Anda di halaman 1dari 59

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

RSU No.Dokumen No. Revisi Halaman


PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/843 01 1/1
Ditetapkan: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
Tanggal terbit
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan memastikan identitas pasien,agar pelayanan yang
diberikan sudah kepada pasien yang benar,dengan cara verbal yaitu
menanyakan nama pasien dan tanggal lahirnya dan secara visual melihat
ke gelang identitas dan rekam medis pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan bahwa
pemberian obat-obatan,pemberian darah/produk darah,pengambilan
darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis,pemberian
pengobatan dan tindakan diberikan kepada pasien yang tepat
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Ucapkan salam, perkenalkan diri
2. Jelaskan pengobatan atau tindakan apa yang akan diberikan kepada
pasien saat itu
3. Ucapkan: “Sebelum saya memberikan......(sebutkan pengobatan atau
tindakan tsb),saya akan melakukan identifikasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ini memang benar untuk dilakukan kepada pasien
yang benar
4. Untuk pertemuan pertama petugas dengan pasien,lakukan identifikasi
secara verbal dengan menanyakan nama pasien dan tanggal
lahirnya,dilanjutkan secara visual dengan melihat ke gelang identitas
pasien,kemudian cocokkan dengan data pada rekam medis pasien
5. Untuk pertemuan berikutnya,lakukan identifikasi secara visual saja
dengan melihat ke gelang identitas pasien,minimal dua dari tiga
identitas pasien dan cocokkan dengan data pada rekam medis pasien
6. Jika identitas sudah benar/cocok,lanjutkan dengan prosedur tindakan
yang akan dilakukan pada pasien
UNIT TERKAIT 1. Rawat jalan 6. Hemodialisa
2. UGD 7. Endoscopy
3. Rawat Inap 8.Chemotherapy
4. Kamar Bersalin
5. Gizi

1
PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/844 01 1/1
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Tanggal terbit Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan memastikan identitas pasien,agar pelayanan yang
diberikan sudah kepada pasien yang benar,dengan cara verbal yaitu
menanyakan nama pasien dan tanggal lahirnya dan secara visual melihat
ke gelang identitas dan rekam medis pasien
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan bahwa
pemberian obat-obatan,pemberian darah/produk darah,pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,pemberian
pengobatan dan tindakan diberikan kepada pasien yang tepat
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
2. Jelaskan prosedur/tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
3. Lakukan identifikasi pasien sebelum prosedur/tindakan dilakukan,
seperti: - sebelum pemberian obat,
- sebelum pemberian darah/produk darah,
- sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis,
- sebelum pemberian pengobatan,
- sebelum pemberian tindakan
4. Lakukan pemberian prosedur/tindakan kepada pasien bila identitas
pasien sudah sesuai
UNIT TERKAIT 1. UGD 7. Endoskopi
2. Poliklinik 8. Kemoterapi
3. ICU/NICU/PICU
4. Rawat Inap
5. Kamar Bersalin
6. Hemodialisa

2
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/845 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di Denpasar
STANDAR Tanggal terbit Direktur RSU Prima Medika,
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pada
pasien yang berisi nama, tanggal lahir,umur, dan nomor rekam medis
pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memasang gelang
identitas pasien
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peratran Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Siapkan gelang identitas pasien yang sudah berisi data pasien
2. Pastikan data pada gelang sesuai dengan identitas pasien pada rekam
medis,warna gelang sesuai jenis kelamin pasien
3. Ucapkan salam,perkenalkan diri
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas kepada
pasien dan/keluarga,dengan mengucapkan :
 Bapak/ibu,sesuai dengan peraturan keselamatan pasien,saya akan
memasang gelang identitas ini pada pergelangan tangan pasien.
 Warna gelang yang akan saya pasang sesuai jenis kelamin,biru
untuk laki-laki,pink untuk perempuan
 Tujuannya adalah untuk memastikan identitas pasien dengan
benar dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama di
rumah sakit ini.
 Sebelum pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan, petugas
kami akan selalu melakukan identifikasi dengan cara
mencocokkan dokumen yang ada pada petugas dengan gelang
yang dipakai pasien
 Prosedur identifikasi tersebut akan selalu dilaksanakan sebelum
pemberian obat,sebelum transfusi darah,sebelum pengambilan
darah/urin untuk pemeriksaan laboratorium,sebelum pemberian
pengobatan dan sebelum dilakukan tindakan

