lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak).
1 Lepaskan spekulum secara perlahan – lahan.
7
Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula
Cuci tangan.
EVALUASI
Validasi perasaan klien.
DOKUMENTASI
Catat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
E. PEMERIKSAAN MULUT DAN FARING

Tujuan :
- Mengetahui bentuk dan setiap kelainan mulut.
Check
No Kegiatan List
Ya Tdk
Persiapan Alat :
Senter kecil
Sudip lidah/spatel

Sarung tangan bersih

Kasa
Persiapan klien :
dilakukan.
Persiapan Perawat :
Cuci tangan.
PROSEDUR
Inspeksi mulut dan faring
1. Atur duduk klien berhadapan dengan pemeriksa dan tingginya
sejajar.
2. Amati bibir klien unutk mengetahui warna bibir, kesimetrisan,
kelembapan dan apakah ada kelainan kongenital, bibir sumbing,
pembengkakan, lesi, atau ulkus.
3. Instruksikan klien untuk membuka mulut guna mengamati gigi
klien.
4. Atur penerangan yang cukup, jika perlu gunakan spatel lidah
untuk menekan lidah sehingga gigi akan tampak lebih jelas.
5. Amati keadaan gigi, jumlah, ukuran, warna, kebersihan, karies,
dll.
6. Amati keadaan gusi, adanya lesi, tumor, pembangkakan.
7. Observasi kebersihan mulut dan adanya bau mulut/halitosis.
8. Amati lidah terhadap kesimetrisannya dengan cara meminta
klien untuk menjulurkan lidahnya, lalu amati warna, kesejajaran,
atau adanya kelainan.
9. Amati semua bagian mulut termasuk selaput lendir mulut
dengan memeriksa warna, sekresi, adanya peradangan,
perdarahan, ataupun ulkus.
10 Tarik lembut bibir ke bawah menjauhi gigi denga jari yang
terpasang sarung tangan. Inspeksi mukosa terhadap warna,
tekstur, hidrasi dan lesi.
11 Beri klien kesempatan untuk beristirahat dengan menutup
mulutnya jika ia lelah.
12 Anjurkan klien untuk mengangkat kepala sedikit ke belakang
dan membuka mulut ketika menginspeksi faring. Tekan lidah ke

bawah sewaktu klien berkata “ah”. Amati faring terhadap

kesimetrisan ovula. Periksa tonsil apakah meradang atau tidak.
Palpasi Mulut
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
2. Anjurkan klien membuka mulut, pemeriksa memakai sarung
tangan.
3. Pegang pipi di antara ibu jari dan tangan (jari telunjuk berada di
dalam). Lakukan palpasi secara sistematis dan kaji adanya
tumor, pembengkakan atau adanya nyeri.
4. Palpasi dasar mulut dengan mengistruksikan klien untuk
mengatakan “el”, lalu dengan jari telunjuk tangan kanan lakukan
palpasi dasar mulut secara sistematis, sedangkan ibu jari
menekan bawah dagu untuk mempermudah palpasi.
5. Palpasi lidah dengan menginstruksikan klien untuk menjulurkan
lidah dan lidah dipegang dengan kasa steril menggunakan tangan
kiri. Lakukan palpasi lidah, terutama bagian belakang dan batas
– batas lidah dengan menggunakan jari telunjuk kanan.
EVALUASI
Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
DOKUMENTASI
F. PEMERIKSAAN LEHER
Tujuan :
- Menentukan struktur integritas leher.
- Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan.
- Memeriksa sistem limfatik.
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Inspeksi Leher
1. Atur pencahayaan dengan baik
2. Anjurkan klien untuk melepas baju atau benda apapun yang
menutupi leher.

3. Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan parut,

pembengkakan, adanya massa. Pengamatan dilakukan secara
sistematis mulai dari garis tengah sisi depan leher, samping dan
belakang.
4. Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan klien untuk menelan
dan mengamati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal.
Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang
yang sangat kurus.
5. Minta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu ke dada,
hiperekstensikan leher sedikit ke belakang dan gerakan
menyamping ke masing – masing sisi kemudian kesamping
sehingga telinga bergerak ke arah bahu. Hal ini dilakukan untuk
menguji otot – otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
6. Untuk memeriksa nodus limfe, buat klien santai dengan leher
sedikit fleksi ke depan atau mengarah ke sisi pemeriksa untuk
mereleksasikan jaringan dan otot-otot.
7. Gunakan bantalan ketiga jari tengah angan dan mempalpasi
dengan lembut masing-msing jarigan linfe dengan gerakan
memutar.
Periksa setiap nodus dengan urutan sebagai berikut :
Nodus oksipital pada dasar tengkorak.
Nodus aurikular posterior di atas mastoid
Nodus preaurikular tepat di depan telinga.
Nodus tonsilar pada sudut mandibula.
Nodus submental pada garis tengah beberapa cm dibelakang
8. ujung mendibula.
Nodus servikal superfisial, superfisial terhadap
sternomastoideus.
Nodus servikal posterior, sepanjang tepi anterior trapezius.
Nodus supraklavikula dalam suatu sudut yang terbentuk oleh
klavikula dan sternokleidomastoideus.
Palpasi kelenjar iroid, dengan cara :
Letakkan tangan pada leher klien.
1 Palpasi fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah
0 Instruksikan klien untuk minum atau menelan agar memudahkan
palpasi
Jika teraba kelenjar tiroid, pastikan bentuk, ukuran, konsstensi

dan permukaannya.
Palpasi trakea dengan cara :
Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.
1
Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea dan raba trakea
1
keata, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakea
dapat diketahui.
Dokumentasi
G. PEMERIKSAAN DADA DAN PARU

Tujuan :
- Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan kulit dinding dada.
- Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernapasan.
- Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan, taktil fremitus.
- Mengetahui keadaan paru, rongga pleura.
- Mengetahui batas paru –paru dengan organ lain disekitarnya.
- Mengkaji aliran udara melalui batang trakeobrnkial.
- Mengetahui adanya sumbatan aliran udara, dll.
Check
No KegiataN list
Ya Tdk
Persiapan alat :
Stetoskop
Penggaris sentimeter
Pensil penanda
Persiapan klien :
dilakukan.
Inspeksi dada
1. Buka baju klien dan perlihatkan badan klien sebatas pinggang.
2. Atur posisi klien, duduk atau berdiri.
3. Beri penjelasan pada klien tentang apa yang akan dilakukan

oleh pemeriksaan dan anjurkan klien untuk tetap santai/rileks.

4. Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi, yaitu :
Depan : perhatikan klavikula, sternum dan tulang rusuk.
Belakang : perhatikan bentuk tulang belakang, kesimetrisan
skapula.
Sisi kanan dan sisi kiri klien.
5. Inspeksi bentuk dada secara keseluruhan untuk mengetahui
kelainan bentuk dada dan tentukan frekuensi respirasi.
6. Amati keadaan kulit dada, apakah terdapat retraksi interkostalis
selama bernapas, jaringan parut atau kelainan lainnya.
Palpasi Dada
Ekspansi Dada
1. Berdiri di depan klien dan letakkan kedua telapak tangan secara
datar pada dinding dada klien.
2. Anjurkan klien untuk menarik napas.
3. Rasakan gerakan dinding dad dan bandingkan sisi kanan dan
sisi kiri
4. Pemeriksa berdiri di belakang klien, letakkan tangan pemeriksa
pada sisi dada lateral klien, perhatikan getaran ke samping
sewaktu klien bernapas.
5. Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien – ibu jari
diletakkan sepanjang penonjolan spina setinggi iga ke – 10
dengan telapak menyentuh permukaan posterior. Jari – jari
harus terletak +5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spina
dan jari lain ke lateral.
6. Setelah ekshalasi, minta klien untuk bernapas dalam, observasi
gerakan ibu jari pemeriksa.
7. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.
Taktil Fremitus
1. Letakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada
dekat apeks paru.
2. Instruksikan klien untuk mengucapkan bilangan “sembilan-
sembilan”.
3. Ulangi langkah tersebut dengan tangan bergerak ke bagian
dasar paru.
4. Bandingkan fremitu pada kedua sisi paru dan di antara apeks
dasar paru.

5. Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.

6. Minta klien untuk berbicara lebih keras atau dengan nada lebih
rendah jika fremitus redup.
7. Atur posisi klien supinasi/terlentang
8. Unutk perkusi paru anterior, perkusi dimulai dari atas klavikula
kebawah pada spasium interkostalis dengan interval 4 -5 cm
mengikuti pola sistemik.
9. Bandingkan sisi kanan dan kiri.
10 Anjurkan posisi klien duduk atau berdiri.
11 Untuk perkusi paru posterior, lakukan mulai dari puncak paru
ke bawah.
12 Bandingkan sisi kiri dan kanan.
13 Instruksikan klien untuk menarik napas panjang dan
menahannya untuk mendeterminasi gerakan diafragma.
14 Lakukan perkusi sepanjang gari skapula sampai pada lokasi
batas bawah sampai resonan berubah menjadi redup
15 Tandai area redupnya bunyi dengan pensiki/spidol.
16 Instruksikan klien untuk menghembuskan napas secara
maksimal dan menahannya
17 Lakukan perkusi dari bunyi redup/tanda I ke atas. Biasanya
bunyi redup ke-2 ditemukan diatas tanda I. Beri tanda pada kulit
tempat ditemukannya bunyi redup (tanda II).
18 Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita jarak antara kedua
tanda ini normalnya 3- 5 cm, pada pria 5 – 6 cm.
Auskultasi Paru
1. Gunakan diafragma stetoskop untuk orang dewasa dan bell
untuk anak – anak
2. Letakkan stetoskop dengan kuat pada kulit di atas area
interkostal.
3. Instruksikan klien bernapas secara perlahan dan dalam dengan
mulut sedikit tertutup.
4. Mulai auskultasi dengan urutan yang benar, seperti pada
gambar.
5. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap tempat.
Evaluasi
Memvalidasi perasaan klien.
Membersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula

Dokumentasi
Mencatat hasil dan respon klien pada proses keperawatan.
Mencantumkan nama perawat yang melakukan tindakan.
H. PEMERIKSAAN JANTUNG
Tujuan :
- Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung
- Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.
- Mengetahui bunyi jantung normal atau abnormal
- Mendeteksi gangguan kardiovaskular.
Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
Stetoskop
Senter kecil/pen light.
Persiapan klien :
dilakukan.
3. Perhatikan privasi klien.
PELAKSANAAN:
Inspeksi dan Palpasi
1. Posisikan klien terlentang dengan pemeriksaan berada disebelah
kanan klien.
2. Gerakkan jari – jari sepanjang sudut pada masing – masing sisi

sternum untuk meraba iga kedua yang berdekatan.
3. Palpasi spasium interkostalis ke-2 kiri untuk area pulmonal.
4. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal
untuk mengetahui ada/tidaknya pulsasi.
5. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengatahui
trikuspidalis/ventrikular. Amati adanya pulsasi.
6. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan secara lateral 5-7 cm
ke garis midklavikula kiri untuk menemukan area apikal atau

titik denyut maksimal (Point of Maximal Impuls)

7. Inspeksi dan palpasi area apikal tersebut untuk mengetahui
pulsasi.
8. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palpasi
pada area epigastrik tepat di bawah ujung sternum.
Perkusi
1. Buka area dan beri tahu klien.
2. Lakukan perkusi dari lateral kiri ke medial untuk mengetahui
batas kiri jantung.
3. Lakukan perkusi dari sisi kanan untuk mengetahui batas kanan
jantung.
4. Lakukan perkusi dari atas ke bawah untuk menentukan batas
atas jantung.
5. Anjurkan klien bernapas secara normal dan kemudian tahan
napas saat ekspirasi.
6. Anjurkan klien bernapas secara normal dan kemudian tahan
napas saat ekspirasi.
7. Dengarkan suara jantung 1/S1 sambil palpasi nadi
karotis,perhatikan adanya spitting S1 (bunyi S1 ganda yang
terjadi dalam waktu yang sangat berhimpitan).
8. Pada awal periode awal sistole, dengarkan secara seksama
untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur S1
9. Anjurkan klien bernapas normal, dengarkan S2 secara seksama
untuk mengetahui adanya splitting S2 saat inspirasi.
10 Periksa frekuensi jantung yaitu setelah kedua bunyi terdengar
jelas seperti “lub dup”, hitung setiap kombinasi S1 dan S2
sebagai satu denyut jantung. Hitung banyaknya denyut selama 1
menit.
Dokumentasi
I. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Tujuan :
- Mengetahui adanya massa atau adanya ketidakteraturan dalam jaringan
payudara.

- Mendeteksi awal adanya kanker payudara.
Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
Sarung tangan sekali pakai (jika terdapat lesi)
Persiapan klien :
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi
1. Atur posisi klien duduk menghadap ke depan, telanjang dada
dengan kedua lengan rileks disisi tubuh.
2. Lakukan observasi sesuai garis imajiner yang membagi
payudara menjadi empat kuadran dan satu ekor.
3. Inspeksi ukuran, bentuk dan kesimetrisannya.
4. Inspeksi warna kulit, lesi, edema, pembengkakan, massa,
perdarahan, lesi, dll.
5. Inspeksi puting & areola terhadap ukuran, warna & bentuk, arah
titik puting, serta keluaran.
6. Inspeksi adanya retraksi dengan meminta klien melakukan tiga
posisi :
 Mengangkat lengan keatas
 Menekankan tangan kepinggang
 Mengekstensikan tangan lurus kedepan saat duduk.
7. Inspeksi ketiak & klavikula untuk mengetahui adanya
kemerahan, pembengkakan, infeksi, pigmentasi.
Palpasi
1. Lakukan palpasi disekeliling puting susu untuk mengetahui
adanya keluaran.
2. Palpasi daerah klavikula & ketiak terutama pada daerah
linfenodi.
3. Palpasi setiap payudara, untuk penyudara yang berukuran besar
terlebih dahulu palpasi dengan cara menekankan telapak

tangan/tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran

samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar
terhadap dinding dada dari tepi menuju aerola dan memutar
searah jarum jam.
4. Palpasi payudara sebelahnya.
Dokumentasi
J. PEMERIKSAAN PERUT (ABDOMEN)

Tujuan :
- Mengetahui bentuk & gerakan – gerakan perut
- Mendengarkan suara peristaltik usus
- Meneliti tempat nyeri tekan, organ – organ perut, benjolan dalam perut dll.
Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
 Stetoskop
 Penggaris kecil
 Pensil gambar
 Bantal kecil
 Pita pengukur
Persiapan klien :
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi dada
1. Atur pencahayaan yang baik
2. Atur posisi yang tepat, yaitu berbaring telentang dengan tangan
dikedua sisi & sedikit menekuk. Bantalan kecil diletakkan
dibawah lutut untuk menyokong & melemaskan otot – otot
abdomen.

3. Buka abdomen mulai dari prosessus xifoideus samapi simfisis

pubis.
4. Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, kontur
permukaan perut, adanya retraksi, penonjolan, adanya
ketidaksimetrisan, jaringan parut, striae, dll.
5. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan adanya inflamasi atau
pengeluaran umbilikus.
6. Amati gerakan – gerakan kulit pada perut saat inspirasi dan
ekspirasi.
Auskultasi
1. Hangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop
2. Letakkan sisi diafragma stetoskop tadi di atas kuadran kanan
bawah pada area Saekum.
3. Berikan tekanan yang sangat ringan. Minta klien tidak
berbicara.
4. Dengarkan bising usus & perhatikan frekuensi &
karakteristiknya.
5. Jika bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan
sistematis, dengarkan setiap kuadran abdomen.
6. Catat bising usus apakah terdengar normal, tidak ada, hiperaktif
atau hipoaktif.
7. Letakkan bagian bell/sungkup stetoskop diatas aorta, arteri
renalis, arteri iliaka, dan arteri femoral.
8. Letakkan bagian bell stetoskop pada daerah
preumbilikal/sekeliling pusat untuk mendengarkan bising vena
(jarang terkenal).
Perkusi
1. Mulailah perkusi dari kuadran kiri bawah kemudian bergerak
searah jarum jam (dari susut pandang klien)
2. Perhatikan reaksi klien & dan catat jika terdapat keluhan.
3. Lakukan perkusi pada area timpani & redup.
Perkusi untuk menentukan posisi & ukuran hati
1. Berdiri disisi kanan klien.
2. Lakukan perkusi dari garis midklavikula kanan tepat dibawah
umbilikus keatas melewati area timpani sampai terdengar suara
redup, beri tanda dengan pensil pada tempat muali
ditemukannya suara redup (merupakan batas bawah hepar)

3. Lakukan perkusi pada garis midklavikula yang dimulai dari

area resonan paru-paru kebawah sampai ditemukan suara redup,
beri tanda dengan pensil pada tempat mulai ditemukannya suara
redup (merupakan batas atas hepar).
4. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuan sentimeter.
Normalnya, panjang hepar pada garis midklavikula adalah 6 –
12 cm dengan batas bawah terletak pada atau sedikit di bawah
tulang rusuk.
5. Jika diduga ada pembesaran, ukur penurunan hati dengan
meminta klien menarik napas dalam dan menahannya saat
pemeriksaan melakukan perkusi ke atas dari abdomen ke garis
midklavikula kanan.
Perkusi Lambung
Perkusi sangkar iga bawah anterior dan bagian epigastrik kiri.
PALPASI PERUT
Palpasi Ringan
1. Palpasi ringan abdomen di atas setiap kuadran. Hindari area
yang sebelumnya sebagai titik bermasalah.
2. Letakkan tangan secara ringan di atas abdomen dengan jari-jari
ekstensi dan berhimpitan.
3. Tempakan tangan klien dengan ringan diatas tangan pemeriksa
untuk mengurangi sensasi geli.
4. Jari – jari telapak tangan sedikit menekan peru sedalam 1 cm
5. Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal,
atau adanya massa.
6. Selama palpasi, observasi wajah klien untuk mengetahui tanda
ketidaknyamanan.
7. Jika ditemukan adanay keluhan nyeri, uji adanya nyeri lepas
tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi
apakah nyeri timbul dengan melepaskan tangan.
8. Lakukan palpasi disekitar umbilikus dan cincin umbilikal.
Palpasi Dalam
1. Gunakan metode palpasi bimanual.
2. Tekan dinding abdomen sekitar 4 – 5 cm
3. Catat adanya massa dan struktur organ di bawahnya. Jika
terdapat massa, catat ukuran, lokasi, mobilitas, kontur dan

kekakuan.
Palpasi Hepar/Hati
1. Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.
2. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding toraks kaan
posterior klien kira – kira pada tulang rusuk
3. Tekankan tangan kiri tersebut ke atas sehingga sedikit
mengangkat dinding dada
4. Letakkan tangan kanan dibatas bawah tulang rusuk kanan.
5. Saat klien ekshalasi, lakukan penekanan sedalam 4- 5 cm ke
arah bawah pada batas bawah tulang rusuk.
6. Jaga posisi tangan pemeriksa dan minta klien untuk inhalasi
dalam
7. Ketika klien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak menentang
tangan pemeriksa yang secara normal terasa dengan kontur
reguler.
8. Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah tulang
rusuk kanan. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dalam cm
9. Saat pemeriksa berdiri di sisi kanan klien, pegang secara
menyilang abdomen klien dengan tangan kiri pemeriksa dan
letakkan tangan di bawah klien dan di atas sudut kostovertebral.
Tekan ke atas dengan tangan kiri.
10 Tempatkan telapak tangan kanan dengan jari – jari di atas
abdomen, di bawah tepi kiri kostal.
11 Tekan ujung jari ke arah limpa kemudian minta klien menarik
napas dalam.
12 Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah ke arah tangan
pemeriksa.
Palpasi klien asites
1. Untuk mengkaji gelombang cairan asites, minta klien atau
perawat lain untuk membantu karena rosedur ini memerlukan
tiga tangan.
2. Instruksikan klien untuk berbaring terlentang
3. Minta klien atau perawat lain untuk menekan area tepat
sepanjang garis tengah vertikal dari abdomen dengan tepi
tangan dan lengan atas.
4. Letakkan tangan pemeriksa pada setiap sisi abdomen dan ketuk
tajam salah satu sisi dengan ujung jari.

