Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Pengetahuan

Berilah tanda [x] pada salah satu jawaban dibawah.

1. Menurut Anda apa penyakit kusta itu?

a. Penyakit menular
b. Penyakit kutukan
c. Penyakit turunan
d. Tidak tahu
2. Menurut Anda apa penyebab penyakit kusta?
a. Kutukan dari Tuhan
b. Turunan
c. Kuman kusta
d. Tidak tahu
3. Menurut Anda bagaimana cara penularan kusta?
a. Melalui udara
b. Kontak langsung dan lama
c. Melalui binatang
d. Tidak tahu
4. Menurut Anda bagaimana penderita jika teratur minum obat?
a. Akan sembuh dan tidak menular
b. Dapat kambuh lagi
c. Dapat menular lagi
 d. Tidak tahu
5. Menurut Anda bagaimana penderita jika tidak selesai pengobatan?
a. Dapat sembuh sendiri
b. Bertambah parah
c. Tidak dapat diobati lagi
d. Tidak tahu
6. Menurut Anda berapa lama waktu pengobatan kusta?
a. 3 bulan
b. 6 bulan
c. 12 bulan
d. Tidak tahu
7. Menurut Anda bagaimana tanda awal kusta muncul?
a. Pembengkakan
b. Benjol-benjol
c. Bercak putih atau kemerahan di kulit dan mati rasa
d. Tidak tahu
8. Menurut Anda hal apa yang akan terjadi jika mengonsumsi obat kusta?
a. Pusing mual
b. Warna hitam di kulit
c. Air seni merah
d. Tidak tahu

SIKAP

1. Penyakit kusta adalah penyakit kutukan.

[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
2. Penyakit kusta adalah penyakit menular.
[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
3. Penyakit kusta dapat sembuh dengan pengobatan.
[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
4. Penyakit kusta dapat diobati di semua pelayanan kesehatan.
[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
5. Penderita kusta tidak perlu dikucilkan
 [ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
6. Perlu dilakukan penyuluhan tentang kusta
[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
7. Perlu dilakukan deteksi dini untuk penyakit kusta
[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju
8. Perlu memberikan dukungan untuk penderita kusta
[ ] Setuju [ ] Tidak Setuju

PERILAKU

1. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan tentang kusta?

[ ] Pernah, berapa.....kali
[ ] Tidak Pernah, alasan…………………………........................................
2. Apakah Anda pernah menemukan penderita kusta di lingkungan tempat
tinggal Anda?
[ ] Pernah
[ ] Tidak Pernah
3. Apakah Anda pernah memberi penolakan terhadap penderita kusta untuk
mengikuti kegiatan masyarakat?
[ ] Pernah
[ ] Tidak Pernah
4. Apakah Anda pernah bersosialisasi dengan penderita kusta?
[ ] Pernah
[ ] Tidak Pernah
5. Apakah Anda pernah mengucilkan penderita kusta?
[ ] Pernah, alasan…………………………………......................................
[ ] Tidak Pernah
6. Apakah Anda pernah melakukan deteksi dini untuk penyakit kusta?
[ ] Pernah
[ ] Tidak Pernah
7. Apakah Anda pernah memberikan dukungan untuk penderita kusta?
[ ] Pernah, contohnya……………………………………………………...
[ ] Tidak Pernah