3
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/845 01 2/2
PRIMA MEDIKA
 Gelang ini tidak boleh dilepas atau ditutupi karena bisa terjadi
kesalahan pemberian obat atau tindakan dan harus selalu dipakai
sampai pasien diperbolehkan pulang
 Apakah bapak/ibu sudah mengerti dengan apa yang sudah kami
jelaskan?
5. Tanya nama pasien dan tanggal lahirnya,kemudian cocokkan dengan
data pada gelang
6. Jika data sudah benar/cocok,tunjukkan gelang pada pasien/keluarga
untuk meyakinkan bahwa identitas pasien sudah benar
7. Pasang gelang pada pergelangan tangan pasien yang dominan atau
sesuaikan dengan kondisi pasien
8. Minta kerja sama pasien/keluarga untuk mengingatkan petugas jika
petugas tidak melakukan identifikasi sesuai dengan prosedur
9. Ucapkan terimakasih atas pengertian dan kerjasama pasien/keluarga

UNIT TERKAIT 1. Front Office


2. Poliklinik
3. UGD
4. Rawat Inap
5. Kamar Bersalin
6. Hemodialisa
7. Endoskopi
8. Kemoterapi

4
KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN TEKNIK SBAR DAN TBK

No.Dokumen No.Revisi
Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/846 01
1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di Denpasar
STANDAR Tanggal terbit Direktur RSU Prima Medika,
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan penyampaian pesan antar pemberi pelayanan,secara
lisan atau lisan lewat telepon dengan lengkap, jelas dan dipahami oleh
penerima pesan,dengan menggunakan teknik SBAR (Situation,
Background, Assessment, Recommendation)
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk berkomunikasi secara
efektif pada saat melaporkan pasien kritis,pertukaran jaga dan
perpindahan pasien antar ruangan, untuk mencegah terjadinya kesalahan
komunikasi,kesalahan pemahaman informasi dan kesalahan tindakan
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Perkenalkan diri saat melaporkan keadaan pasien
2. Sampaikan laporan dengan teknik SBAR,dengan cara :
 SITUATION :
sampaikan nama pasien,diagnosa dan keadaan pasien saat itu
sehingga perlu dilaporkan
 BACKGROUND :
sampaikan data pendukung dan riwayat pendukung berkaitan
dengan kondisi pasien saat itu, misalnya ;
-Tanda-tanda vital yang terbaru
-Obat-obatan saat itu dan alergi obat jika ada
-Hasil pemeriksaan penunjang (sebutkan tanggal dan waktu
tes dikerjakan dan hasil pemeriksaan sebelumnya untuk
perbandingan)
-Riwayat medis
-Temuan klinis terbaru
-Tindakan yang sudah dilakukan

5
KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN TEKNIK SBAR DAN TBK

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/846 01 2/2
PRIMA MEDIKA
 ASSESSMENT :
sampaikan kemungkinan masalah yang sedang terjadi pada
pasien
 RECOMMENDATION :
Usulkan solusi atau alternatif tindakan yang mungkin
dilakukan,misalnya :
-Dokter segera datang untuk memeriksa kondisi pasien
-Usul agar diberikan terapi tertentu
-Usul agar dilakukan pemeriksaan penunjang tertentu,dll
3. Tulis dengan lengkap pada form “Catatan Perkembangan
Terintegrasi” isi perintah yang disampaikan secara lisan atau lisan
lewat telepon (TULIS/Write back)
4. Baca kembali dengan jelas perintah tersebut (BACA/Read back )
Pada keadaan emergency (di ruang operasi,UGD,ICU,NICU/PICU)
penerima perintah langsung mengulang kembali perintah dengan
lengkap
5. Eja satu per satu hurufnya jika perintah berisi nama obat yang
termasuk obat NORUM /LASA ( Look Alike Sound Alike ),dengan
menggunakan kode alphabet international
6. Pastikan kembali bahwa isi perintah yang ditulis sudah benar dengan
meminta konfirmasi( KONFIRMASI ) kepada pemberi perintah
7. Berikan stempel “SBAR”, dan stempel ”TBK /Tanda Tangan “ di
bagian bawah tulisan
8. Mintakan tandatangan pemberi perintah pada kunjungan berikutnya
(dalam waktu 1x24 jam)

UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan


2. Rawat inap
3. UGD
4. ICU
5. NICU
6. Hemodialisa
7. Kamar Operasi
8. Kamar Bersalin
9. Perinatologi

6
MENERIMA PERINTAH LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
DENGAN TEKNIK TBK (TULIS-BACA-KONFIRMASI)

No.Dokumen No.Revisi
Halaman
RSPM/SPO/SKP/847 01
RSU 1/1
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan menerima perintah/pesan dari pemberi perintah atau
proses penerimaan hasil pemeriksaan yang disampaikan secara lisan
maupun lisan lewat telepon dan menuliskannya secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut, dengan cara TBK
(Tulis, Baca,Konfirmasi)
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menerima perintah lisan atau
lisan lewat telepon untuk mencegah terjadinya kesalahan komunikasi,
kesalahan pemahaman informasi dan kesalahan tindakan
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Tulis dengan lengkap pada form “Catatan Perkembangan
Terintegrasi” isi perintah atau hasil pemeriksaan yang disampaikan
secara lisan atau lisan lewat telepon ( TULIS/Write back)
2. Baca kembali dengan jelas perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
(BACA/Read back )
Pada keadaan emergency (di ruang operasi,UGD,ICU,NICU,PICU),
penerima perintah langsung mengulang kembali perintah dengan
lengkap
3. Eja satu per satu hurufnya jika perintah berisi nama obat yang
termasuk obat NORUM /LASA ( Look Alike Sound Alike ),dengan
menggunakan kode alphabet international
4. Pastikan kembali bahwa isi perintah atau hasil pemeriksaan yang
ditulis sudah benar dengan meminta konfirmasi( KONFIRMASI )
kepada pemberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
5. Berikan stempel”TBK/Tanda Tangan” di bagian bawah tulisan
Mintakan tandatangan pemberi perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut,dalam waktu 1x24 jam

7
MENERIMA PERINTAH LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
DENGAN TEKNIK TBK (TULIS-BACA-KONFIRMASI)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/847 01 2/2


PRIMA MEDIKA
UNIT TERKAIT 1. Rawat jalan
2. Hemodialisa
3. UGD
4. Rawat Inap
5. Kamar Bersalin
6. Kamar Operasi
7. Perinatologi
8. NICU
9. ICU

8
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/848 01 1/2


PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
Tanggal terbit
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan penunjang yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1(satu) jam
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar terlaksananya proses
pelaporan nilai-nilai hasil pemeriksaan yang perlu diwaspadai (hasil
pemeriksaan laboratorium dan radiologi), sehingga dapat mencegah
keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil kritis
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika NO.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Laporkan segera kepada perawat di mana pasien berada (UGD,
poliklinik, OK, rawat inap, ruang bersalin,dll), jika petugas
laboratorium atau radiologi mendapatkan hasil pemeriksaan kritis
pasien, sesuai dengan batas nilai kritis yang sudah ditetapkan.
2. Petugas laboratorium atau radiologi yang melaporkan hasil
pemeriksaan kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU menelepon,
NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI
dan NAMA LENGKAP PETUGAS YANG MENELEPON
3. Perawat yang menerima hasil pemeriksaan kritis,mencatat di form
“Catatan Perkembangan Terintegrasi” dengan teknik “TBK”