5. Rasakan impuls gelombang cairan dengan ujung jari tangan

yang satunya.
Palpasi ginjal
1. Ketika melakukan palpasi ginja kanan, letakkan tangan kiri di
bawah panggul dan elevasikan ginjal ke arah anterior.
2. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis
midklavikula di tepi bawah batas kosta
3. Tekankan tangan secara langsung ke atas sambil klien menarik
napas panjang. Pada orang dewasa normal, ginjal tidak teraba
tetapi pada orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal kanan
dapat dirasakan.
4. Jika ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk) ukuran, adanya nyeri
tekan.
5. Lakukan palpasi ginjal kiri dengan posisi pemeriksa berada di
sisi seberang tubuh klien dan letakkan tangan kiri di bawah
panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi ginjal
kanan.
Dokumentasi
K. PEMERIKSAAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

Tujuan :
- Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian.
- Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya ganggua pada bagian
– bagian tertentu.
Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
 Meteran
Inspeksi otot
1. Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain
dan amati adanya atrofi atau hipertrofi.
2. Jika didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya

dengan menggunakan meteran.

3. Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan
kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
4. Lakukan palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot
bergerak secara katif dan pasif untuk mengetahui adanya
kelemahan (lasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter
(spastisitas).
5. Uji kekuatan otot dengan cara menyeluruh klien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot
ekstremitas kanan dengan ekstremitas kiri.
6. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara memberi
penahanan secara resisten.
7. Amati kenormalan susunan dan adanya deformitas.
8. Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
9. Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya
pembengkakan.
Persendian
1. Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan
persendian.
2. Palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan,
gerakan, bengkak, nodul, dll.
3. Kaji rentang gerak persendian (Range of Motion/ROM).
Dokumentasi
L. PEMERIKSAAN GENETALIA
Tujuan :
- Melihat dan mengetahui organ – organ yang termasuk dalam genetalia.
- Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema,
tumor/benjolan, infeksi, luka/iritasi, pengeluaran cairan/darah, dsb.
- Melakukan perawatan genetalia.
- Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil/ persalinan.

Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
 Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
 Sarung tangan.
Persiapan klien :
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi dan Palpasi genetalia eksternal wanita
1. Beri kesempatan klien utnuk mengosongkan kandung kemih
sebelum dimulai pemeriksaan.
2. Anjurkan klien membuka celana, mengatur posisi litotomi dan
menutupi bagian yang tidak diamati.
3. Atur pencahayaan sehingga area perineal mendapat penyinaran
dengan baik.
4. Pakai sarung tangan.
5. Jangan menyentuh area perineal tanpa memberi tahu klien atau
sentuh salah satu paha terlebih dahulu.
6. Inspeksi kuantitas dan penyebaran pertumbuhan bulu pubis dan
bandingkan sesuai masa perkembangan klien.
7. Observasi kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema,
fisura, leukoplakia, dan eksoriasi.
8. Tarik lembut labis mayora dengan jari-jari dari satu tangan
untuk menginspeksi keadaan klitoris, labia minora, orifisium
uretra, selaput dara, orifisium vagina dan perineum.
9. Perhatikan setiap pembengkakan, ulkus, keluaran, nodula, dll.
10 Palpasi kelenjar skene untuk mengetahui adanya rabas maupun
kekakuan.
11 Palpasi kelenjar Bartholin.
Inspeksi dan palpasi genealia eksternal pria
1. Pakai sarung tangan.
2. Inspeksi penis untuk mengetahui penampilan kulit, ukuran dan
kelainan lainnya.

3. Pada pria yang belum disirkumsisi/khitan, tarik preputium

/kulup untuk mengispeksi kepala penis dan meatus uretra
terhadap adanya lesi, cairan, edema dan inflamasi.
4. Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi, jaringan
parut atau area edema.
5. Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua jari –
jari utama untuk mengetahui adanya area pengerasan atau nyeri
lokal.
6. Inspeksi skrotum untuk mengetahui ukuran, warna, bentuk, dan
kesimetrisannya serta observasi terhadap adanya lesi dan
edema.
7. Palpasi skrotum dan testis dan perhatikan dengan menggunakan
jempol dan tiga jari pertama. Palpasi setiap testis dan perhatikan
ukuran, konsistensi, bentuk dan kelicinannya.
8. Palpasi epididimis yang memanjang dari puncak testis ke
belakang.
9. Palpasi saluran sperma dengan menggunakan jempol dan jari
telunjuk
10 Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
11 Cuci tangan.
Evaluasi
Dokumentasi
M. REKTUM DAN ANUS

Tujuan :
- Mengetahui kondisi anus dan rektum
- Menentukan adanya massa atau betnuk tidak teratur dari dinding rektal.
- Mengetahui integritas sfinter anal eksternal.
- Memeriksa kanker rektal, dll.

Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
 Sarung tangan sekali pakai.
 Zat pelumas/ jelly
 Penerangan untuk pemeriksaan
Persiapan klien :
dilakukan.
2. Posisi klien diatur sesuai jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi dan Palpasi
1. Atur posisi klien :
 Wanita : berbaring miring atau posisi Sim’s. Jika
bersamaan dengan pemeriksaan vaginal, berbaring dengan
posisi Litotomi.
 Pria : Posisi Sim’s atau berdiri dan membungkuk ke depan
dengan pinggang fleksi dan tubuh bagian atas bersandar
pada meja pemeriksa.
2. Kenakan sarung tangan sekali pakai.
3. Inspeksi jaringan perianal dan palpasi kulit sekitarnya.
4. Dengan tangan tidak dominan, rangangkan bokong, lalu
inspeksi area anal untuk mengetahui karakteristik kulit, lesi,
hemoroid eksternal, ulkus,inflamasi, kemerahan, akskoriasi.
5. Minta klien mengejan (perhatikan adanya hemoroid internal
atau fisura). Gunakan pedoman jam, contoh pukul 12.00, untuk
menjelaskan lokasi kelainan yang ditemukan.
6. Oleskan zat pelumas pada jari telunjuk yang bersarung tangan.
7. Lakukan palpasi pada dinding rektum dan rasakan ada tidaknya
nodula, massa, serta nyeri tekan.
8. Pada pria, palpasi dinding anterior untuk mengetahui glandula
prostat. Normalnya, teraba dengan diameter + 4 cm dan tidak
terasa nyeri tekan.
9. Pada wanita, palpasi serviks uterus melalui dinding rektal

anterior. Normalnya teraba licin, melingkar tegas dan dapat

digerakkan.
10 Setelah selesai, tarik jari pemeriksa dari rektum dan anus, amati
keadaan feses pada sarung tangan.
11 Bersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula.
12 Cuci tangan
Evaluasi
Dokumentasi
N. PEMERIKSAAN KULIT DAN KUKU

Tujuan :
- Mengetahui kondisi kulit dan kuku
- Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat
dan hidrasi.
Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan alat :
 Pencahayaan yang cukup/lampu
 Sarung tangan (untuk lesi basah atau berair).
Persiapan klien :
dilakukan.
2. Posisi klien diatur sesuai jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan.
PELAKSANAAN :
Inspeksi
1. Cuci tangan
2. Jika klien mempunyai lesi lembab atau terbuka, gunakan sarung
tangan.
3. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit serta bandingkan warna

dari bagian simetris tubuh.

4. Beri perhatian yang lebih pada area seputar amputasi, traksi
atau balutan.
5. Perhatikan jika kulit lebih pucat atau gelap dari biasanya dan
juga area ditemukannya variasi warna.
6. Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan.
7. Dengan menggunakan ujung jari, palpasi permukaan kulit untuk
merasakan kelembapannya.
8. Palpasi suhu kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan
teksturnya.
9. Kaji turgor kulit dengan mencubit kulit pada punggung tangan
atau lengan bawah dan lepaskan. Perhatikan fleksibilitas kulit.
10 Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada bagian yang
terkena tekanan.
11 Inspeksi adanya lesi yang meliputi warna, ukuran, jenis,
kelompok dan cara penularan.
12 Inspeksi setiap area edema yang meliputi lokasi, warna dan
bentuk.
13 Palpasi setiap area edema untuk mengetahui mobilitas,
konsistensi dan nyeri tekan.
14 Untuk mengkaji pitting edema, tekan kuat area tersebut selama
5 detik dan lepaskan, lalu rekam kedalaman pitting /sekungan
dalam sentimeter.
15 Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, bentuk kuku, tekstur dan
kondisi jaringan sekitar kuku.
16 Inspeksi sudut antara kuku dan dasar kuku.
17 Palpasi dasar kuku.
18 Kaji keadekuatan sirkulasi dan pengisian kapiler (capilary refill)
dengan palpasi : genggam jari kuku, warna dasar kuku lakukan
penekanan yang kuat pada dasar kuku dengan ibu jari. Saat
tekanan diberikan, kuku tampak putih atau tidak berwarna.
Lepaskan tekanan dengan cepat, warna putih pada kuku
seharusnya kembali berwarna merah muda dalam waktu 2 – 3
detik setelah tekanan dilepaskan.
Evaluasi
Validasi perasaan klien
Dokumentasi

PENGATURAN POSISI TUBUH
Pengertian
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas dapat
disesuaikan dengan tingkat gangguan, seperti posisi fowler, sim, trendelenburg,
dorsal recumbent, lithotomi, dan genu pectoral.
No Posisi Uraian ket

1.  Posisi Fowler  Cara
Posisi fowler adalah posisi - Jelaskan prosedur yang akan
setengah duduk atau duduk, dilakukan
dimana bagian kepala tempat - Dudukkan pasien
tidur lebih tinggi atau - Berikan sandaran/ bantal pada
dinaikkan. tempat tidur pasien atau atur
tempat tidur, untuk posisi
semifowler (30-45 derajat)
dan untuk fowler (90 derajat)
- Anjurkan pasien unutk tetap
berbaring setengah duduk.
2.  Posisi Sim  Cara:

Posisi sim adalah posisi - Jelaskan prosedur yang akan
miring ke kanan atau miring dilakukan.
ke kiri. Posisi ini - Pasien dalam keadaan
dilakukanuntuk memberi berbaring, kemudian
kenyamanan dan memberikan miringkan ke kiri
obat per anus (supositonia) denganposisi badan setengah
telungkup dan kaki kiri lurus
lutut. Paha kanan ditekuk
diarahkan ke dada.
- Tangan kiri di atas kepala
atau di belakang punggung
dan tangan kanan di atas
tempat tidur.

- Bila pasien miring ke kanan

dengan posisi badan setengah
telungkup dan kaki kanan
lurus, lutut dan paha kiri
ditekuk diarahkan ke dada.
- Tangan kanan di atas kepala
atau di belakang punggung
dan tangan kiri di atas tempat
tidur.
3.  Posisi Trendelenburg  Cara:
Pada posisi ini pasien - Jelaskan prosedur yang akan
berbaring di tempat tidur dilakukan.
dengan bagian kepala - Pasien dalam keadaan
lebihrendah daripada bagian berbaring telentang, letakkan
kaki. Posisi ini dilakukan bantal di antarakepala dan
untuk melancarkanperedaran ujung tempat tidur pasien,
darah ke otak. dan berikan bantal di
bawahlipatan lutut.
- Berikan balok penopang pada
bagian kaki tempat tidur atau
atur tempattidur khusus
dengan meninggikan bagian
kaki pasien.
4.  Posisi Dorsal Recumbent  Cara:

berbaring telentang dengan dilakukan.
kedua lutut fleksi - Pasien dalam keadaan
(ditarikataudirenggangkan) di berbaring telentang, pakaian
atas tempat tidur. bawah dibuka.
- Tekuk lutut, renggangkan
paha, telapak kaki
menghadap ke tempat
tidur,dan renggangkan kedua
kaki.
- Pasang selimut.

5.  Posisi Lithotomi  Cara:

berbaring telentang dengan dilakukan.
mengangkat kedua kakidan - Pasien dalam keadaan
menariknya ke atas bagian berbaring telentang,
perut. Posisi ini dilakukan kemudian angkat
untuk memeriksagenitalia keduapahanya dan tarik ke
pada proses persalinan,dan arah perut.
memasang alatkontrasepsi. - Tungkai bawah membentuk
sudut 90 derajat terhadap
paha.
- Letakkan bagian lutut/kaki-
pada tempat tidur khusus
untuk posisilithotomi.
- Pasang selimut.
6.  Posisi Genu Pectoral  Cara:

menungging dengan kedua dilakukan.
kaki ditekuk dan - Anjurkan pasien untuk posisi
dadamenempel pada bagian menungging dengan kedua
alas tempat tidur. Posisi ini kaki ditekukdan dada
dilakukan untuk menempel pada kasur tempat
memeriksadaerah rektum dan tidur.
sigmoid. - Pasang selimut pada pasien.

RANGE OF MOTION (ROM) / RENTANG GERAK
Pengertian
Rentang gerak adalah jumlah maksimun gerakan yang mungkin dilakukan
sendi pada salah satu dari 3 posisi tubuh yaitu sagital, frontal, dan transversal.
Tujuan
1. Untuk mempertahankan mobilitas sendi.
2. Untuk mencegah kontraktur, atony, dan atrophy otot.
3. Untuk menstimulasi system sirkulasi, mencegah terjadinya thrombus dan
emboli.
4. Untuk meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
5. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot.
Prosedur Latihan Rentang Gerak.
No Jenis Latihan Uraian ket

1.  Fleksi dan Ekstensi  Cara
Pergelangan Tangan - Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan.
- Atur posisi lengan pasien
dengan menjauhi sisi tubuh
dan siku menekuk dengan
lengan.
- Pegang tangan pasien dengan
satu tangan dan tangan yang
lain memegang pergelangan
tangan pasien.
- Tekuk tangan pasien ke
depan sejauh mungkin.
- Catat perubahan yang terjadi.
2.  Fleksi dan Ekstensi Siku.  Cara:
- Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan.
dengan menjauhi sisi tubuh
dengan telapakmengarah ke
tubuhnya.

- Letakkan tangan di atas siku

pasien dan pegañg tangannya
dengantangan lainnya.
- Tekuk siku pasien sehingga
tangannya mendekat bahu.
- Lakukan dan kembalikan ke
posisi sebelumnnya.
3.  Pronasi dan Supinasi Lengan  Cara :
Bawah - Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan.
- Atur posisi lengan bawah
menjauhi tubuh pasien
dengan siku menekuk.
- Letakkan satu tangan perawat
pada pergelangan pasien dan
pegangtangan pasien dengan
tanganlainnya.
- Putar lengan bawah pasien
sehingga telapaknya
menjauhinya.
- Kembalikan ke posisi semula.
- Putar lengan bawah pasien
sehingga telapak tangannya
menghadap kearahnya.
4.  Pronasi Fleksi Bahu  Cara:
dilakukan.
- Atur posisi tangan pasien di
sisi tubuhnya.
di atas siku pasien dan
pegang tanganpasien dengan
tangan lainnya.

- Angkat lengan pasien pada

posisi semula.
5.  Abduksi dan Adduksi  Cara :

dilakukan.
- Atur posisi lengan pasien di
samping badannya.
di atas siku pasien dan
pegang tanganpasien dengan
tangan lainnya.
- Gerakan lengan pasien
menjauh dan tubuhnya ke
arah perawat.
6.  Rotasi Bahu  Cara :

dilakukan.
menjauhi tubuh dengan siku
menekuk.
di lengan atas pasien dekat
siku danpegang tangan pasien
dengan tangan yang lain.
- Gerakkan lengan bawah ke
bawah sampai menyentuh
tempat tidur,telapak tangan
menghadap ke bawah.
- Kembalikan lengan ke posisi
semula.
- Gerakkan lengan bawah ke

belakang sampai menyentuh

tempat tidur,telapak tangan
menghadap ke atas.
- Kembalikan lengan ke posisi
semula.
7.  Fleksi dan Ekstensi Jari-jari  Cara :
dilakukan.
- Pegang jan-jan kaki pasien
dengan satu tangansementara
tangan lainmemegang kaki.
- Bengkokkan (tekuk) jari –
jari kaki ke bawah.
- Luruskan jari - jari kemudian
dorong ke belakang.
8.  Infersi dan Efersi Kaki  Cara :

dilakukan.
- Pegang separuh bagian atas
kaki pasien dengan satu jari
dan pegangpergelangan kaki
dengan tangan satunya.
- Putar kaki ke dalam sehingga
telapak kaki menghadap ke
kaki lainnýa.
- Putar kaki keluar sehingga
bagian telapak kaki menjauhi
kaki yang lain.

9.  Fleksi dan Ekstensi  Cara :

Pergelangan Kaki - Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan.
padatelapak kaki pasien dan
satu tanganyang lain di atas
pergelangan kaki. Jaga kaki
lurus dan rileks.
- Tekuk pergelangan kaki,
arahkan jari-jari kaki ke arah
dada pasien.
- Tekuk pergelangan kaki
menjauhi dada pasien.
10  Fleksi dan Ekstensi Lutut  Cara :

dilakukan.
- Letakkan satu tangan di
bawah lutut pasien
danpegang tumit
pasiendengan tangan yang
lain.
- Angkat kaki, tekuk pada lutut
dan pangkal paha.
- Lanjutkan menekuk lutut ke
arah dada sejauh mungkin.
- Ke bawahkan kaki dan
luruskan lutut
denganmengangkat kaki ke
atas.
- Kembali ke posisi semula.

