1

PERNYATAAN KESEDIAAN
PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA
HUT PERTAMINA KE-61

GUGUS DEPAN : _____________________________________________________________

PANGKALAN GUDEP : _____________________________________________________________
KWARTIR RANTING : _____________________________________________________________
KWARTIR CABANG : _____________________________________________________________
ALAMAT : _____________________________________________________________
_______________________________________Kode Pos ______________
KONTAK PERSON : ______________________________________________________________
No. Telepon/Handphone: ( _______ ) ________________________________
E–mail/Facebook : __________________________________________
Instagram : __________________________________________

DENGAN INI KAMI SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTI PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA DALAM RANGKA
HUT PERTAMINA KE-61 TANGGAL 04 – 06 JANUARI 2019 DI BUKIT DATUK - DUMAI
SERTA SIAP MEMATUHI TATA TERIB DAN KETENTUAN YANG DITETAPKAN

JUMLAH PESERTA
GOLONGAN PUTRA PUTRI PENINJAU BINDAM
SIAGA Orang Orang Orang Orang

PENGGALANG Orang Orang Orang Orang

PENEGAK Orang Orang Orang Orang

JUMLAH Orang Orang Orang Orang

.................., ....... Desember 2018

Ketua Mabigus ........................., Ketua Gugus Depan ......................... ,

…………………………….. ……………………………….
NTA. NTA.

Keterangan :
Formulir ini setelah diisi, difoto dan kirim ke WA0812-750-3289 selambatnya tanggal 15 Desember 2018.
2

FORMULIR PENDAFTARAN
PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA HUT PERTAMINA KE - 61
BUKIT DATUK – DUMAI, RIAU, 04 – 06 JANUARI 2019

SIAGA PENGGALANG PENEGAK

GOLONGAN

NOMOR KAPLING RT

NAMA BR /RG / SG PA/PI PUTRA / PUTRI

NO GUGUSDEPAN PANGKALAN

KWARTIR RANTING KWARTIR CABANG

NAMA BINDAM NO HP

NO. NAMA LENGKAP AGAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

………………………, …… Desember 2018

Mengetahui : Pembina Gugusdepan ……………..
Kamabigus,

………..............…………….. ……………..............………………..

Keterangan : diserahkan kepada panitia rangkap 2 (dua)  Untuk Seketariat dan Kempa / Kempi
3

ALBUM PESERTA
PERKEMAHAN AKBAR PRAMUKA HUT PERTAMINA KE – 61
Bukit Datuk – Dumai, 04 – 06 Januari 2019

Nama Regu / Sangga : ……………………………..... Nomor Gugusdepan : …………………………….

Pangkalan Gudep : ………………………………. Kwarran &Kwarcab : …………………………….

PIMRU / PIMSANG BINDAM WAPIMRU /

WAPIMSANG

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Catatan : Diprint di kertas Karton