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

9
No.Dokumen No.Revisi Halaman
RSU RSPM/SPO/SKP/848 01 2/2

PRIMA MEDIKA
4. Perawat melaporkan hasil pemeriksaan kritis yang sudah dicatat kepada
DPJP dengan teknik “SBAR” dan “TBK”
5. Proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis pada form “Catatan
Perkembangan Terintegrasi”
UNIT TERKAIT 1. DPJP
2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
4. UGD
5. OK
6. ICU
7. NICU
8. PICU
9. Ruang bersalin
10. Laboratorium
11. Radiologi

TEKNIK KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM MENGEJA OBAT


LASA

10
No.Dokumen No.Revisi Halaman
RSU RSPM/SPO/SKP/849 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan berkomunikasi secara efektif dalam menerima dan
mengeja kembali perintah yang berisi obat LASA secara lisan atau lewat
telepon
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengeja obat LASA
sesuai alphabet internasional untuk mencegah kesalahan pemberian obat
pada pasien
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Tulis perintah pemberian obat yang diterima lewat telepon atau
lisan
2. Lakukan pengejaan bila obat termasuk LASA, sesuai alphabet
internasional di bawah ini :
A = Alpha
B = Bravo
C = Charlie
D = Delta
E = Echo
F = Foxtrot
G = Golf
H = Hotel
I = India
J = Juliet
K = Kilo
L = Lima
M = Mike
N = November
O = Oscar
P = Papa

11
TEKNIK KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM MENGEJA OBAT
LASA

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/849 01 2/2
PRIMA MEDIKA

Q = Quebec
R = Romeo
S = Sierra
T = Tango
U = Uniform
V = Victor
W = Whiskey
X = X-Ray
Y = Yankee
Z = Zulu

3. Jika perintah sudah benar,berikan stempel “TBK/Tanda Tangan “


4. Mintakan tandatangan pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya (dalam waktu 1x24 jam)

UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan


2. Rawat inap
3. UGD
4. ICU
5. NICU
6. PICU
7. Hemodialisa
8. Kamar Operasi
9. Kamar Bersalin
10. Perinatologi

12
PERSIAPAN PERAWAT/DOKTER JAGA SEBELUM
MEMBERIKAN LAPORAN KEPADA DPJP

No Dokumen No Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/850 01 1/1
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan yang harus dilakukan sebelum memberikan laporan
kepada DPJP ,bagi perawat dan dokter jaga
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan persiapan
sebelum perawat atau dokter memberikan laporan kepada DPJP
sehingga dapat mengurangi kesalahan dalam melakukan pelaporan
kepada DPJP dan meningkatkan keselamatan pasien
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika NO.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Sebelum memberikan laporan,perawat atau dokter jaga melakukan
visit dan periksa pasiennya
2. Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan dokter yang tepat yang
akan dilaporkan
3. Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk
4. Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter dan perawat
5. Gunakan tehnik “SBAR” dan “TBK “ saat melaporkan
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. OK
5. ICU
6. NICU
7. PICU
8. Kamar bersalin

13
TIMBANG TERIMA SHIFT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/851 01 1/1


PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Tanggal terbit: Direktur RSU Prima Medika
STANDAR 20 Februari 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Kegiatan serah terima pasien dan sarana kesehatan secara tertulis
dan lisan meliputi kondisi pasien dan alat, tindakan yang sudah
dilakukan dan belum dilakukan serta perhatian khusus kepada
masing-masing pasien yang dilakukan setiap pergantian shift.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah serah terima pasien agar
perawat mengetahui kondisi pasien dan alat secara komprehensif
serta pasien mendapatkan perawatan yang berkelanjutan sesuai
dengan program terapi.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR Dilakukan di counter perawat :
1. Ucapkan salam kepada teman shift selanjutnya
2. Lakukan operan pasien kepada shift jaga berikutnya (Operkan
jumlah pasien, kondisi pasien, pasien observasi, rencana
kegiatan keluar ruangan (rontgen, OK, Hemodialisa, endoskopi)
dengan teknik “SBAR” dan tulis pada form “SBAR” dan
ditandatangani kedua belah pihak
Dilakukan di depan pasien :
1. Ucapkan salam kepada pasien dan keluarganya
2. Panggil nama yang disenangi pasien dengan hormat
3. Perkenalkan diri kepada pasien saat awal kontak
4. Dengarkan apa yang menjadi keluhan dan kebutuhan pasien
5. Berikan penjelasan mengenai perkembangan sementara pasien
6. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
7. Akhiri tindakan dengan mengucapkan salam
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap Barat 6. Unit hemodialisa
2. Unit Rawat Inap Timur 7. Unit kemoterapi
3. ICU
4. UGD
5. Ruang bersalin