11  Rotasi Pangkal Paha  Cara :

dilakukan.
pada pergelangan kaki dan
satu tanganyang lain di atas
lutut.
- Putar kaki menjauhi perawat.
- Putar kaki ke arah perawat.
12  Abduksi dan AdduksiPangkal  Cara:

Paha - Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan.
di bawah lutut pasien dan
satu tangan pada tumit.
- Jaga posisi kaki pasien lurus,
angkat kaki kurang lebih 8
cm dari tempat tidur,
gerakkan kaki menjauhi
badan pasien.
- Gerakkan kaki mendekati
badan pasien.

Bagian Rentang
No Tipe Gerakan
Tubuh (Derajat)
1. Leher, spina  Fleksi : Menggerakkan dagu menempel 45
servikal kedada
 Ekstensi : Mengembalikan kepala pada posisi 45
tegak.
 Hiperekstensi : Menekuk kepala kebelakang 10
sejauh mungkin.
 Fleksi lateral : Memiringkan kepala sejauh 40-45
mungkin kearah setiap bahu.
 Rotasi : Memutar kepala sejauh mungkin 180
dalam gerakan sirkuler.
2. Bahu  Fleksi : Menaikkan lengan dari posisi 180
disamping tubuh kedepan ke posisi diatas
kepala
 Ekstensi : Mengembalikan lengan keposisi 180
disamping tubuh.
 Hiperekstensi : Menggerakkan lengan 45 – 60
kebelakang tubuh, siku tetap lurus.
 Abduksi : Menaikkan lengan keposisi samping 180
diatas kepala dengan telapak tangan jauh dari
kepala.
 Adduksi : Menurunkan lengan kesamping dan 50
menyilang tubuh sejauh mungkin.
 Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar 90
bahu dengan menggerakkan lengan sampai ibu
jari menghadap kedalam dan kebelakang
 Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan 90
lengan sampai ibu jari keatas dan samping
kepala 360
 Sirkumduksi : menggerakkan lengan dengan
lingkaran penuh.
3. Siku  Fleksi : Menekuk siku sehingga lengan bawah 150
bergerak ke depan sendi bahu dan tangan
sejajar bahu.
 Ekstensi : Meluruskan siku dengan
150

menurunkan tangan.
4. Lengan  Supinasi : Memutar lengan bawah dan tangan 70 – 90
bawah sehingga telapak tangan menghadap keatas.
 Pronasi : Memutar lengan bawah sehingga 70 – 90
telapak tangan yang menghadap kebawah.
5. Pergelangan  Fleksi : Menggerakkan telapak tangan kesisi 80 – 90
tangan bagian dalam lengan bawah.
 Eksensi : Menggerakkan jari – jari sehingga 80 – 90
jari – jari, tangan, dan lengan bawah berada
dalam arah yang sama.
 Hiperekstensi : Membawa permukaan tangan 70 – 90
dorsal ke belakang sejauh mungkin
 Abduksi (fleksi radial) : Menekuk pergelangan Sampai
tangan miring (medial) ke ibu jari. 30
 Adduksi (fleksi lunar) : Menekuk pergelangan
tangan miring (lateral) kearah lima jari. 30 – 50
6. Jari – jari  Fleksi : membuat genggaman 90
tangan  Ekstensi : Meluruskan jari – jari tangan 90
 Hiperekstensi : Menggerakkan jari – jari 30 – 60
tangan kebelakang sejauh mungkin.
 Abduksi : Merenggangkan jari – jari tangan 30
yang satu dengan yang lain.
 Adduksi : Merapatkan kembali jari – jari 30
tangan.
7. Ibu jari  Fleksi : Menggerakkan ibu jari menyilang 90
permukaan telapak tangan.
 Ekstensi : Menggerakkan ibu jari lurus 90
menjauhi dari tangan.
 Oposisi : Menyentuhkan ibu jari kesetiap jari- 30
jari tangan pada tangan yang sama
 Abduksi : Menjauhkan ibu jari kesamping 30
 Adduksi : Menggerakkan ibu jari kedepan 30
tangan
8. Tungkai  Fleksi : Menggerakkan tungkai kedepan dan 90-120
keatas 90-120
 Ekstensi : Menggerakkan kembali kesamping

tungkai yang lain. 30-50

 Hiperekstensi : Menggerakkan tungkai
kebelakang tubuh. 30-50
 Abduksi : Menggerakkan tungkai kesamping
menjauhi tubuh. 20-30
 Adduksi : Menggerakkan tungkai kembali ke
posisi medial dan melebihi jika mungkin. 90
 Rotasi luar : Memutar kaki dan tungkai
menjauhi tungkai lain. 90
 Rotasi dalam : Memutar kaki dan tungkai ke
arah tungkai lain. 360
 Sirkumduksi : Menggerakkan tungkai
melingkar.
9. Lutut  Fleksi : Menggerakkan tumit kearah belakang 120-130
paha.
 Ekstensi : Mengembalikan tungkai kelantai 120-130
1 Mata kaki  Dorsofleksi : Menggerakkan kaki sehingga 20-30
0 jari-jari kaki menekuk keatas.
 Plantar fleksi : Menggerakkan kaki sehingga 45-50
jari-jari menekuk kebawah.
1 Kaki  Inversi : Memutar telapak kaki kesamping 10 atau
1 dalam (medial) kurang
 Eversi : Memutar telapak kaki kesamping luar 10 atau
(lateral). kurang
1 Jari – jari  Fleksi : Melengkungkan jari – jari kaki 30-60
2 kaki kebawah. 30-60
 Ekstensi : Meluruskan jari - jari kaki. 15 atau
 Abduksi : Merenggangkan jari – jari kaki satu kurang
dengan yang lain. 15 atau
 Adduksi : Merapatkan kembali bersama – kurang
sama.

MEKANIKA TUBUH DAN AMBULASI
Pengertian
Mekanika tubuh dan ambulasi merupakan cara menggunakan tubuh secara efesien,
yaitu tidak banyak mengeluarkan tenaga, terkoordinasi, serta aman dalam
menggerakkan dan mempertahankan keseimbangan selama aktivitas.
Tujuan
1. Memperbaiki penggunaan mekanika tubuh pada saat melakukan
aktivitassehari-hari.
2. Memulihkan dan memperbaiki ambulasi.
3. Mencegah terjadinya cedera akibat jatuh.
No Jenis Latihan Uraian ket

1.  Duduk di atas tempat tidur  Cara
dilakukan.
- Anjurkan pasien
untukmeletaan tangan di
samping badannyadengan
telapak tangan menghadap ke
bawah.
- Berdirilah di samping tempat
tidur kemudian letakkan
tangan padabahu pasien.
- Bantu pasien untuk duduk dan
ben penopang/bantal
2.  Turun dan berdiri  Cara :
dilakukan.
- Atur kursi roda dalam posisi

terkunci.
- Berdirilah menghadap pasien
dengan kedua
kakimerenggang.

- Fleksikan lutut dan pinggang

Anda.
- Anjurkan pasien untuk
meletakkan kedua tangannya
di bahu Andadan letakkan
kedua tangan Anda di
samping kanan dan kiri
pinggangpasien.
- Ketika pasien melangkah ke
lantai, tahan lutut Anda pada
lututpasien.
- Bantu berdiri tegak dan jalan
sampai ke kursi.
- Bantu pasien duduk di kursi
dan atur posisi agar nyaman.
3.  Membantu berjalan  Cara :
dilakukan.
- Anjurkan pasien untuk
meletakkan tangan di samping
hadan ataumemegang telapak
tangan Anda.
- Berdiri di samping pasien dan
pegang telapak dan lengan
bahupasien.
- Bantu pasien berjalan.
Membantu Ambulasi Dengan Memindahkan Pasien
4. Pengertian :  Cara :
Merupakan tindakan - Jelaskan prosedur yang akan
keperawatan dengan cara dilakukan.
memindahkan pasien yang - Atur branchard dalam posisi
tidakdapat atau tidak boleh terkunci.
berjalan sendiri dan tempat tidur - Bantu pasien dengan 2-3
ke branchard. perawat.
- Berdiri menghadap pasien.
- Silangkan tangan di depan

dada.
- Tekuk lutut Anda, kemudian
masukkan tangan ke bawah
tubuh pasien.
- Perawat pertama meletakkan
tangan di bawah leher/bahu
dan bawahpinggang,
perawat kedua meletakkan
tangan di bawah pinggang
dan panggulpasien,
sedangkan perawat ketiga
meletakkan tangan di bawah
pinggul dankaki.
- Angkat bersama-sama dan
pindahkan ke branchard.
- Atur posisi pasien di
branchard.

PEMASANGAN EKG
1. Pengertian
Pemasangan EKG adalah : grafik yang merekam perubahan poresial listrik
jantung yang dihubungkan dengan waktu.
2. Tujuan
- Untuk mengetahui adanya kelainan irama jantung
- Kelainan otot – otot jantung
- Gangguan – gangguan elektrolit
- Perikarditis
- Memperkirakan adanya pembesaran jantung
3. Indikasi
- Klien dengan adanya keluhan nyeri dada
- Klien dengan riwayat penyakit jantung
- Cek – up
- Klien dengan penyakit jantung
4. Hal – hal yang perlu diperhatikan :
- Sebelum melakukan tindakan periksa terlebih dahulu tegangan EKG.
- Alat selalu dalam keadaan posisi stop apabila tidak digunakan
- Perekaman setiap lead dilakukan masing - masing 2 - 4 kompleks
- Kalibrasi dapat digunakan ½ mv bila gambar terlalu besar, atau 2 mv bila
gambar terlalu kecil.
- Hindari gangguan listrik & gangguan mekanik seperti : jam tangan, tremor,
batuk, bergerak dll.
- Dalam perekaman EKG, perawat harus menghadap klien.
Chekc
list
No Kegiatan
Y Tdk
a
Persiapan alat :
- Mesin EKG yang dilengkapi 3 kabel
- Plat elektroda (4 buah elektroda ekstremitas & manset, 6
buah elektroda unipolar)
- Jelly elektode

-Kapas alcokol bila perlu

-Kertas EKG (telah siap pada alat EKG)
-Kertas tissue
-Nierbekken
-Blangket (bila perlu)
-Sampiran
-Pulpen.
-Handscoond
-Troly/ meja instrumen.
Pelaksanaan :
1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Alat – alat didekatkan dengan klien
4. Pasang sampiran
5. Pakaian klien dibuka & dibaringkan terlentang dalam keadaan
tenang
6. Pasang Handscoon
7. Bersihkan kulit klien dengan kapas alcohol
8. Beri jelly
9. Hubungkan kabel elektrode dengan klien.
10 Tempatkan elektroda bipolar pada kedua ekstremitas atas &
bawah dengan memperhatikan symbol kabel :
- Merah (RA/R) lengan kanan
- Kuning (LA/L) lengan kiri
- Hijau (LF/F) tungkai kiri
- Hitam (RF/N) tungkai kanan sebagai ground
11 Pemasangan elektroda dada (sedapan unipolar) dengan
memperhatikan symbol :
- C1 : sela iga ke 4 garis sternal kanan
- C2 : sela iga ke 4 garis sternal kiri
- C3 : terletak antara C2 & C4 kiri
- C4 : ruang sela iga ke 5 pada garis midclavikula kiri
- C5 : garis aksilla depan sejajar dengan C4
- C6 : garis aksilla tegah sejajar dengan C4 & C5
12 Hidupkan mesin EKG dan tunggu sejenak pemanasan
13 Periksa kembali standarisasi EKG

14 Tekan tombol star dan pindahkan lead selector secara berturut-

turut lead (I,II,III,aVR, AVL, AVF, C1, C2, C3, C4, C5, C6)
15 Bersihkan dada & kedua ekstremitas dengan tissue
16 Rapikan alat & klien
17 Lepaskan handscoond
18 Cuci tangan.
19 Alat – alat dirapikan.
20 Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang berhubungan
dengan hipoksia telah hilang
21 Dokumentasikan metode pemberian oksigen, kecepatan aliran,
kepatenan nasal kanula, respon klien dan pengkajian
pernapasan.
PERSONAL HYGIENE
Pengertian
Perawatan diri atau kebersihan diri (Personal Hygiene) merupakan perawatan
diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik,
maupun psikologis.
Tujuan
- Menghilangkan atau membersihkan bau badan, keringat, dan sel yang mati.
- Merangsang sirkulasi darah, mengendorkan otot, dan membuat rasa nyaman.
A. Memandikan pasien di tempat tidur
Chekc
list
No Kegiatan
Y Tdk
a
Persiapan alat :
- Baskom mandi dua buah, masing – masing berisi air dingin
dan air hangat
- Pakaian pengganti.
- Kain penutup.
- Handuk, sarung tangan pengusap badan
- Tempat untuk pakaian kotor

- Sampiran
- Sabun.
Pelaksanaan :
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien.
4. Lakukan tindakan memandikan pasien yang diawali dengan
membentangkan handuk di bawah kepala, kemudian bersihkan
muka, telinga, dan leher dengan sarung tangan pengusap.
Keringkan dengan handuk
5. Kain penutup diturunkan, kedua tangan pasien diangkat dan
pindahkan handuk di atas dada pasien, lalu bentangkan.
Kemudian, kembalikan kedua tangan ke posisi awal di atas
handuk, lalu basahi tangan dengan air bersih. Keringkan dengan
handuk.
6. Kedua tangan diangkat, handuk dipindahkan disisi pasien,
bersihkan daerah dada dan perut, lalu keringkan dengan handuk.
7. Miringkan pasien ke kiri, handuk dibentangkan di bawah
punggung sampai glutea dan basahi punggung hingga glutea,
lalu keringkan dengan handuk. Selanjutnya, miringkan pasien
ke kanan dan lakukan hal yang sama. Kemudian, kembalikan
pasien pada posisi terlentang dan pasangkan pakaian dengan
rapi.
8. Letakkan handuk di bawah lalu bersihkan kaki. Kaki yang
paling jauh didahulukan dan dikeringkan dengan handuk.
9. Ambil handuk dan letakkan di bawah glutea. Pakaian bawah
perut dibuka, lalu bersihkan daerah lipatan paha dan genetalia.
Setelah selesai, pasang kembali pakaian dengan rapi.
10 Cuci tangan.
B. Merawat Kuku
Chekc
list
No Kegiatan
Y Tdk
a
Persiapan alat :

-Alat pemotong kuku

-Handuk
-Baskom berisi air hangat
-Bengkok/nierbekken
-Sabun
-Kapas
-Sikat kuku
Pelaksanaan :
2. Cuci tangan
4. Tentukan kuku yang akan dipotong
5. Rendamkan kuku dengan air hangat kurang lebih 2 menit dan
lakukan sikat dengan beri sabun bila kotor
6. Keringkan dengan handuk
7. Letakkan tangan di atas bengkok / nierbekken dan lakukan
kuku.
8. Cuci tangan.
C. Merawat Rambut
Chekc
list
No Kegiatan
Y Tdk
a
Persiapan alat :
- Handuk secukupnya
- Perlak atau pengalas
- Baskom berisi air hangat
- Sampo atau sabun dalam tempatnya
- Kasa dan kapas
- Sisir
- Bengkok / nierbekken
- Gayung
- Ember kosong

Pelaksanaan :
2. Cuci tangan
3. Tutup jendela atau pasangkan sampiran
4. Kondisikan pasien dalam posisi tidur.
5. Letakkan baskom di bawah tempat tidur tepat di bawah kepala
pasien.
6. Pasang perlak atau pengalas di bawah kepala dan sambungkan
ke arah bagian baskom dengan pinggir digulung.
7. Tutup telinga dengan kapas.
8. Tutup dada dengan kapas.
9. Kemudian, sisir dan lakukan pencucian dengan air hangat,
selanjutnya gunakan sampo dan bilas dengan air hangat sambil
dipijat.
10 Setelah selesai keringkan.
11 Cuci tangan.
D. Merawat mulut dan gigi
Chekc
list
No Kegiatan
Y Tdk
a
Persiapan alat :
- Handuk dan kain pengalas
- Gelas kumur berisi
 Air masak/ NaCl
 Obat kumur
 Boraks gliserin
- Spatel lidah telah dibungkus dengan kain kasa.
- Kapas lidi
- Bengkok / nierbekken
- Kain kasa
- Pinset atau arteri klem
- Sikar gigi dan pasta gigi.

Pelaksanaan :
2. Cuci tangan
4. Pasang handuk di bawah dagu dan pipi pasien
5. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang berisi air dan
NaCl
6. Anjurkan pasien unutk membuka mulut dengan sudip lidah bila
pasien tidak sadar.
7. Pembersihan di mulai dari dinding rongga mulut, gusi, gigi
lidah, bibir, dan bila sudah kotor letakkan dibengkok
8. Lakukan hingga bersih, setelah itu oleskan boraks gliserin
9. Untuk perawatan gigi, lakukan penyikatan dengan gerakan naik
turun dan bilas lalu keringkan.
10 Cuci tangan.
OKSIGENASI
A. NAFAS DALAM
Merupakan bentuk latihan nafas yang terdiri dari pernapasan abdominal dan
pernafasan diagfragma. Yang bertujuan untuk memungkinkan nafas dalam
secara penuh dengan sedikit usaha. Pursed lip Breathing membantu klien
mengontrol pernafasan yang berlebihan.
Indikasi : retriksi ekspansi dada, misalnya pada klien dengan PPOM, atau klien
pada tahap penyembuhan setelah pembedahan toraks.
Prosedur pelaksanaan :
- Atur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah duduk ditempat
tidur dengan satu bantal
- Fleksikan lutut klien untuk merilekskan otot abdomen
- Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen, tepat dibawah tulang iga
- Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup. Hitung sampai
3 selama inspirasi

- Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh mungkin, tetap

dalam kondisi rileks dan cegah lengkung pada punggung. Jika ada
kesulitan menaikkan abdomen ambil nafas dengan cepat. Lalu nafas kuat
melalui hidung
- Hembuskan udara melalui bibir, ekspirasi secara perlahan dan kuat
sehingga terbentuk suara hembusan tanpa menggembungkan pipi.
- Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi otot abdomen
ketika ekspirasi, hitung sampai 7 selama ekspirasi.
- Gunakan latihan ini setiap kali merasakan nafas pendek dan tingkatkan
secara bertahap. Latihan teratur akan membantu pernapasan tanpa usaha.
Latihan ini dapat dilakukan dalam posisi duduk berdiri, dan berjalan.
B. BATUK EFEKTIF
Merupakan latihan batuk untuk mengeluarkan secret
Persiapan alat :
- Sputum pot
- Lisol 2-3 %
- Handuk pengalas dan peniti
- Tissue dan bengkok
- Setelah menggunakan pengobatan bronkodilatator. Tarik nafas dalam lewat
hidung dan tahan nafas untuk mengeluarkan secret
- Batukkan 2 kali, batuk pertama untuk melepaskan mucus dan batuk kedua
untuk mengeluargkan secret. Jika klien merasa nyeri pada saat batuk, tekan
dada dengan bantal. Tampung secret pada sputum pot yang berisi lisol
- Untuk batuk menghembus, maju sedikit ke depan dan ekspirasi kuat
dengan suara hembusan. Teknik ini menjaga jalan nafas terbuka ketika
sekresi bergerak keatas dan keluar dari paru – paru
- Inspirasi dengan nafas pendek cepat secara bergantian untuk mencegah
mucus bergerak kembali ke jalan nafas yang sempit
- Istirahat
- Hindari batuk yang terlalu lama karena dapat menyebabkan kelelahan dan
hipoksia.

C. INHALASI OKSIGEN
Memberikan tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan.
Tujuan :
a. Nasal kanul
Memberikan oksigen dengan konsentrasi relative rendah saat kebutuhan
oksigen minimal dan berikan oksigen yang tidak terputus pada saat klien
makan dan minum
b. Masker wajah
Memberikan oksigen dengan kadar sedang
c. Tenda wajah
Memberikan oksigen dengan kelembaban tinggi.
Persiapan alat :
- Tabung oksigen dengan flowmeter
- Humidifier dengan cairan steril
- Nasal kanul dan slang
- Masker wajah dengan ukuran yang sesuai serta karet pengikat dan
tenda wajah sesuai ukuran
1. Kaji kebutuhan terpai oksigen dan perintah pengobatan
2. Siapkan klien dan keluarga
Atur posisi klien semifowler jika memungkinkan, posisi ini
memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan
klien utuk bernafas. Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya. Petunjuk
keamanannya diperhatikan dan akan mengurangi ketidaknyamanan
akibat dispneu. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
petunjuk keamanan penggunaan oksigen
3. Atur peralatan oksigen dan humidifier
Cek apakah oksigen dapat mengalir secara bebas lewat slang.
Seharusnya tidak ada suara pada slang dan sambungan tidak bocor.
Seharusnya terdapat gelembung udara pada humidifier saat oksigen
mengalir lewat air. Perawat merasakan oksigen keluar dari kanul,
masker, atau benda.
4. Atur oksigen dengan flowmeter sesuai dengan perintah
5. Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai

a. Kanul
- Letakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang kanul masuk
kehidung dan karet pengikat melingkar ke kepala. Beberapa model
yang lain, karet pengikat ditarik kebawah dagu.
- Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plesterkan pada bagian
wajah
- Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada telinga dan
tulang pipi jika dibutuhkan.
b. Masker wajah
- Tempatkan masker kearah wajah klien dan letakkan dari hidung
kebawah
- Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutup
wajah sehingga sangat sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau
sekitar dagu dan pipi
- Ikatkan karet pengikat melingkar kepala klien sehingga masker
terasa nyaman
- Alasi karet dibelakang telinga dan diatas tulang yang menonjol.
Alas akan mencegah iritasi
c. Tenda wajah
Tempatkan tenda pada wajah klien dan ikutkan melingkar pada
kepala
6. Kaji klien secara teratur
- Kaji tingkat kecemasan klien, warna mukosa, dan kemudahan
bernafas saat dipasangi alat
- Kaji klien dalam 15 – 30 menit pertama bergantung pada kondisi
klien dan setelah itu kaji secara teratur
- Kaji TTV, warna, pola nafas dan gerakan dada
- Kaji secara teratur tanda klinis seperti hipoksia, takikardia,
dispneu, kelelahan dan sianosis
- Kaji hidung klien jika ada iritasi, beri cairan pelumas jika
dibutuhkan untuk melapisi membran mukosa
- Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan
- Rawat jika perlu

7. Inspeksi peralatan secara teratur

- Cek liter flowmeter dan tinggi air humidifier dalam 30 menit
- Pastikan petunjuk keamanan diikuti
8. Catat data yang relevan pada dokumentasi keperawatan
Catat terapi dan semua hasil pengkajian keperawatan
C. FISIOTERAPI DADA
Suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan
drainage postural.
1. Perkusi
Perkusi atau clapping, adalah pukulan kuat pada kulit dengan tangan
dibentuk seperti mangkuk.
Tujuannya : secara mekanik dapat melepaskan secret yang melekat pada
dinding bronkus.
Persiapan alat : handuk dan peniti jika perlu
- Tutup area yang alkan dilakukan perkusi dengan handuk atau pakaian
untuk mengurangi ketidaknyamanan
- Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam dan lambat untuk meningkatkan
relaksasi
- Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk
- Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan secara
tepat untuk menepuk dada
- Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 – 2 menit
- Perkusi tidak boleh dilakukan pada segmen struktur yang mudah cedera,
seperti mammae, sternum, kolumna spinalis, dan ginjal
2. Vibrasi
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan yang
diletakkan secara datar pada dinding dada klien.
Tujuan : digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara
ekspirasi dan melepaskan mucus kental, serta dilakukan secara bergantian
dengan perkusi.

- Letakkan tangan, telapak tangan menghadap kebawah diarea dada yang

akan didrainase, satu tangan diatas tangan yang laindengan jari – jari
menempel bersama dan ekstensi. Cara yang lain tangan biasa digerakkan
secara bersebelahan.
- Anjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat hidung
- Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan dan
gunakan hampir semua tumit tangan, getarkan tangan, gerakkan kearah
bawah, hentikan getaran jika klien inspirasi
- Vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru
- Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien batuk dan keluarkan secret
kedalam tempat sputum
3. Drainase postural
Drainase postural adalah pengaliran sekresi dan berbagai segmen paru
dengan gravitasi
Persiapan alat : bantal, papan pengatur posisi, tissue wajah, air, dan sputum
pot.
- Cuci tangan untuk mengurangi transmisi organism
- Pilih area yang tersumbat yang akan di drainase berdasarkan pengkajian
pada semua bidang paru, data klinis, dan gambaran foto thoraks
- Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang tersumbat.
Bantu klien memilih posisi sesuai kebutuhan. Ajarkan klien memposisikan
postur dan lengan serta kaki yang tepat. Letakkan bantal sebagai
penyangga dan kenyamanan.
- Minta klien memepertahankan posisi selama 10 – 15 menit. Pada orang
dewasa pengaliran setiap area membutuhkan waktu. Pada anak – anak
cukup 3 – 5 menit.
- Selama 10 – 15 menit drainase pada posisi ini, lakukan perkusi dan vibrasi
dada diatas area yang didrainase.
- Setelah didrainase pada posisi pertama, minta klien duduk dan batuk,
tampung sekresi yang dikeluarkan dalam sputum pot. Jika klien tidak dapat
batuk harus dilakukan pengisapan.

- Minta klien istirahat sebentar jika perlu. Periode istirahat diantara drainase
postural dapat mencegah kelelahan dan mentoleransi terapi dengan lebih
baik.
- Minta klien minum sedikit air. Menjaga mulut tetap basah sehingga
membantu dalam ekspektorasi terapi dengan lebih baik.
- Ulangi langkah 3 – 8 sampai semua daerah tersumbat telah terdrainase.
- Ulangi pengkajian dada peda semua bidang paru.
- Cuci tangan
- Dokumentasikan tindakan.
Check
No Uraian kegiatan List
Ya Tdk
1 NAFAS DALAM
- Menjelaskan pengertian dan tujuan prosedur
- Menyiapkan alat – alat
- Mengatur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi
setengah duduk ditempat tidur atau dikursi atau posisi
berbaring ditempat tidur dengan satu bantal
- Memfleksikan lutut klien untuk merilekskan otot abdomen
- Menempatkan satu atau dua tangan pada abdomen, tepat
dibawah tulang iga
- Menganjurkan klien menarik nafas dalam melalui hidung,
menjaga mulut tetap tertutup. Menghitung sampai 3 selama
inspirasi
- Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh
mungkin, tetap dalam kondisi rileks dan cegah lengkung
pada punggung. Jika ada kesulitan menaikkan abdomen,
ambil nafas dengan cepat, lalu nafas kuat lewat hidung
- Menghembuskan udara lewat bibir (seperti meniup)
ekspirasi secara perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara
hembusan tanpa menggembungkan pipi.
- Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi
otot abdomen ketika ekspirasi, hitung sampai 7 selama
ekspirasi.
- Melakukan latihan ini setiap kali merasakan nafas pendek
dan tingkatkan secara bertahap selama 5 – 10 menit, 4 kali

sehari. Latihan teratur akan membantu pernapasan tanpa

usaha.
- Mengevaluasi tindakan
- Mendokumentasikan tindakan
2 BATUK EFEKTIF
- Menjelaskan pengertian dan tujuan proosedur
- Menganjurkan klien melakukan teknik nafas dalam
- Pada saat menghembuskan nafas, batukkan 2 kali. Batuk
pertama untuk melepaskan mucus dan batuk kedua untuk
mengeluargkan secret. Jika klien merasa nyeri pada saat
batuk, tekan dada dengan bantal. Menampung secret pada
sputum pot yang berisi lisol
- Untuk batuk yang menghembus, maju sedikit ke depan dan
ekspirasi kuat dengan suara hembusan.
- Inspirasi dengan nafas pendek cepat secara bergantian untuk
mencegah mucus bergerak kembali ke jalan nafas yang
sempit
- Istirahat
- Menghindari batuk yang terlalu lama karena dapat
menyebabkan kelelahan dan hipoksia.
- Mengevalusi tindakan yang telah dilakukan
3 INHALASI OKSIGEN
- Menjelaskan pengertian dan tujuan dari pemasangan kanul,
masker wajah dan tenda wajah
- Menyiapkan alat - alat pemasangan kanul, masker wajah dan
tenda wajah
- Mengkaji kebutuhan terapi oksigen
- Menyiapkan klien dan keluarga
 Mengatur posisi klien semifowler jika memungkinkan
 Menjelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya jika
petunjuk keamanan diperhatikan dan akan mengurangi
ketidaknyamanan akibat dispneu
- Mengatur peralatan oksigen dan humidifier
- Memutar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat

berfungsi
 Mengecek apakah oksigen dapat mengalir bebas lewat
slang
 Seharusnya tidak ada suara pada slang dan sambungan
tidak bocor.
 Seharusnya tidak ada gelembung udara pada humidifier
saat oksigen mengalir lewat air. Perawat merasakan
oksigen keluar dari masker, kanul, dan tenda
 Mengatur oksigen dengan flowmeter sesuai perintah
- Memasang alat pemberian oksigen yang sesuai
Kanul
- Meletakkan kanul pada wajah klien, dengan lubang
kanul masuk kehidung dan karet pengikat melingkar
dikepala.
- Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya,
plesterkan pada bagian wajah
- Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada
telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan.
Masker wajah
- Menempatkan masker kearah wajah klien dan
letakkan dari hidung kebawah
- Mengatur masker sesuai dengan bentuk wajah.
Masker harus menutup wajah sehingga sangat
sedikit oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar
dagu dan pipi
- Mengikatkan karet pengikat melingkar kepala klien
sehingga masker terasa nyaman
- Mengalasi karet dibelakang telinga dan diatas
penonjolan tulang untuk mencegah iritasi
- Mengkaji klien secara teratur
- Menginspeksi peralatan secara teratur
- Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan
4 FISIOTERAPI DADA
1. PERKUSI
- Menjelaskan pengertian dan tujuan tindakan

-
Menutup area yang akan dilakukan perkusi dengan
handuk untuk mengurangi ketidaknyamanan
- Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan
lambat untuk meningkatkan relaksasi
- Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk
mangkuk
- Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan secara tepat untuk menepuk dada
- Melakukan perkusi pada setiap segmen paru selama 1 –
2 menit
- Perkusi tidak boleh dilakukan pada segmen struktur
yang mudah cedera, seperti mammae, sternum, kolumna
spinalis, dan ginjal
2. VIBRASI
- Meletakkan tangan, telapak tangan menghadap kebawah
diarea dada yang akan didrainase, satu tangan diatas
tangan yang lain dengan jari – jari menempel bersama
dan ekstensi. Cara yang lain tangan biasa digerakkan
secara bersebelahan.
- Menganjurkan klien inspirasi dalam dan ekspirasi secara
lambat lewat hidung atau pursed lip breathing
- Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan
dan lengan dan gunakan hampir semua tumit tangan,
getarkan tangan, gerakkan kearah bawah, hentikan
getaran jika klien inspirasi
- Melakukan vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen
paru yang terserang
- Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien batuk dan
keluarkan secret kedalam tempat sputum
3. DRAINASE POSTURAL
- Mencuci tangan
- Memilih area yang tersumbat yang akan didrainase
berdasarkan pengkajian pada semua bidang paru, data

klinis, dan gambaran foto thoraks

- Membaringkan klien dalam posisi untuk mendrainase
area yang tersumbat. Membantu klien memilih posisi
sesuai kebutuhan. Mengajarkan klien memposisikan
postur dan lengan serta kaki yang tepat. Letakkan bantal
sebagai penyangga dan kenyamanan.
- Menganjurkan klien mempertahankan posisi selama 10
– 15 menit.
- Selama 10 – 15 menit drainase pada posisi ini, lakukan
perkusi dan vibrasi dada diatas area yang didrainase.
- Setelah didrainase pada posisi pertama, meminta klien
duduk dan batuk.
- Menampung sekresi yang dikeluarkan dalam sputum
pot. Jika klien tidak dapat batuk harus dilakukan
pengisapan.
- Jika perlu, menganjurkan klien istirahat
- Menganjurkan klien minum sedikit air.
- Mengulangi pengkajian dada peda semua bidang paru.
- Mengevauasi tindakan
- Mencuci tangan
- Mendokumentasikan tindakan.
WATER SEAL DRAINAGE (WSD) / CHEST TUBE
Pengertian
Penyakit maupun pembedahan dapat mengganggu system tekanan negative
tertutup paru, menyebabkan paru – paru kolaps. Udara maupun cairan dapat
berpindah ke cavum pleura. WSD dimasukkan kedalam cavum pleura dan
sistem drainage tertutup untuk mengalirkan udara dan cairan. WSD digunakan
setelah pembedahan thoraks, dan pneumothoraks atau hemothoraks untuk
membantu re-ekspansi paru – paru.
Pneumothoraks : pengumpulan udara dalam rongga pleura

Hemothoraks : akumulasi darah dan cairan dalam cavum pleura antara pleura
visceral, parietal, biasanya akibat dari trauma.

WSD : sebuah kateter dimasukkan ke dalam thoraks untuk mengeluarkan

udara dan cairan dalam rongga pleura dan untuk mencapai kembali tekanan
intrapleural dan pulmonal normal.
Pemasangan WSD sebaiknya adalah :

Garis media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7
Mid klavikularis pada sela iga kedua
Keperawatan pasien dengan WSD

Adanya distress pernapasan dan nyeri dada, bunyi nafas sekitar area patu yang
mengalami trauma dan tanda – tanda vital.
Observasi :
- Balutan luka, pastikan selang paten
- Selang terlipat, adanya bekuan
- Sistem drainage, seharusnya dalam posisi vertical dan dibawah ditempat
pemasangan
Selang WSD hanya dapat diklem dalam kondisi :

1. Untuk mengkaji kebocoran udara
2. Untuk secara cepat mengosongkan atau mengganti botol WSD
3. Untuk mengubah sistem : sistem yang baru harus dipersiapkan terlebih
dahulusebelum slang diklem sehingga transfer dapat secara cepat dilakukan
4. Untuk mengkaji apabila pasien telah siap untuk dilepaskan slang WSDnya
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pengaliran
- Posisi semifowler untuk mengeluarkan udara (pneumothoraks)
- Posisi highfowler untuk mengalirkan cairan (hemothoraks)
5. Pertahankan koneksi antara selang dada dan selang drainage (dari botol) erat
dan plester
6. Hindari adanya sumbatan
7. Botol suction tidak boleh ada sumbatan saat suction digunakan
8. Isi botol WSD dan rapikan selang WSD yang kepanjangan disamping tempat
tidur pasien

9. Botol harus dalam posisi vertical. Saat selang mengalirkan cairan, tuliskan
waktunya dengan menggunakan plester pada botol tepat garis penambahan
volume botol WSD
Masalah yang dapat muncul pada selang dada :

1. Kebocoran udara
Gelembung udara berkelanjutan yang terlihat dalam botol WSD,
menunjukkan adanya kebocoran antara pasien dan botol
 Tandai lokasi kebocoran
 Eratkan koneksi yang longgar antara selang dada dan selang botol
 Koneksi yang longgar menyebabkan udara masuk ke system
 Kebocoran dianggap teratasi apabila gelembung udara yang konstan
teratasi
Gelembung udara berlanjut, menunjukkan bahwa kebocoran udara belum
teratasi
 Cross-clamp selang dada yang dekat dengan dada pasien, bila
gelembung udara berhenti, kebocoran udara terjadi didalam thoraks
pasien atau pada area masuknya selang dada
 Lepaskan klem, laporkan ke dokter ahli bedah
Peringatan : meninggalkan pasien dengan selang dada di klem dapat
menimbulkan tension pneumothoraks dan mediastinal shift
Gelembung udara berlanjut menunjukkan kebocoran bukan pada selang
dada atau area pemasangan
 Secara bertahap pindahkan klem ke selang drainage (dari botol)
 Saat gelembung udara berhenti, kebocoran terjadi di selang drain (dari
botol) atau dihubungan antara selang dada dengan selang botol
 Ganti selang atau eratkan kembali koneksi dan lepaskan klem
Gelembung udara berlanjut, menunjukkan kebocoran bukan pada selang
 Kebocoran dalam sistem drainage
 Ganti system drainage
Adanya tension pneumotoraks

Adanya distress pernafasan berat atau nyeri dada

- Pastikan selang dada tidak diklem, terlipat atau tersumbat. Tandai lokasi
kebocoran
- Selang dada yang terobstruksi menyebabkan udara terperangkap di dalam
rongga intrapleura saat kebocoran berasal dari pasien
Hilangnya bunyi nafas pada area yang terpasang WSD
- Laporkan ke dokter ahli bedah
Hipersonan pada area yang terpasang WSD, mediastinal shift pada area
yang normal, tracheal shift pada area yang normal, hipotension, tacikardia.
- Segera persiapkan pemasangan WSD pada area lain
- Laporkan ke dokter untuk melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara
Selang yang terlipat – lipat menyebabkan cairan terperangkap
- Alirkan cairan ke dalam botol
- Perbaiki selang yang berkepanjangan dan fiksasi dengan bai
Terputusnya koneksi dengan botol
- Hubungkan kembali dengan botol
- Beri plester koneksi
Botol WSD rusak
- Masukkan ujung slang ke dalam cairan steril 2 cm dibawah permukaan
- Buat kembali botol WSD baru
- Bila cairan steril tidak ada, double klem slang dada saat mempersiapkan
botol baru
Selang WSD tidak berada dalam cairan steril
- Tambahkan cairan steril kedalam botol WSD sampai ujung selang 2 cm
dibawah permukaan
- Atau letakkan botol dalam posisi vertikal sehingga ujung selang berada
pada posisi yang tepat
KAPAN WSD DI CABUT ?

WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui
paru sudah mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk – batuk,
apabila di selang WSD tidak ada lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan
besar paru telah mengembang dan juga berdasarkan dengan hasil pemeriksaan

fisik. Untuk mengetahui pasti paru telah mengembang dilakukan rontgen foto
thoraks.
Dipastikan bahwa paru telah mengembang dengan sempurna, sebaiknya WSD
jangan langsung dicabut tapi diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem
dibuka. Apabila paru tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.
Selang WSD dicabut pada penderita ekspirasi maksimal.
PELAKSANAAN PERAWATAN WSD
Check
N
Kegiatan List
o
Ya Tdk
Persiapan
Klien
- Klien diberitahu
- Posisi diatur senyaman mungkin
- Memperhatikan privasi klien
Alat
Steril :
- Pinset anatomis (2 buah) atau sarung tangan
- Pinset cirurgis (1 buah)
- Klem arteri (2 buah)
- Gunting (1 buah) untuk angkat jahitan
- Kom steril (1 buah)
- Kassa steril secukupnya
- Botol baru dengan cairan desinfektan
- Betadine : Nacl = 1:9
- Kemicetine 2%
Tidak steril ;
- Sarung tangan
- Bengkok (2 buah)
- Gunting verban
- Plester
- Korentang
- Alas dan perlak
- Alkohol / wash bensin

Pelaksanaan
a. Membuka balutan lama
- Cuci tangan
- Alas dipasang
- Bengkok didekatkan
- Gunting plester sesuai kebutuhan
- Basahi plester dengan alkohol atau wash bensin
b. Membersihkan luka
- Cuci tangan
- Paket steril dibuka dengan benar
- Larutan Nacl atau betadine atau cairan yang diperlukan
dituang kedalam kom (terlebih dahulu dibuang sedikit ke
dalam bengkok)
- Balutan lama diangkat dengan pinset anatomis dan
dibuang ke bengkok bersama pinsetnya
- Pasang sarung tangan steril
- Pinset anatomis dan cirurgis diambil, kasa steril untuk
kompres diperas, lalu pindahkan ke klem arteri untuk
membersihkan area luka
- Luka dibersihkan dengan benar
 Dari bagian tengah ke bagian luar
 Kaji : kemerahan, pembengkakan, nyeri, discharge,
bau
- Gunakan larutan betadine : Nacl 0,9 % 1:9 (2 kali), lalu
bersihkan luka WSD dengan Nacl 0,9 % 1:9 (2 kali)
- Keringkan luka dengan kasa steril
- Setelah itu oleskan luka dengan kemicetidine 2 % atau
kemitul (bila ada)
- Lalu di tutup dengan kassa steril ukuran kecil (2 buah)
dengan di gunting bagian tengahnya. Lalu ditutup
kembali dengan kassa steril ukuran besar dengan gunting
bagian tengahnya.
- Luka diberi plester, rekatkan dengan kuat
c. Mengganti botol WSD

- Klem selang WSD yang ke arah klien (chest tube) dengan
2 buah klem arteri

-
Buka plester / connector pada penyambungan kedua
selang(chest tube dan selang ke botol WSD)
- Hubungkan selang botol WSD baru dengan chest tube
dengan menggunakan plester / connector
- Buka klem
- Catat adanya undulasi, dan intermitten bubble
- Alat – alat dibereskan
Evaluasi
- Memvalidasi perasaan klien
- Membersihkan dan merapikan alat pada tempatnya semula
Dokumentasi
- Mencatat hasil dan respon klien pada proses keperawatan
- Mencatat kondisi luka dan perkembangan luka
- Mencatat jumlah dan warna drainage
- Mencantumkan nama perawat yang melakukan tindakan
TINDAKAN SUCTION
1. TUJUAN
Untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas. Memudahkan menghilangkan
secret jalan nafas
2. INDIKASI
Klien yang tidak bisa batuk efektif, klien yang kurang responsive atau koma
yang memerlukan pembuangan secret.
Check list
Kegiatan
No Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Pengisap portable atau dinding dengan selang penghubung
- Kateter steril 12 - 16 FR
- Air steril atau normal salin
- Sarung tangan
- Pelumas larut air
- Selimut atau handuk untuk melindungi laken atau baju
klien
- Masker wajah
- Kasa steril
- Pinset anatomis

- Cairan desinfektan untuk merendam kateter suction

Pelaksanaan
1. Siapkan peralatan disamping tempat tidur
2. Cuci tangan
3. Jelaskan pada klien prosedur akan membantu membersihkan
jalan nafas dan menghilangkan beberapa masalah pernafasan.
Jelaskan bahwa batuk, bersin, atau menelan adalah normal
4. Pasang masker
5. Posisikan klien dengan tepat
6. Bila sadar dengan refleks gag berfungsi, baringkan klien
dengan posisi semifowler dengan kepala miring ke satu sisi
untuk pengisapan oral. Beringkan klien dengan posisi fowler
dengan leher ekstensi untuk pengisapan nasal
7. Bila tidak sadar, baringkan klien pada posisi lateral
menghadap pada anda untuk pengisapan oral atau nasal
8. Tempatkan handuk pada bantal atau dibawah dagu klien
9. Pilih tekanan dan tipe unit pengisap yang tepat. Untuk semua
unit pengisap adalah 100 – 120 mmHg pada orang dewasa, 95
– 110 mmHg pada anak – anak atau 50 – 90 mmhg pada bayi
10 Tuangkan air steril atau normal salin ke dalam wadah yang
steril
11 Gunakan sarung tangan steril
12 Gunakan tangan yang telah memakai sarung tangan,
sambungkan kateter suction ke selang mesin suction
13 Basahi ujung kateter dengan larutan steril. Pasang pengisap
dengan ujungnya terletak dalam larutan
14 Pengisapan
15 Orofaringeal :
Dengan perlahan masukkan kateter kedalam salah satu sisi
mulut klien dan arahkan ke orofaring, bila klien tidak sadar
dapat dibantu membuka mulut dengan spatel
16 Nasofaringeal :
Dengan perlahan masukkan kateter yang telah diberi pelumas
kedalam salah satu lubang hidung. Arahkan kedalam medial
sepanjang dasar rongga hidung. Jangan dorong paksa kateter,
bila lubang hidung yang satu tidak paten, coba lubang hidung
yang lain.

17 Sumbat port pengisap dengan ibu jari anda. Dengan perlahan

putar kateter saat anda menariknya. Keseluruhan prosedur
tidak boleh lebih dari 15 detik
18 Bilas kateter dengan larutan steril dengan meletakkannya
dalam larutan dan lakukan pengisapan, bila disekeliling luar
kateter suction banyak secret melengket dapat dilap dengan
memakai kasa steril
19 Bila klien tidak mengalami distres pernafasan, biarkan ia
istirahat 20 – 30 detik sebelum memasukkan kateter ulang
20 Bila klien mampu, minta ia untuk bernafas dalam dan batuk
diantara pengisapan
21 Bila diperlukan pengisapan ulang tindakan no 11 – 13
22 Bila alat tersedia, keteter suction dibuang dengan
membungkusnya dengan sarung tangan yang dipakai, namun
bila terbatas maka kateter suction yang sudah dibilas dengan
normal salin dan dilap dengan kasa steril dapat disimpan
untuk pengisapan selanjutnya dan direndam dalam larutan
desinfektan
23 Rapikan klien
24 Bersihkan alat – alat dan persiapkan paralatan untuk
pengisapan selanjutnya bila ada sekret lagi
25 Perawat cuci tangan dengan memakai sarung tangan
keringkan baru buka, beri talk dan lipat serta simpan pada
tempatnya untuk disterilkan kembali
26 Catat prosedur yang dilakukan pada catatan perawat
GLASGOW COMA SCALE = GCS
Untuk mengetahui tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma glasgow

(Glasgow Coma Scale = GCS) dengan memperhatikan respon membuka mata,
respon verbal dan respon motorik.
Nilai GCS :
Respon Nilai
a.Membuka mata
 Spontan 4
 Dengan perintah 3

 Dengan rangsang nyeri 2

 Tidak berespon 1
b. Respon motorik
 Menurut perintah 6
 Mengetahui lokasi nyeri 5
 Reaksi menghindar nyeri 4
 Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
 Ekstensi abnormal (decerebrasi) 2
c. Respon verbal
 Baik menjawab/orientasi penuh. 5
 Bingung 4
 Kata-kata tidak dapat dimengerti 3
 Suara tidak jelas 2
Ke-3 hal tersebut masing-masing diberi angka : Skor yang kurang dari 8
disebut coma. Skor yang lebih dari 8 kesadaran baik.
HASIL :
Nilai Motorik + Nilai Verbal + Nilai Mata Jumlah Skor = ...........
TINGKAT KESADARAN
Tingkat kesadaran merupakan indikator utama adanya perubahan status

neurologi pasien, karena berhubungan dengan fungsi hemisfer serebral dan
retikular activating sistem (RAS)
1. Compos Mentis(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,

berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban
verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
KEKUATAN OTOT
Kekuatan otot dapat diukur dengan menggunakan skala 0-5 pada lokasi otot
yang akan dinilai.
Keadaan fungsi otot Nilai % normal

 Tidak terdapat kontraksi otot, lumpuh 0 0
total 1 10
 Terdapat sedikit gerakan, tidak ada 2 25
pergerakan
 Terdapat gerakan, tetapi tidak mampu 3 50
menahan gravitasi
 Terdapat pergerakan dan mampu 4 75
melawan gravitasi 5 100
 Mampu melawan gravitasi dan melawan
sedikit tahanan
 Mampu melawan gravitasi dan tahanan
yang kuat.

PERAWATAN LUKA
Pengertian
Merupakan tindakan keperawatan untuk merawat luka dan melakukan
pembalutan dengan tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan
mempercepat proses penyembuhan luka
Tujuan
- Mencegah terjadinya infeksi
- Mengurangi nyeri dan mempercepat proses penyembuhan luka.
Chekc
list
No Kegiatan
Y Tdk
a
Persiapan alat :
- Sarung tangan 1 buah
- Pinset anatomi 1 buah
- Pinset Chirurgi 1 buah
- Guntingkecil 1 buah
- Gass steril secukupnya
- Penutup luka (hipafix) secukupnya
- Sodium Klorida 0,9 % 5 cc
- Bengkok 1 buah
Persiapan Klien
- Memperkenalkan diri.
- Menjelaskan tujuan dilakukan prosedur.
- Menjelaskan urutan perasat.
- Meminta persetujuan pasien.
- Menyiapkan pasien.
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan dengan tepat
2. Dekatkan alat ke pasien
3. Memakai sarung tangan

4. Membuka balutan/verban.
5. Bersihkan sekitar luka dari bekas plester/perekat.
6. Bersihkan luka dengan sodium klorida 0,9 % dengan teknik
melingkar.
7. Tutup luka dengan kasa lembab yang telah dibasahi dengan
sodium klorida 0,9%
8. Tutup luka dengan kasa kering dan hipafix
9. Rapikan pasien.
10 Bereskan alat, mohon diri.
11 Cuci tangan setelah tindakan.
12 Dokumentasikan keadaan luka dan perasat yang telah
dilakukan.
PEMBERIAN HUKNAH TINGGI
A. Pengertian.
Memasukkan cairan hangat melalui anus (rectum) sampai ke dalam colon
ascendens dengan menggunakan kanula usus.
B. Tujuan.
1. Mengosongkan usus sebagai persiapan bagi tindakan operasi atau
diagnostik.
2. Sebagai tindakan pengobatan.
C. Indikasi.
1. Klien yang akan di operasi.
2. Persiapan tindakan diagnostik.
D. Kontraindikasi.
1. Haemoroid yang mudah berdarah.
2. Keganasan kolon/rectum.
E. Hal-hal yang harus diperhatikan.
1. Hindari tindakan yang menyebabkan klien malu dan sakit serta tetap
menjaga kesopanan.
2. Perhatikan dan catat reaksi yang timbul pada saat dan setelah pemberian
huknah.

Check
No Kegiatan List
Ya Tdk
Persiapan alat.
- Selimut mandi atau kain penutup.
- Alas bokong/perlak.
- Irigator lengkap dengan kanula usus.
- Cairan hangat (40,5 – 43 oC) sesuai dengan kebutuhan (air
biasa, NaCL,air sabun) ± 1000 cc.
- Bengkok/nierbekken.
- Pelumas (vaselin, siokain, jelly 2 %)
- Standar infus bila perlu.
- Pispot/bedpan
- Botol cebok
- Tissu gulung.
- Sarung tangan.
- Celemek.
- Handuk.
- Sampiran.
Persiapan pasien.
- Klien diberi penjelasan tentang segala hal yang akan
dilakukan.
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian huknah tinggi.
3. Memasang sampiran atau penutup pintu.
4. Mengatur posisi klien miring kiri dan kaki kanan fleksi (posisi
sim).
5. Memasang alas bokong/perlak di bawah bokong klien.
6. Memasang selimut mandi atau kain penutup, kemudian pakaian
klien bagian bawah di buka. Hanya memperlihatkan daerah
anal.
7. Irigator di isi dengan cairan hangat sesuai suhu tubuh.
8. Usus kanula dipasang pada ujung selang dan selang
dijepit/diklem.
9. Meningggikan irigator/wadah, melepaskan klem dan
mengalirkan cairan ke dalam selang untuk mengeluarkan udara,

kemudian menutup klem kembali.

10 Meletakkan bengkok dan bedpan dekat tempat tidur.
11 Mencuci tangan.
12 Memasang sarung tangan.
13 Memberikan pelumas pada kanula recti sepanjang 7,5 – 10 cm.
14 Irigator dipegang dipegang dengan tangan kiri petugas setinggi
30 cm dari kasur (menggunakan standar infus) sedangkan
tangan kanan memasukkan kanula lebih dalam agar cairan tidak
mengalir terlalu cepat sambil menganjurkan klien untuk
bernafas dalam dan menghembuskan nafas melalui mulut.
15 Klem selang di buka, cairan masuk secara perlahan-lahan
(selama kira-kira 20 menit) sampai cairan habis.
16 Klem selang, letakkan tissu disekitar anus lalu cabut kanula recti
secara cermat.
17 Kanula dicabut dan dimasukkan kedalam bengkok yang berisi
cairan desinfektan.
18 Klien tetap dalam posisi miring dan diberitahu untuk menahan
sebentar, kemudian pispot dipasang atau bawa klien ke wc.
19 Mengamati sifat faeces dan cairan yang keluar.
20 Membantu klien untuk membersihkan daerah sekitar anus
dengan air dan sabun.
21 Klien dirapikan peralatan dibereskan.
22 Mencuci tangan.
23 Mendokumentasikan prosedur pemberian huknah rendah dan
respon klien.
PEMBERIAN HUKNAH RENDAH

A. Pengertian
Memasukkan cairan hangat ke dalam colon decendens dengan menggunakan
kanula recti melalui anus.
B. Tujuan
1. Merangsang peristaltik usus, sehungga klien dapat buang aie besar.
2. Mengosongkan usus sebagai persiapan bagi tindakan operasi.
3. Sebagai tindakan pengobatan.

C. Indikasi
1. Klien yang obstipasi (sembelit)
2. Klien yang akan di operasi.
3. Persiapan tindakan diagnostik, misalnya pemeriksaan radiologis.
D. Kontraindikasi
1. Haemoroid yang mudah berdarah.
2. Keganasan kolon/rectum.
E. Hal-hal yang perlu diperhatikan.
1. Hindari tindakan yang menyebabkan klien malu dan sakit serta tetap
menjaga kesopanan.
2. Prosedur pemberian huknah ini dilakukan ditempat tidur atau dikamar
mandi.
3. Pada waktu memasukkan kanula, bila ada hambatan jangan dipaksakan.
Laporkan pada penanggung jawab ruangan (kemungkinan ada haemoroid,
carcinoma recti dll)
4. Pada klien usia lanjut gunakan “nelaton canulle” dan masukkan lebih
dalam.
Check
N list
Kegiatan
o Y Tdk
a
Persiapan alat.
- Selimut mandi atau kain penutup.
- Alas bokong/perlak.
- Irigator lengkap dengan kanula recti.
- Cairan hangat (40,5 – 43 oC) sesuai dengan kebutuhan (air
biasa, NaCL,air sabun) ± 1000 cc.
- Bengkok/nierbekken.
- Pelumas (vaselin, siokain, jelly 2 %)
- Standar infus bila perlu.
- Pispot/bedpan
- Botol cebok
- Tissu gulung.
- Sarung tangan.
- Celemek.
- Handuk.

- Sampiran.
Persiapan pasien.
- Klien diberi penjelasan tentang segala hal yang akan
dilakukan.
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian huknah rendah.
3. Memasang sampiran atau penutup pintu.
4. Mengatur posisi klien miring kiri dan kaki kanan fleksi (posisi
sim).
5. Memasang alas bokong/perlak di bawah bokong klien.
6. Memasang selimut mandi atau kain penutup, kemudian pakaian
klien bagian bawah di buka. Hanya memperlihatkan daerah
anal.
7. Irigator di isi dengan cairan hangat sesuai suhu tubuh.
8. Rectum kanula dipasang pada ujung selang dan selang
dijepit/diklem.
9. Meningggikan irigator/wadah, melepaskan klem dan
mengalirkan cairan ke dalam selang untuk mengeluarkan udara,
kemudian menutup klem kemabali.
10 Meletakkan bengkok dan bedpan dekat tempat tidur.
11 Mencuci tangan.
12 Memasang sarung tangan.
13 Memberikan pelumas pada kanula recti sepanjang 7,5 – 10 cm.
14 Irigator dipegang dipegang dengan tangan kiri petugas setinggi
50 cm dari kasur (menggunakan standar infus) sedangkan
tangan kanan memasukkan kanula sedalam kira-kira 7,5 – 10
cm (dewasa), 5 – 7,5 cm (anak), 2,5 – 3,25 cm (bayi), ke dalam
rectum sambil menganjurkan klien untuk bernafas dalam dan
menghembuskan nafas melalui mulut.
15 Klem selang di buka, cairan masuk secara perlahan-lahan
sampai cairan habis.
16 Klem selang, letakkan tissu disekitar anus lalu cabut kanula recti
secara cermat.
17 Kanula dicabut dan dimasukkan kedalam bengkok yang berisi
cairan desinfektan.
18 Klien tetap dalam posisi miring dan diberitahu untuk menahan

sebentar, kemudian pispot dipasang atau bawa klien ke wc.