14
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH ALERT MEDICATIONS)

No Dokumen No Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/852 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR
Tanggal terbit
OPERASIONAL
20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat yang
berisiko tinggi mengakibatkan kerugian atau berbahaya atau cedera fatal
apabila terjadi kesalahan atau kelalaian dalam penatalaksanaan obat
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas farmasi dan
perawat dalam penatalaksanaan obat-obat high alert,sehingga dapat
mencegah kesalahan dalam pemberian obat high alert
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika NO.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR A. Obat-obat yang perlu diwaspadai (High alert medications)
1. Obat-obat High Alert
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look
Alike Sound Alike)
3. Elektrolit konsentrat
B. Buat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
yang terdapat di RSU Prima Medika
C. NORUM/LASA
1. Pisahkan tempat penyimpanannya
2. Tulis dengan huruf kapital bagian yang berbeda
D. Elektrolit konsentrat
1. Elektrolit konsentrat terdiri dari:
a. Kalium Klorida 2 meq/ml atau yang lebih pekat
b. Kalium Fosfat, Natrium Klorida lebih pekat dari 0,9 %
c. Magnesium Fosfat 50% atau lebih pekat
d. Natrium Bicarbonat
2. Simpan di Unit farmasi, tidak di unit pelayanan kecuali unit
tertentu yang membutuhkan (misalnya UGD, OK dan ICU),beri
label yang jelas dan simpan pada area yang dibatasi ketat dengan
akses terbatas

15
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH ALERT MEDICATIONS)

No Dokumen No Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/852 01 2/2
PRIMA MEDIKA

3. Pengenceran larutan eletrolit pekat dilakukan oleh perawat


dengan pendelegasian dari Unit Farmasi
4. Hindari pencampuran larutan elektrolit
E. Lakukan pengecekan obat oleh dua orang untuk memastikan obat
benar
F. Pada saat pergantian petugas, berikan orientasi kepada petugas yang
baru tentang obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
G. Setiap memberikan obat terapkan 6 (enam) benar:
1. Benar obat
2. Benar dosis
3. Benar cara pemberian
4. Benar waktu pemberian
5. Benar pasien
6. Benar dokumentasi
UNIT TERKAIT 1. Unit Farmasi
2. Unit rawat Jalan
3. Unit rawat Inap
4. UGD
5. ICU
6. OK
7. Ruang bersalin

16
KETEPATAN PEMBERIAN OBAT

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/853 01 1/3
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan pemberian obat yang tepat dan benar kepada pasien
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemberian obat
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR Setiap pemberian obat kepada pasien,terapkan prinsip 6(enam) BENAR
1. Benar obat
- Cocokkan catatan pemberian obat dengan instruksi dokter pada
rekam medis
- Siapkan obat sesuai dengan instruksi
- Untuk obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
pengecekan dilakukan oleh 2 (dua) orang
- Apabila terdapat keraguan-keraguan, konfirmasi kembali ke dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2. Benar dosis
- Cocokkan dosis obat pada form “Catatan pemberian obat-obatan dan
makanan”( RM 15 ) dengan instruksi dokter pada rekam medis
- Siapkan obat sesuai dosis yang harus diberikan
- Untuk obat-obatan yang membutuhkan perhitungan dosis dan obat
yang perlu diwaspadai ,pengecekan dilakukan oleh 2 (dua) orang
- Apabila terdapat keraguan-raguan, konfirmasi kembali ke DPJP
3. Benar cara pemberian
- Cocokkan cara pemberian obat pada form“Catatan pemberian obat-
obatan dan makanan” ( RM 15 ) dengan instruksi dokter pada rekam
medis
- Siapkan obat dan berikan sesuai dengan instruksi
- Untuk obat yang perlu diwaspadai lakukan pengecekan oleh 2 (dua)
orang