19 Mengamati sifat faeces dan cairan yang keluar.
20 Membantu klien untuk membersihkan daerah sekitar anus
dengan air dan sabun.
21 Klien dirapikan peralatan dibereskan.
22 Mencuci tangan.
23 Mendokumentasikan prosedur pemberian huknah rendah dan
respon klien.
PROSEDUR PEMASANGAN KATETER URINE
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan alat.
- Sarung tangan sterile.
- Alat tenun (duk) sterile.
- Kateter sterile sekali pakai.
- Jeli.
- Kasa sterile.
- Cairan anti septic untuk pembersih area uretra.
- Botol sterile untuk pemeriksanaan.
- Alat plastik/alat penampung urine (bedpan/urinal bag).
- Lampu sorot.
- Pincet.
- Spoit
- Plester
- Aquadesh.
Pelaksanaan :
Prosedur kerja pada pria
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan kateter pada
pasien dan keluarga.
3. Mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan.
4. Menempatkan penutup diatas kedua paha.
5. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan sterile.

6. Meletakkan duk lubang sterile diatas sekitar perineal.

7. Menolesi kateter dengan jelly pelumas.
8. Mencuci gland penis disekitar meatus dengan antiseptic
menggunakan kasa sterile.
9. Memegang penis dengan tangan kiri dan menegakkannya.
10 Memasukkan kateter kedalam uretra (15-25 cm) sampai urine
mengalir keluar.
11 Menarik penis sedikit kebawah jika agak sulit memasukkan
kateter.
12 Menampung urine pada botol sterile untuk pemeriksaan dan
menampung sisanya pada tempat yang telah disediakan.
13 Setelah urine keluar, masukkan kateter kedalam ± 2,5 cm.
14 Mencabut kateter jika urine sudah habis atau mengembungkan
balon kateter dengan menggunakan spoit berisi aquadesh
sebanyak yang telah ditentukan oleh pabrik.
15 Menfiksasi kateter keabdomen bawah.
16 Menyambung kateter dengan kantung plastik urine (urine bag)
sebelum kateter dimasukkan ke uretra.
17 Mendokumentasikan hasil pemasangan kateter uirine dan
respon klien pada catatan klien.
Prosedur kerja pada wanita.
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan kateter pada
pasien dan keluarga.
3. Mengatur posisi klien supine dan lithotomi.
4. Menyiapkan tempat sterile berisi alat-alat sterile.
5. Menyiapkan tempat untuk alat-alat non sterile.
6. Menekuk lutut klien.
7. Menutup area yang tidak digunakan.
8. Mengalasi dengan kain tenun sterile.
9. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan sterile.
10 Memisahkan labia minora dan meletakkan 1 tangan untuk
mempertahankan posisi.
11 Membersihkan area meatus dari atas kebawah memakai kasa
sterille. Hanya satu kali pakai untuk tiap kasa.
12 Memasukkan kateter yang telah diberi jelly ke meatus uretra
dengan menggunakan tehnik sterile.

13 Menampung urine untuk pemeriksaan dan sisanya pada

tempat yang telah disediakan. Atau mengembungkan balon
dengan menggunakan spoit berisi aquadesh sejumlah yang
telah ditentuklan pabrik.
14 Menfiksasi kateter.
15 Menyambung kateter dengan kantung plastik urine (urine bag)
sebelum kateter dimasukkan ke uretra.
16 Merapikan klien dan peralatan.
17 Menilai kondisi klien.
18 Mengatur posisi urine bag lebih rendah dari kandung kemih
klien.
19 Mendokumentasikan hasil pemasangan kateter uirine dan
respon klien pada catatan klien.
Perawatan kateter indwelling.
1. Bersihkan daerah sekitar lubang uretra tempat masuknya
kateter dengan sabun dan air pada waktu mandi untuk
menghilangkan kotoran.
2. Hindarkan menggunakan bedak dan semprotan pada daerah
perineal.
3. Hindarkan menarik kateter selama dibersihkan.
Mengambil urine untuk kultur.
1. Pasang klem pada slang drainase selalu diaspirasi selama
beberapa saat/menit untuk mengumpulkan urine.
2. Bersihkan lubang untuk aspirasi dengan alkohol 70 % atau
povidone iodine.
3. Masukkan jarum suntik sterile no 25 ke dalam saluran aspirasi
atau dari tutup kateter.
4. Aspirasi sedikit volume untuk pemeriksaan.
5. Tarik jarum dari tabung dan alirkan urine dengan hati-hati ke
dalam tempat penampungan kulutur sterile.
6. Lepaskan klem pada pipa drainase.

PISPOT DAN URINAL DI ATAS TEMPAT TIDUR
A. Pengertian.
Membantu klien yang hendak buang air besar dan buang air kecil (BAB dan
BAK) di atas tempat tidur.
B. Tujuan.
1. Membantu klien dalam upaya memenuhi kebutuhan elimanasi.
2. Mengurangi pergerakan klien.
3. Mengetahui adanya kelainan faeces/urin secara langsung.
4. Menjaga kebersihan klien dan alat tenun.
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan alat.
- Baki berisi : selimut mandi/kain penutup.
- Baskom berisi air.
- Timba/gayung.
- Sabun dan tempatnya.
- Perlak.
- Handscoen bersih.
- Tissu gulung atau kapas cebok.
- Waslap.
- Pispot/bedpan & urinal bag.
- Celemek.
- Troly
- Sharem/tirai.
- Bel jika tersedia.
Pelaksanaan :
1. Alat-alat didekatkan di tempat tidur klien.
2. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.
3. Cuci tangan.
4. Tutup ruangan/pasang tirai.
5. Pasang handscoen bersih.
6. Pasang selimut mandi dan ganti selimut tidur.
7. Lepas pakaian bagian bawah, tanggalkan celana jika klien
masih menggunakan.

8. Pasang celemek.
9. Atur posisi klien : anjurkan klien untuk memfleksikan kedua
lututnya dan mengangkat bokong (jika perlu bantu klien).
10 Letakkan pispot di bawah bokong klien (wanita) urinal bag
(pria) jika BAK dan BAB klien dapat memencet bel untuk
memanggil petugas.
11 Beri kesempatan kepada klien untuk BAB dan BAK, jika
sudah BAB dan BAK klien dapat memencet bel untuk
memanggil petugas.
12 Bila selesai BAB dan BAK kaki klien direnggangkan selimut
sedikit dibuka selanjutnya daerah anus dan genetalia di
bersihkan dengan kapas cebok/tissu toilet, tangan dominan
mengambil air dan membersihkan dengan menggunakan
sabun, ulangi sampai daerah perianal klien bersih.
13 Jika klien ingin membersihkan sendiri maka perawat
membantu menyiram dan tangan klien dicuci bersih.
14 Angkat pispot dari bokong klien dan tutup.
15 Daerah genetalia & perianal dikeringkan dengan handuk.
16 Lepaskan handscoen.
17 Rapikan alat-alat dan cuci tangan.
18 Catat jumlah faeces/urine yang keluar, warna, konsistensi dan
respon klien
CARA MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR
A. Pengertian
Adalahmengganti alat tenun kotor tanpa memindahkan klien
B. Tujuan
1. Memberikan perasaan senang pada kiien
2. Mencegah terjadinya decubitus
3. Memelihara kebersihan dan kerapian

Check
No Kegiatan List
Ya Tdk
Persiapan alat.
- Alat tenun bersih disusun menurut pemakaiannya
- Tempat kain kotor yang tertutup
Pelaksanaan
Tanpa pasien
1. Cuci tangan
2. Atur tempat tidur, kasur, dan bantal.
3. Pasangkan sprei besar dengan garis tengah lipatan tepat di
tengah kasur / tempat tidur.
4. Atur sisi kedua samping sprei atau tempat tidur dengan sudut 90
derajat, lalu masukkan ke bawah kasur.
5. Pasang perlak di tengah tempat tidur
6. Pasang sprei kecil di atas perlak
7. Lipat selimut menjadi 4 secara terbalik dan pasang bagian
bawah. Masukkan ujung selimut ke bawah kasur
8. Pasang sarung bantal
9. Cuci tangan.
Dengan pasien diatas tempat tidur
1. Cuci tangan
2. Bawa alat kedekat klien
3. Letakkan banta dan selimut Mien yang tidak perlu dikursi
4. Miringkan Mien kesatu sisi (jikaperlu ganjal dengan bantal
supaya tidak jatuh
5. Lepaskan alat tenun pada bagian yang kosong dan bawah kasur
lalu gulung satu persatu sampai dengan dibawah punggung
klien.
6. Bengtangkan seprei besar bersih, dan gulung setengah bagian,
letakkan gulungannya dibawah punggung klien, ratakan
setengah bagian lagi kemudian pasangkan dibawah kasur.
7. Setelah selesal dan rapi pada salah satu bagian miringkan klien
kearah yang berlawanan
8. Lepaskan alat tenun yang kotor dan bawah kasur
9. Pasang perlak dan seprei seperti tadi
10 Lepaskan sarung bantal dan guling yang kotor, ratakan isinya

kemudian pasang sarung bantal yang bersih,susun bantal

ditempat tidur klien.
11 Ganti selimut kotor dengan yang bersih
12 Cuci tangan.
PEMASANGAN NASO GASTRIKTUBE (NGT)
A. Pengertian
Memasukkan NGT (Naso Gastrik Tube) melalui hidung ke dalam lambung.
B. Tujuan
- Memungkinkan dukungan nutrisi melalui saluran gastrointestinal
- Memungkinkan evakuasi isi lambung
- Mencegah regurgitasi dan aspirasi isi lambung
- Mengambil spesimen pada lambung untuk studi laboratorium.
C. Indikasi
- Klien tidak sadar (koma)
- Klien dengan masalah saluran pencernaan atas
- Klien yang tidak mampu menelan
- Klien pascaoperasi pada mulut/faring/oesophagus
- BBLR
- Klien yang muntah terus menerus yang tidak terpenuhi kebutuhan
nutrisinya.
- Klien dengan keracunan makanan.
D. Hal – hal yang perlu diperhatikan :
- Perhatikan respon klien saat selang NGT di masukkan
- Jika ada sianosis saat memasukkan jangan di paksa selang NGT
dimasukkan.
- Pangkal
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan alat :
1. Slang nasogastrik sesuai ukuran (ukuran 14-18 fr)
2. Pelumas/ jelly
3. Spuit berujung kateter 50 ml
4. Stetoskop
5. Lampu senter/ pen light

6. Klem
7. Handuk kecil
8. Tissue
9. Spatel lidah
10. Sarung tangan dispossible
11. Plester
12. Nierbekken
13. Bak instrument
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan dan atur peralatan
3. Bantu pasien untuk posisi Fowler
4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda
bertangan dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan
dominan kiri)
5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien untuk
bernafas melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain
tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain, Bersihkan
mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau
lidi kapas. Periksa adakah infeksi dll
6. Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien.
7. Persiapkan tissue dalam jangkauan.
8. Gunakan sarung tangan
9. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai
dengan plester.Ukur jarak dari lubang hidung ke daun
telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada
daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke
tonjolan sternum; tandai lokasi di tonjolan sternum dengan
plester kecil.
10 Minta pasien menengadahkan kepala, masukkan selang ke
dalam lubang hidung yang paling bersih
11 Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung,
minta pasien menahan kepala dan leher lurus dan membuka
mulut.
12 Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan slang dalam
faring, instruksikan pasien untuk menekuk kepala ke depan
dan menelan.

13 Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan

memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat pasien
menelan (jika pasien batuk atau slang menggulung di
tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-
langkahnya), diantara upaya tersebut dorong pasien untuk
bernafas dalam
14 Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke
lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa
penempatannya:minta pasien membuka mulut untuk melihat
slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung,
tarik udara ke dalam spuit sebanyak 10-20 ml masukkan ke
selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung
dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang.
15 Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester
sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1
inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung,
kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang.
16 Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah
pasien. Pita karet dapat Digunakan untuk memfiksasi slang.
Pemasangan GIPS
A. Pengertian
Gips adalah alat imobilisasi eksternal yang kaku yang dicetak sesuai kontur
tubuh dimana gips dipasang.
B. Tujuan pemasangan gips

Untuk mengimobilisasi bagian tubuh dalam posisi tertentu dan memberikan
tekanan yang merata pada jaringan lunak yang terletak didalamnya.
C. Indikasi dilakukan pemasangan gips

1. Immobilisasi dan penyangga fraktur
2. Istirahatkan dan stabilisasi
3. Koreksi deformitas ( Perubahan bentuk tubuh )
4. Mengurangi aktifitas
5. Membuat cetakan tubuh orthotic ( Pelindung )

D. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemasangan gips

1. Gips yang pas tidak akan menimbulkan perlukaan
2. Gips patah tidak bisa digunakan
3. Gips yang terlalu kecil atau terlalu longgar sangat membahayakan klien
4. Jangan merusak / menekan gips
5. Jangan pernah memasukkan benda asing ke dalam gips / menggaruk
6. Jangan meletakkan gips lebih rendah dari tubuh terlalu lama
E. Jenis-jenis gips
 Gips lengan pendek : memenjang dari bawah siku sampai lipatan telapak
tangan, melingkar erat didasar ibu jari. Bila ibu jari dimasukkan
dinamakam spika ibu jari (gips gaunlet)
 Gips lengan panjang : memanjang dari setinggi lipat ketiak sampai
disebelah proksimal lipatan telapak tangan, siku biasanya diimobilisasi
dalam posisi tegak lurus
 Gips tungkai pendek : memanjang dari bawah lutut sampai dasar jari kaki,
kakai dalam sudut tegak lurus pada posisi netral
 Gips tungkai panjang : mamanjang dari perbatasan sepertiga atas dan
tengah paha sampai dasar jari kaki, lutut sedikit fleksi
 Gips berjalan
 Gips tubuh
 Gips spika bahu
 Gips spika panggul
F. Komplikasi yang berhubungan dengan imobilisasi pada penggunaan gips

1. Rasa sakit akibat tekanan
Rasa sakit dapat timbul akibat tekanan pada tonjolan-tonjolan tulang,
berasal dari permukaan dalam gips yang tidak rata, atau berasal darai
takanan benda asing diantara gips dan tungkai. Gajala yang sering tarjadi
adalah selama beberapa hari penderita mengeluh tidak enak akan tempat
keras yang menetap, jika keluhan tersebut tidak dihiraukan gejala akan
berlanjut, kemudian jaringan yang tertekan menjadi hilang rasa dan mulai

mengelupas, dan lapisan gips benoda dan cairan akan menumpuk dan
sekret bertambah banyak.
Cara mengatasi rasa sakit akibat tekanan dengan cara membuat lubang
ventilasi pada gips pada bagian yang dimaksud dengan gergaji gips
bersudut dan kecil. Jika tidak ada ulkus, bersihkan tempat tersebut dan
balut, jika terdapat lesi yang serius, tutupi lubang ventilasi dengan bantalan
katun wol yang seragam. Pada semua kasus, guanakan sepotong gips dan
pasanglah pembalut halus diatasnya untuk menghindari edema dari
jaringan lunak yang tidak tersokong didaerah ventilasi.
2. Edema pada distal garis gips
Edema akibat cidera biasanya hilang dalam waktu dua sampai tiga hari
dengan menaikkan tungkai dan melakukan latihan aktif berulang pada
sendi-sendi yang tidak bergips. Jika setelah 2-3 hari edema tidak hilang,
mungkin edema tersebut disebabkan oleh gips yang kencang. Pada kasus
demikian, belah gips sepanjang gips dan potong pembalut atau stockinet
sampai ke permuakaan kulit. Usahakan gips membuka 1-2 cm sepanjang-
panjang gips tersebut. Angkat tungkai dan lanjutkan latihan aktif.
3. Kulit melepuh
Kekeringan dan bersisik tidak dapat dihindari pada kulit yang dibungkus
gips karena epitel-epitel yang lepas tidak dapat dibersihkan. Kadang-
kadang kulit dapat alergi tehadap gips dan dapat berkembang menjadi
dematitis jika hal ini dibiarkan akan menimbulkan nyeri hebat dan
dermatitis purulenta. Cara mengatasi dengan pemberian antihistamin,
antibiotika sistemik dan mengangkat tungkai dapat menghilangkan
sebagian nyeri dalam waktu 48 jam.

4. Gangren
Terjadinya gangren setelah fraktur biasanya disebabkan oleh kerusakan
sistem vaskular pada tungkai yang cidera, tetapi dengan pengontrolan yang
hati-hati terhadap sirkilasi kapiler (dan denyut nadi jika memungkinkan)
baik sebelum atau sesudah pemasangan gips dapat menghindari terjadinya
gangren atau kontraktur Volkmann akibat lilitan yang keras dan tidak
diberi bantalan.
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Pelaksanaan Pemasangan
1. Sokong ekstremitas atau bagian yang di gips
2. Posisikan dan pertahankan bagian yang akan di gips dalam
posisi yang ditentukan oleh dokter selama prosedur pemasangan
gips
3. Pasang duk pada pasien
4. Cuci dan keringkan bagiang yang akan digips
5. Pasang bahan rajutan (misalnya stokinet) pada bagian yang akan
di gips pasang dengan cara yang halus dan tidak mengikat
6. Pasang gips secara merata pada bagian tubuh, pilih bahan yang
sesuai, lakukan dengan gerakan yang berkesinambungan agar
terjaga kontak yang konstan dengan bagian tubuh
7. Selesaikan gips, haluskan tepinya potong dan bentuk dengan
pemotong gips
8. Bersihkan partikel bahan gips pada kulit
9. Sokong gips selama pengerasan dan pengeringan
Prosedur pelepasan gips
1. Informasikan kepada pasien
2. Yakinkan pasien bahwa gergaji listrik atau pemotong gips tidak
akan mengiris kulit
3. Gips akan dibelah dengan gerakan linier pisau sepanjang garis
potongan

4. Gunakan pelindung mata

5. Potong bantalan dengan gunting
6. Sokong bagian tubuh ketika gips diambil
7. Cuci dan keringkan bagian yang habis diimobilisasi dengan
lembut, oleskan minyak pelumas
8. Ajari pasien tidak menggosok / menggaruk kulit
9. Ajari pasien secara bertahap melatih kegiatan bagian tubuh
sesuai program terapiutik
10 Ajari pasien mengontrol pembengkakan dengan meninggikan
ekstremitas
PERSIAPAN PASIEN PRE OPERASI

Pengertian
Suatu tindakan pada pasien baik fisik maupun mental sehingga memudahkan untuk
dilakukan tindakan pembedahan
Tujuan
 Mengantar pasien pada kondisi fisik dan psiko social yang sebaik mungkin
untuk suatu pembedahan
 Pasien siap menghadapi tindakan yang akan dilakukan baik secara fisik
maupun mental
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
 Obat pencahar ( Misalnya Dulcolax ) atau garam inggris (
Sulfus magnesium )
 Alat untuk mencukur
 Pisau cukur : 1 buah
 Bengkok : 1 buah
 Sabun dan kapas basah
 Alat untuk kompres
 Alcohol 70% : 1 botol
 Kain kasa : 5 lembar

 Bengkok : 1 buah
 Alat untuk klisma
 Brankar : 1 botol
 Perlak : 1 buah
 NaCl 0,9% : 1000cc / air sabun hangat
 Handscoen : 1 pasang
 Tiang infuse
 Celemek
 Jelly
 Irrigator set
Persiapan
 Pasien ( persetujuan tindakan pembedahan )
 Pasien harus sudah dirawat minimal 1 ( satu ) hari
sebelum di operasi
 Persetujuan tindakan pembedahan oleh keluarga
 Persiapan Mental
 Mengadakan pendekatan pada pasien, member
dorongan / semangat menghilangkan rasa takut dan
cemas
 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, gunanya
tindakan yang akan dilakukan dan kerugian apabila
tindakan tidak dilakukan
 Jelaskan selama operasi berlangsung pasien akan
diawasi oleh perawat dan dokter anastesi yang bertugas
 Selesai operasi akan dirawat di ruang pulih sadar
PACU ( Post Anesthetic Care Unit ) di awasi oleh
perawat sampai kesadaran membaik
 Untuk seterusnya pasien akan kembali keruangan
 Ajak pasien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan
Pelaksanaan
1. Jam 18.00 daerah yang akan dioperasi dicukur dan dikompres
dengan alcohol 70%
2. Jam 20.00 berikan obat pencahar
3. Jam 20.00 lakukan klisma pada kasus-kasus tertentu misalnya :
Laparatomy, Histerektomy
4. Jam 24.00 pasien mulai dipuasakan
5. Jam 05.00 lakukan klisma tinggi sampai bersih

6. Jam 08.00 siapkan untuk dibawa dikamar bedah, ukur dahulu

tanda vital, juga menyertakan status lengkap, foto rontgen,
darah, obat-obat sesuai instruksi ( obat premedikasi )
7. Sebelum dikamar bedah, protese gigi, perhiasan dan lain-lain di
serahkan kepada keluarga pasien
8. Setelah pasien tiba dikamar bedah serah terima dengan petugas
kamar nedah.
MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
1. Catatan pemberian obat atau kartu obat
2. Ampul obat sesuai resep
3. Spoit dan jarum yang sesuai
4. Jarum steril ekstra (jika perlu)
5. Kapas alcohol
6. Kasa steril
7. Baki obat
8. Gergaji ampul (jika pelu)
9. Label obat
10. Bakspoit
11. Bengkok
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan alat-alat
3. Periksa label obat dengan catatan pemberian obat sesuai dengan
prinsip “ LIMABENAR”
4. Lakukan perhftungan dosis sesuai kebutuhan
5. Pegang ampul dan turunkan cairan di atas leher ampul dengan
cara menjentikkan jari tangan pada leher ampul beberapa kali
atau dengan cara memutar ampul dengantangan searah jarum
jam.

Rasional: dengan cara ini, seluruhobat pada ampul akan turun

pada bagian bawahdan ampul.
6. Letakkan kasa steril di antara ¡bu jan tangan Anda dengan
ampul, kemudian patahkanleher ampul kea rah menjauhi Anda
dan orang di sekitar
Rasional: kasa steril akan melindungi Anda dan pecahan kaca
dan menjaga bagiandalam ampul tetap steril.
Atau usapan kapas alcohol di sekitar leher ampul kemudian
patahkan leher ampul kearah menjauhi Anda dan orang di
sekitar Anda. Jika ampul sulit dipatahkan dengancara biasa,
gunakan gergaji ampul.
7. Buang leher ampul pada tempat khusus
8. Tempatkan mapul pada pemukan yang datar
9. Buka penutup jaurn spoit, kemudian masukkan jarurn ke dalam
mapul tepat di bagintengah ampul
Rasional: mencegah jarum menyentuh bagian tepi dan botol
ampul, mengurangiresiko jarum terkontaminasi.
10 Aspirasi sejumlah cairan dan ampul sesuai dengan dosis yang
dibutuhkan.
11 Keluarkan jarum dan ampul, tutup kembali jarum spoit dengan
teknik yang benar.
12 Jika terdapat gelembung udara pada spoit:
a. Pegang spoit secara vetikal dengan jarum menghadap keatas
b. Tarik pluger ke bawah
c. Dorong pluger perlahan ke atas untuk mengeluarkan udara,
tetapi jaga agar tidakmengeluarkan larutan.
13 Periksa kembali jumlah larutan yang ada pada spoit, bandingkan
dengan volume yangdibutuhkan
14 Bandingkan label obat dengan catatan pembeian obat
15 Jika perlu, ganti jarum spoit yang baru jika obat dapat
mengiritasi kulit
16 Beri label spoit dengan label obat yang sesuai
17 Tempatkan spoit dalam bak spoit, kapas alcohol dan kartu obat
di atas baki
18 Buang atau simpan kembali peralatan yang tidak diperlukan
19 Cuci tangan

MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL/PLAKON
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
1. Catatan pembeian obat atau kartu obat
2. Vial obat sesual reseep
3. Spoit dan jarum yang sesuai
4. Jarum steril ekstra
5. Kapas balkohol
6. Baki obat
7. Label obat
8. Bak spoit:
a. Aquabides (jika perIu
b. Bengkok
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapkan alat-alat
3. Periksa label obat dengan catatan pemberian obat sesuai dengan
prinsip “ LIMABENAR”
4. Hitung dosis yang diperlukan. jika perlu, rotasikan caian yang
ada dalam vial denganmenggunakan tangari agar tercampur
sempurna
Rasional : tidak boleh mengocok lautan dalam vial karena dapat
menyebabkan larutanmenjadi berbuih
5. Buka segel pada bagian tutup obat tanpa menyentuh bagan
karetnya
6. Usap bagian karettersebut dengan kapas alcohol
7. Buka tutup jarum
8. Masukkan udara ke dalam spoit sesuai dengan jumlah obat yang
dibutuhkan
9. Dengan hati-hati, masukkan jarum secara tegak lurus tepat di
tengah-tengah karet danvial
10 Injeksi udara ke dalam vial, jaga agar ujung jarum spoit berada
di atas permukaancairan obat

Rasional : udara yang dimasukkan ke dalam vial akan

mempermudah penaikan cairanke luar karena tekanan yang
negative tidak akan terjadi di dalam vial. Ujung jarumdijaga di
atas permukaan obat untuk menghindari terjadinya gelembung
udara padaobat saat udara dimasukkan ke dalam vial
11 Aspirasi sejumlah obat yang diperlukan sesuai dosis
denganmenggunakan salah satumetode di bawah ini:
a. Pegang vial menghadap ke atas, gerakkan ujung jarum ke
bawah hinggaberadapada bagian bawah cairan obat.
Kemudian tank piuger hingga spoit terisi cairanobat sesuai
dengan dosis yang dibutuhkan. Hindari pengisapan tetes
terakhir danvial
Rasional : dengan meletakkan vial tegak mengfhadap ke
atas pada saatmengaspirasi obat dan menyisakan sedikit
cairan obat, partikel-partikel kecil ataubenda asing tidak
akan ikut masuk ke dalam spoit
b. Pegang spoit dan vial setinggi mata. Memastikan jumlab
obat sesuai dengankebutuhan . jika terdapat udara pada
bagian atas spoit, keluakan udara yang adadalam spoit
tersebut ke dalam vial
12 Pada saat volume obat dalam spoitsudah tepat, maka cabut
jarum dan vial dan tutupjarum dengan penutup jarum
13 Jika terdapat gelembung udara pada spoit:
a. Pegang spoit secara vetikal dengan jarum menghadap keatas
b. Tarik pluger ke bawah
c. Dorong pluger perlaban ke atas untuk mengeluarkan udara,
tetapi jaga agar tidakmengeluarkan larutan.
14 Periksa kembali jumlah larutan yang ada pada spoit, bandingkan
dengan volume yangdibutuhkan
15 Bandingkan label obat dengan catatan pemberian obat
16 Jika perlu, ganti jarum spoit yang baru jika obat dapat
mengiritasi kulit
17 Beri label spoit dengan label obat yang sesuai
18 Tempatkan spoit dalam bak spoit, kapas alcohol dan kartu obat
di atas baki
19 Buang atau simpan kembali peralatan yang tidak diperlukan
20 Cuci tangan

PEMBERIAN OBAT PARENTERAL

MELALUI SUNTIKAN INTRACUTAN/INTRADERMAL
Pengertian
Suntikan intrakutan adalah menyuntikkan obat ke dalarn jaringan kulit (lap. dermis
kulit dibawah epidermis) dengan menggunakan spoit. Penyerapan obat lambat dan
hanya memberikesan yang setempat saja yaitu pada kawasan yang ditusuk.
Tujuan
1. Mendapatkan reaksi setempat
2. Mendapatkan/menarnbahkan kekebalan, rnisalnya suntikan BCG
Tempat Penyuntikan
Lokasi yang dipilih yaitu yang tidak ada bulu, kurang pigmen dan kurang kreatinin
(tidakkeras)
1. Di tengan atas : 3 jari dibawah sendi bahu, di tengah-tengah daerah
muskulusdeltoideus, untuk BCG
2. Di lengan bawah : bagian depan tengan bawab sepertiga dan lekukan siku
(duapertiga dan pergelangan tangan) pada kulit yang sehat, jauh dan pembuluh
darah,untuk Mantoux test
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
- Baki berisi :
- Bak stenil di dalamnya ada spoit 1 cc dan jarum no. 26
atau no. 27 panjangjarum ¼-5/8 inci berisi cairan
suntikan dan kapas alkohol.
- Bengkokkosong
- Sarung tangan sekali pakai (bersih)
- Daftar/buku suntikan
- Sampiran
Pelaksanaan
1. Memastikan 5R obat terpenuhi:

a. Menanyakan identitas pasien (Right Patient)

b. Memastikan obat yang akan diberikan adalah betul (Right
medication)
c. Memastikan dosis obat yang diberikan adalah betul (Right
dose)
d. Memastikan waktu pemberian obat yang betul (Right time)
e. Memastikan cara pemberian obat yang hetul (Right route)
2. Identifikasi pasien
3. Membawa alat-alat ke dekat pasien
4. Beri tahu pasien dan jelaskan prosedur yang akan diberikan
5. Memasang sampiran bila perlu dan mengatur posisi pasien
6. Mencuci tangan
7. Atur pasien pada posisi yang benar
8. Membebaskan daerah yang akan disuntik dan pakaian, area
penusukan adalah bebasdan tanda kekakuan, peradangan atau
rasa gatal
Rasional : menghindari gangguan absorbsi obat atau cedera dan
nyeri yang berlebihan
9. Pakai sarung tangan
10 Menghapushamakan kulit pasien dengan kapas alkohol, dengan
gerakan sirkular danarah dalam keluar dengan diameter sekitar 5
cm. Membuang kapas ke dalam bengkok,tunggu sampai kulit
kering
Rasional : metode ini dilakukan untuk membuang sekresi dan
kulit yang mengandungMikroorganisme
11 Pegang kapas kering dengan jari-jari tengah pada tangan non-
dominan
12 Buka tutup jarum
13 Menegangkan kulit pasien dengan ibu jari tangan non-dominan
sekitar 2,5 cm di bawaharea penususkan kemudian tarik kulit
14 Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan menggunakan
tangan dominan kemudianjarum ditusukkan perlahan-lahan
15 Jarum dan permukaan kulit membentuk sudut 150 - 200
16 Menyuntikkan cairan perlahan-lahan sampai terjadi gelembung
berwarna putih padakulit, lalu jarum ditarik dengan cepat
dengan sudut yang sama ketika jarum dimasukkan, tidak
menghapushamakan dengan kapas alkohol dan tidak

bolehdilakukan pengurutan (massage)

17 Buat lingkaran dengan diameter 2.5 cm di sekita gelembung
dengan menggunakanpulpen. lnstruksikan pasien untuk tidak
menggosok area tersebut.
18 Observasi kulit untuk mengetahui adanya kemerahan atau
bengkak. Untuk tes alergi,observasi adanya reaksi sistemik
(misalnya susah bernafas, herkeringat dingin, pingsan,muai dan
muntah)
19 Merapikan pasien
20 Membawa alat-alat ke meja suntikan untuk dibereskan
21 Buka sarung tangan
22 Mencuci tangan
23 Dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
24 Kaji kembali klien dan tempat injeksi setelah 5 menit, 15 menit
dan selanjutnya secaraperiodik
PEMBERIAN OBAT PARENTERAL MELALUI_SUNTIKAN SUBKUTAN
Pengertian
Suntikan subkutan adalah menyuntikkan obat di bawah kulit (subkutaneus
tisu). Obat yangdimasukkan akan menyerap perlahan-lahan dan akan
bertindak dalam 30 menit. Obatyang diberikan melalui kaedah ini dalam dose
yang sedikit,mudah laut dalam air dantidak member iritasi. Kebanyakannya
kaedah ini digunakan untuk penyuntikan insulinpasien DM
Tujuan
Memasukkan sejumlah toksin atau obat pada jaringan subkutan dibawah kulit
untukdiabsorbsi
Tempat penyuntikan
1. Pada lengan atas sebelah luar 1/3 bagian dan bahu
2. Pada paha sebelah luar 1/3 bagian dan sendipanggul
3. Padadaerahdada
4. Pada daerah perut sekitar pusat (umbilikus)
5. Di daerah belakang di bawah tulang scapula

Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
- Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian obat.
- Obat dalam tempatnya.
- Spuit.
- Kapas alcohol dalam tempatnya.
- Cairan pelarut.
- Bak injeksi.
- Bengkok.
- Perlak dan alasnya.
Pelaksanaan
1. Cuci tangan.
2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan di lakukan.
3. Bebaskan daerah yang di suntikkan atau bebaskan suntikan dari
pakaian.Apabila menggunakan baju, maka di buka atau di
keataskan.
4. Ambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan
diberikan. Setelah itu, tempatkan pada bak injeksi.
5. Desinfeksi dengan kapas alcohol.
6. Tegangkan dengan tangan kiri (daerah yang akan dilakukan
suntikan subkutan).
7. Lakukan penusukan dengan hidung menghadap ke atas, yang
sudut 450 dari subkutan).
8. Lakukan aspirasi. Bila tidak ada darah, semprotkan obat
perlahan-lahan hingga habis.
9. Tarik spoit dan tahan dengan kapas alcohol. Masukkan spoit
yang telah dipakai ke dalam bengkok (nearbekken).
10 Catat reaksi pemberian, tanggal,waktu pemberian, dan
jenis/dosis obat.
11 Cuci tangan.

PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAMUSKULAR
Pengertian
Pemberian obat melalui intramuskular merupakan pemberian obat dengan
memasukkanya kedalam jaringan otot. Lokasi penyuntikkan dapat dilakukan
didorsagluteal (posisi tengkurap), ventrogluteal (posisi berbaring), vartus
lateralis (daerah paha), atau deltoid (lengan atas). Tujuannya adalah agar
absorpsi obat dapat lebih cepat.
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
- Daftar buku atau catatan jadwal pemberian obat.
- Obat dalam tempatnya.
- Spluit dan jarum yang sesuai dengan ukuran: untuk dewasa
panjangnya 2,5-3,75 cm; sedangkan untuk anak-anak
panjangnya 1,25-2,5 cm.
- Kapas alkohol dalam tempatnya.
- Cairan pelarut.
- Bak injeksi.
- Bengkok.
Pelaksanaan
1. Cuci tangan.
2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan.
3. Ambil obat kemudian masukkan kedalam spluit sesuai dengan
dosis. Setelah itu, letakkan paada bak injeksi.
4. Periksa tempat yang akan dilakukan penyuntikan (lihat lokasi
penyuntikan).
5. Desinfaksi dengan kapas alkohol pada tempat yang akan
dilakukan penyuntikan.
6. Lakukan penyuntikan:
a. Dorsogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk tengkurap

dan lututnya diputar kearah dalam atau miring.fleksikan

lutut bagian atas dan pinggul, serta letakkan didepan tungkai
bawah.
b. Ventrogluteal, dengan menganjurkan pasien untuk miring,

tengkurap, atau terlentang. Lutut dan pinggul pada sisi yang
akan dilakukan penyuntikan dalam keadaan fleksi.
c. Vastus lateralis (paha), dengan menganjurkan pasien untuk
berbaring terlentang dengan lutut sedikit fleksi.
d. Deltoid (lengan atas), dengan menganjurkan pasien untuk
duduk atau berbaring mendatar dan lengan atas fleksi.
7. Lakukan penusuksn jarum ngan posisi tegak lurus.
8. Setelah jarum masuk lakukan aspirasi spluit. Bila tak ada darah
semprotkan obat perlahan-lahan hingga habis.
9. Setelah selesai ambil spuit dengan menariknya. Tekan daerah
penyuntikan dengan kapas alkohol, kemudian letakka spluit
yang telah digunakan pada bengkok.
10 Catat reaksi pemberian, jumlah dosis dan waktu pemberian.
11 Cuci tangan.
PEMBERIAN OBAT MATA
Pengertian
Memberikan obat pada mata dalam bentuk cair atau ointment (salep)
Tujuan
1. Mengobati gangguan mata
2. Mendilatasi pupil pada pemeriksaan struktur internal mata
3. Melemahkan otot lensa mata pacla pengukuran refraksi mata
4. Mencegah kekeringan pada mata
Check list
N
Kegiatan Y Tdk
o
a
Persiapan Alat :
1. Botol obat dengan penetes steril atau salep dalam

tube(bergantung pada jenissediaan obat)

2. Bak instrument kecil berisi:
a. Pinset anatomis
b. Kain kasa steril beberapa potong
3. Kom kecil berisi bulatan Rapas steril basah (salin normal)
4. Plester
5. Gunting perban
6. Balutan
Pelaksanaan
1. Periksa order dokter untuk memastikan nama obat, dosis, waktu
pemberian dan rute
Rasional: memastikan keamanan dan keakuratan pemberian
obat
2. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
Rasional : meminimalkan transfer mikroorganisme
3. Identifikasi klien dengan tepat
4. Jelaskan prosedur pengobatan dengan tepat
Rasional : mengurangi ansietas pasien
5. Atur klien pada posisi terlentang atau duduk dengan
hiperekstensi leher
Rasional : memudahkan akses ke mata untuk pemberian obat
tetes mata, jugameminimalkan drainase obat melaluj duktus air
mata
6. Pakai sarung tangan steril

7. Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak mata dan dalam
ke luar
Rasional : mencegah kontarninasi pada bagian mata yang lain
dan pada kelenjarlakrimal
8. Minta kiien untuk melihat ke langit-langit
Rasional : tindakan ini meretraksi bagian kornea yang sensitive
ke atas dan menjauhikonjungtiva serta mengurangi rangsangan
reflex herkedip
9. Meneteskan obat tetes mata:
a. Dengan tangan dominan Anda, pegang penetes mata yang
berisi obat ± 1-2 cm (0.5-0.75 inci) di atas sakus
konjungtiva dan jari tangan non-dominan menarikkelopak

mata ke bawah
Rasional : membantu mencegah kontak penetes mata
dengan struktur matasehingga mengurangi resiko cedera
mata dan pemindahan infeksi ke penetesmata
b. Teteskan sejumlah obat yang diresepkan ke dalam sakus
konjungtiva
Rasional : sakus konjungtiva normalnya menaban 1-2 tetes.
Dengan meneteskanobat tetes ke dalam sakus, penyebaran
obat akan merata di seluruh mata
c. Jika pasien berkedip atau menutup mata atau jika tetesan
jatuh ke piriggiran luarkelopak mata, ulangi prosedur
Rasional : efek terapeutik obat didapat bila tetesan chat
masuk ke dalam sakuskonjungtiva
d. Setelah meneteskan obat tetes, minta pasien untuk menutup
mata denganperlahan
Rasional : membantu mendistribusikan obat. Berkedip atau
menggosokmata mendorong obat keluar dan sakus
konjungtiva
e. Berikan tekanan yang lembut pada duktus lakrirnal pasien
selarna 30-60 detik
10 Memasukkan salep mata:
a. Pegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata, pencet
tube sehinggamemberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam
kelopak mata bawah padakonjungtiva
Rasional : mendistribusikan obat merata ke mata dan
pinggir kelopak mata
b. Minta klien untuk melihat ke bawah
Rasional : mengurangi reflex selama pemberian
c. Buka kelopak mata bawah
d. Berikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada

konjungtiva bagian dalam
Rasional : mendistribusikan obat secara merata pada mata
dan garis kelopakmata
e. Biarkan klien memejamkan mata dan menggosok kelopak
mata secara perlahandengan gerakan sirkular menggunakan
bola kapas

Rasional : mendistribusikan obat lebih lanjut tanpa

menimbulkan trauma padamata
11 Jika terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, usap dengan
perlahan dan dalam keluar kantus
Rasional: meningkatkan kenyamanan dan mencegah trauma
mata
12 Jika klien mempunyai penutup mata, pasang penutup mata yang
bersih di atas matayang sakit sehingga seluruh mata terlindungi.
Plester dengan aman tanpamemberikan penekanan pada mata
Rasional : penutup mata bersih mengurangi risiko infeksi
13 Lepaskan sarung tangan, cuci tangan dan buang peralatan yang
sudah dipakai
Rasional : mengurangi transmisi mikroorganisme
14 Catat obat, konsentrasi, jumlah tetesan, waktu pemberian dan
mata (kiri, kanan dankedua-duanya) yang diobati.
PEMBERIANOBATTETESTELINGA
Pengertian
Memberikan obat pada telinga meialui kanal eksternal, dalam hentuk
cair/tetesatau salep
Tujuan
1. Memberikan efek terapi lokal (mengurangi peradangan membunuh organisme
penyebab infeksi pada kanal telinga eksternal)
2. Menghilangkan nyeri/anestesi lokal
3. Melunakkan serumen agar mudah diambil
4. Membunuh serangga yang masuk ke dalam telinga
Indikasi pemberian
1. Pasien Otitis media perforate COMP)
2. Telinga yang tersumbat obeh serumen
3. Telinga yang kemasukan serangga
4. Pasien yang akan melakukan operasi telinga

Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan Alat :
Baki berisi:
a. Obat telinga dalarn botol/tube
b. Pipet bila perlu
c. Lampu dahi atau senter bila perlu
d. Bengkok
e. Sarung tangan sekali pakai (jika perlu)
f. Bulatan kapas pada tempatnya
g. Bak instrumen kecil steril berisi:
- Kapaslidi
- Kain kasa beberapa potong
- Speculum telinga bila perlu
- Pinset telinga
Pelaksanaan
1. Cek kembali jenis pengobatan, waktu, jumlah dan dosis obat,
dan pada telinga bagianmana obatharus diberikan
2. Siapkan klien:
a. Identifikasj pasien dengan tepat dan tanyakan namanya
b. Atur posisi klien miring ke samping (side-lying) dengan
telinga yang akan diobatipada bagian atas
3. Bersihkan daun telinga dan lubang telinga
a. Gunakan sarung tangan bila dicurigai terdapat infeksi
b. Dengan menggunakan kapas lidi yang dibasahi cairan,
bersihkan daun telinga danmeatus auditorius
4. Hangatkan obat dengan tangan Anda atau rincian obat ke dalam
air hangat dalamwaktu yang singkat
Rasional: memberikan kenyamanan pada pasien saat obat
dimasukkan
5. Tarik daun telinga ke atas dan ke belakang (untuk dewasa dan
anak-anak di atas 3tahun), tarik daun telinga ke bawah dan ke
belakang untuk bayi.
Rasional : dengan menarik daun telinga, obat dapat mengalir
sepanjang kanaltelinga
6. Masukkan sejumlah tetes obat yang tepat sepanjang sisi kanal

telinga
7. Berikan penekanan yang lembut beberapa kali pada tragus
telinga
Rasional: penekanan pada tragus membantu aliran obat dalam
kanal telinga
8. Minta pasien untuk tetap berada dalam posisi miring selama 5
menit (telinga biasditutup dengan bulatan kapas yang longgar)
Rasional : mencegah obat mengalir ke luar dari kanal telinga
9. Kaji respon klien
1 Kaji karakter dan jumlah pengeluaran, adanya
0 ketidaknyamanan dsb. Lakukan segerasetelah obat dimasukkan
dan ulangi lagi pada saat efek obat telah bekerja
1 Rapikan alat dan buang peralatan yang sudah tidak dipakai
1
1 Dokumentasikan semua tindakan reaksi pasien, keadaan umum
2 dan keadaan telingasebelum dan sesudah tindakan
PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG

Pengertian
Memberikan obat tetes melalui hidung.
Tujuan
1. Mengencerkan sekresi dan memfasilitasi drainase dan hidung
2. Mengobati infeksi pada rongga hidung dan sinusitis
Check
No Kegiatan list
Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Botol obat dengan penetes steril
- Buku obat
- Sarung tangan sekali pakai (jika perlu)
Pelaksanaan
1. Cek kembali jenis pengobatan, waktu, jumlah dan dosis obat,
dan pada hidung bagianmana obat harus diberikan
2. Siapkan pasien :

a. Identifakasi pasien dengan tepat dan tanyakan namanya

b. Atur posisi Pasien berbaring supinasi dengan kepala
hiperekstensi di atas bantal (untuk pengobatan sinus
ethmoid dan sfenoid) atan posisi supinasi dengankepala
hiperekstensi dan miring ke samping (untuk pengobatan
sinus maksiladan frontal)
c. Bersihkan lubang hidung
d. Gunakan sarung tangan bila dicurigai terdapat infeksi
3. Masukkan sejumlah tetes obat yang tepat pada bagian tengah
konka superior tulangethmoidalis
4. Minta klien untuk tetap berada pada posisi ini selama 1 menit
Rasional : mencegah obat mengalir ke luar dari rongga hidung
5. Kaji respon pasien
6. Kaji karakter dan jumiah pengeluaran,
adanyaketidaknyamanan, dsb. Lakukan segerasetelah obat
dimasukkan dan ulangi lagi pada saat efek obat telah bekerja
7. Rapikan alat dan buang peralatan yang sudah tidak dipakai
8. Dokumentasi semua tindakan
PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA
Pengertian
Memberikan sejumlah obat ke dalam vagina
Tujuan
1. Mengobati infeksi pada vagina
2. Menghilangkan nyeri, rasa terbakar dan ketidaknyamanan pada vagina
3. Mengurangi peradangan
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Obat sesuai dengan yang diperlukan (krim, jelly, foam
atau supositoria)
- Aplikator untuk krim vagina
- Pelumas untuk supositoria
- Sarung tangan sekali pakai

- Pembalut
- Handuk bersih/selimut mandi
- Sampiran
Pelaksanaan
1. Cek kembali order pengobatan mengenai jenis pengobatan,
waktu, jumlah dan dosisobat
2. Siapkan pasien:
a. Identifikasi kiien dengan tepat dn tanyakan namanya
b. Jaga privasi dan minta pasien antuk berkemih dahulu.
Rasional : pengosongan kandung kemih akan mengurangi
ketidaknyamanan saatpelaksanaan prosedur dan
mengurangi resiko cedera vagina
c. Atur posisi pasien berbarirg supinasi dengan kaki fleksi
dan pinggul rotasiinternal
d. Tutup dengan selimut mandi dan pajankan area perineal
saja
3. Pakai sarung tangan
4. Inspeksi orivisium vagina, catat adanya pengeluaran, bau atau
rasa tidak nyaman
5. Lakukan perawatan perineal

a. Pemberian krim vagina, jelly atau foam/busa
1. Isi aplikator, ikuti petunjuk yang tertera pada kemasan
Rasional : dosis ditentukan berdasarkan pada volume
yang terdapat dalamaplikator
2. Regangkan lipatan labia secara perlahan dengan
tangan non-dominanbersarung tangan
3. Dengan tangan dominan yang telah memakai sarung
tangan, masukkanaplikator untuk mengeluarkan obat
hingga aplikator kosong
4. Tarik aplikator dan letakkan di atas handuk. Bersihkan
sisa krim pada labiadan orifisium vagina
5. Buang aplikator atau bersihkan kembali sesuai dengan
petunjuk penggunaandan pabrik pembuatnya
6. Instruksi pasien untuk tetap berada pada posisi semula
selama 5-10 menit
7. Lepaskan sarung tangan dan buang di tempat

semestinya
8. Cuci tangan
9. Kaji respon pasien
10. Dokumentasi semua tindakan
PEMBERIANOBAT SUPOSITORIA MELALUI REKTAL
Pengertian
Memberikan sejumlah obat ke dalam rektum dalam bentuk supositoria
Tujuan
1. Memperoleh efek pengobatan secara lokal maupun sistemik
2. Melunakkan feses sehingga mudah untuk dikeluarkan
Check list
No Kegiatan
Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Kartu obat
- Supositonia rektal
- Jeli pelumas
- Sarung tangan sekali pakai
- Tisu
- Selimut mandi
Pelaksanaan
1. Periksa kembali order pengobatan mengenai jenis pengobatan,
waktu, jumlan dandosis
2. Siapkan pasien:
a. Identifikasi pasien dengan tepat dan tanyakan namanya
b. Berikan penjelasan pada pasien dan jaga privasi
c. Atur posisi pasien dalam posisi Sims dengan tungkai
bagian atas fleksi ke depan
d. Tutup dengan selimut mandi dan pajankan area perineal
saja
3. Kenakan sarung tangan
4. Buka supositoria dan kemasannya dan beri pelumas pada
ujung bulatnya dengan jeli

5. Minta pasien untuk menarik nafas dalam melalui mulut dan

untuk merilekskansfingter ani
6. Regangkan bokong pasien dengan tangan non-dominan.
Dengan jan telunjuk yangtersarungi, masukkan supositoria ke
dalam anus melalui sfìngter ani dan mengenaidinding rektal
10 cm pada orang dewasa dan 5 cm pada bayi dan anak-anak
Rasional : supositonia harus diletakkan mengenai mukosa
rektal untuk diabsorbsi dankerja terapeutik
7. Tarikjari Anda dan bersihkan area anal pasien
8. Anjurkan pasien untuk tetap berbaring terlentang atau miring
selama 5 menit
Rasional: mencegah keluarnya supositoria
9. Jika supositora mengandungi laksatifatau pelunak feses,
letakkan tombol pemanggildalam jangkauan pasien
Rasional : agar klien dapat mencari bantuan untuk mengambil
pispot atau ke kamarmandi
10 Buang sarung tangan pada tempatnya dengan benar
11 Cuci tangan
12 Kaji respon pasien
13 Dokumentasi seluruh tindakan
PENGAMBILAN SAMPLE DARAH ARTERI DARI ARTERI LINE
Check list
Kegiatan
No Ya Tdk
Persiapan Alat :
- Alas plastik
- Kapas lidi steril/ alkohol swab
- Spuit 1 cc
- Spuit 2,5 cc
- Heparin
- Karet/ gabus
- Label
Persiapan pasien :
- Memberikan penjelasan pada klien (bila mungkin) dan

keluarga mengenai tujuan pengambilan darah dan

prosedur yang akan dilakukan
- Mengatur posisi pasien
Pelaksanaan
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci tangan
3. Siapkan spuit heparin dengan cara menghisap heparin dengan
spuit 1 cc (jumlah heparin sedikit saja, cukup membasahi
spuit)
4. Atur posisi pasien dengan nyaman
5. Pasang alas plastik di bawah daerah pemasangan arteri line
6. Buka treway stopcock arteri line dan pasang spuit 2,5 cc
7. Tutup treway stopcock yang ke arah cairan flush
8. Aspirasi darah arteri kotor (bercampur dengan cairan flush)
sebanyak 2 cc
9. Tutup treway stopcock ke arah cairan flush dan ke arah spuit
yang berisi darah arteri kotor (posisikan off serong/antara arah
ke cairan flush dan ke arah spuit)
10 Cabut spuit darah arteri kotor
11 Pasang spuit heparin
12 Tutup trewaystopcock ke arah cairan flush
13 Aspirasi darah arteri bersih (tidak bercampur cairan flush)
sebanyak 1cc
14 Tutup treway stopcock ke arah spuit
15 Lepaskan spuit dari trewaystopcock. Pasang jarum spuit dan
keluarkan udara dari jarum dan beri karet/ gabus di ujung
jarum.
16 Bersihkan trewaystopcock dari darah dengan menggunakan
kapas lidi steril/ alkohol swab.
17 Tutup trewaystopcock dan bilas darah di selang treway dengan
cairan flush
18 Beri label nama, ruangan, suhu, Hb dan FiO2 pasien dan kirim
sample secepatnya
19 Beri tahu pasien (bila mungkin) kalau prosedur telah selesai
20 Rapikan alat
21 Cuci tangan
22 Dokumentasikan tindakan

PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
Pengertian
Suatu keinginan menyiapkan pasien untuk tindakan pemeriksaan
radiodiagnostik
Tujuan
1. Membantu kelancaran tindakan
2. Mendapat hasil yang akurat
3. Menyiapkan pasien kooperatif selama pemeriksaan berlangsung
Indikasi
Semua pasien yang membutuhkan tindakan radiodiagnostik
Persiapan
1. Alat dan obat
a. Kursi dorong/kereta dorong
b. Alas brankar dan selimut
c. Obat-obatan sesuai dengan program
d. Bengkok, tissue
e. Formulir permintaan pemeriksaan radiodiagnostik
2. Pasien
Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Lingkungan
4. Petugas
Memakai baju khusus sesuai peraturan yang berlaku
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Observasi tekanan darah, nadi dan pernafasan
2. Kemungkinan timbul anaphylaktik syok
3. Perubahan pasien khususnya pada pasien patah tulang
Check list
No Kegiatan Y Tdk
a
Non invasive
1. USG : puasa atau minum banyak sesuai dengan program
pemeriksaan
2. Radiodiagnostik tanpa kontrasi (foto kepala, foto thorax)

Invasi dengan kontras (uretrosistogram, plyelografi, intravena, CT. Scan

dengan kontras, arteriorgrafi)
1. Pasien puasa
2. Menandatangani surat izin tindakan medis
3. Daerah yang akan dilakukan arteriografi dicukur
Mengantar pasien ke ruang pemeriksaan
1. Pada saat pemeriksaan, perawat mendampingi pasien
2. Memperhatikan respon pasien
3. Setelah pemeriksaan, pasien diantar ke tempat semula
Memberikan hasil RO kepada dokter yang merawat dan menyimpan hasil
pemeriksaan ke dalam dokumen medik pasien.

Buku Panduan Panum KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Panum KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANUM 2012 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MARENDENG MAJENE 1

STIKES MARENDENG MAJENE 2

C. Persiapan alat & bahan

STIKES MARENDENG MAJENE 3

STIKES MARENDENG MAJENE 4

satu kali usapan

STIKES MARENDENG MAJENE 5

PEMASANGAN TRANSFUSI DARAH

STIKES MARENDENG MAJENE 6

7. Clotting factor/faktor pembekuan darah  cryoprecepited anti hemolitik

STIKES MARENDENG MAJENE 7

8. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk.

STIKES MARENDENG MAJENE 8

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

STIKES MARENDENG MAJENE 9

PENGUKURAN CVP (Central Venous Presure)

STIKES MARENDENG MAJENE 10

C. Manajemen Keperawatan pada pasien yang terpasang CVP :

D. Interpretasi pengukuran tekanan vena sentral4:

STIKES MARENDENG MAJENE 11

STIKES MARENDENG MAJENE 12

STIKES MARENDENG MAJENE 13

STIKES MARENDENG MAJENE 14

3. Gunakan sarung tangan jika ada sekret di tepi kelopak mata.

4. Amati keadaan konjungtiva dan kantung konjungtiva bagian

STIKES MARENDENG MAJENE 15

5. Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15

STIKES MARENDENG MAJENE 16

STIKES MARENDENG MAJENE 17

STIKES MARENDENG MAJENE 18

4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.

Menggunakan garpu tala :

STIKES MARENDENG MAJENE 19

STIKES MARENDENG MAJENE 20

mempalpasinya dengan lembut, lalu gerakan jari dari batang ke

E. PEMERIKSAAN MULUT DAN FARING

STIKES MARENDENG MAJENE 21

Sarung tangan bersih

STIKES MARENDENG MAJENE 22

bawah sewaktu klien berkata “ah”. Amati faring terhadap

STIKES MARENDENG MAJENE 23

3. Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan parut,

STIKES MARENDENG MAJENE 24

G. PEMERIKSAAN DADA DAN PARU

STIKES MARENDENG MAJENE 25

oleh pemeriksaan dan anjurkan klien untuk tetap santai/rileks.

STIKES MARENDENG MAJENE 26

5. Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.

STIKES MARENDENG MAJENE 27

2. Gerakkan jari – jari sepanjang sudut pada masing – masing sisi

STIKES MARENDENG MAJENE 28

titik denyut maksimal (Point of Maximal Impuls)

I. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

STIKES MARENDENG MAJENE 29

- Mendeteksi awal adanya kanker payudara.

STIKES MARENDENG MAJENE 30

tangan/tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran

J. PEMERIKSAAN PERUT (ABDOMEN)

STIKES MARENDENG MAJENE 31

3. Buka abdomen mulai dari prosessus xifoideus samapi simfisis

STIKES MARENDENG MAJENE 32

3. Lakukan perkusi pada garis midklavikula yang dimulai dari