17
KETEPATAN PEMBERIAN OBAT

RSU No.Dokumen No.Revisi Halaman


PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/853 01 2/3

- Apabila terdapat keraguan-raguan lakukan konfirmasi ke Unit


farmasi atau DPJP
4. Benar waktu pemberian
- Cocokkan waktu pemberian obat dengan form “Catatan pemberian
obat-obatan dan makanan “( RM 15 )
- Berikan obat sesuai waktu pemberian misalnya setiap 8 jam, 12
jam , 24 jam
- Sesuaikan pemberian apakah sebelum, sesudah atau pada saat makan
- Apabila terdapat keraguan-raguan, lakukan konfirmasi kepada DPJP
5. Benar pasien
- Cocokkan nama pasien pada label obat dengan identitas pasien pada
rekam medis
- Tanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
- Cocokkan identitas pasien dengan identitas yang tertulis pada gelang
pasien
- Apabila terdapat keraguan-raguan, konfirmasi kembali pada DPJP
6. Benar dokumentasi
- Catat nama obat, dosis, cara pemberian, nama serta tanda tangan
petugas pada form “Catatan pemberian obat –obatan dan makanan “
(RM 15 )
- Setiap perubahan jenis, dosis, jadwal atau cara pemberian obat harus
ditulis dengan jelas, ditulis nama atau paraf yang merubah obat
- Catat reaksi atau efek samping yang terjadi setelah pemberian obat
7. Sebelum pemberian obat tanyakan kepada pasien atau keluarganya
riwayat alergi terhadap obat
8. Apabila diperlukan lakukan tes sebelum pemberian obat injeksi
9. Lakukan pengawasan terhadap pasien setelah pemberian obat
terhadap kemungkinan terjadinya reaksi alergi atau efek samping
obat.
10. Apabila terjadi reaksi alergi atau efek samping obat, laporkan ke
DPJP untuk mendapatkan penanganan segera.
11. Lakukan pencatatan dengan lengkap dan jelas serta selalu
diperbaharui (update) apabila terjadi perubahan

18
KETEPATAN PEMBERIAN OBAT

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/853 01 3/3
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. UGD
4. ICU/NICU/PICU
5. Ruang Bayi
6. Ruang Bersalin
7. OK
8. Unit Farmasi
9. HD

19
PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSU
RSPM/SPO/SKP/854 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan mulai dari identifikasi, penyimpanan, pelabelan obat
high alert menurut persyaratan yang ditetapkan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
identifikasi,penyimpanan, pelabelan obat high alert menurut persyaratan
yang sudah ditentukan, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
penggunaan obat-obat high alert
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Identifikasi setiap obat yang diterima dan tentukan apakah obat
tersebut termasuk dalam kategori high alert atau tidak
2. Jika obat yang diidentifikasi termasuk obat high alert maka obat-obat
tersebut harus disimpan di tempat penyimpanan khusus dan
ditempelkan label “High Alert”
3. Penyimpanan obat-obat high alert di gudang farmasi dan di depo-
depo farmasi ditempatkan pada tempat yang terpisah dari obat-obat
yang lain dan diberi penandaan /label “High Alert”
4. Obat-obat high alert yang terdapat di ruang perawatan harus
ditempatkan pada tempat yang terpisah dari obat lainnya dan diberi
penandaan /label “High Alert”
5. Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu
(refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi
penandaan /label “High Alert”
6. Dispensing obat-obat high alert di depo-depo farmasi harus dilakukan
oleh apoteker, atau asistem apoteker disertai dengan menempelkan
label “High Alert”pada obat-obat high alert yang didispensing

20
PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT

No.Dokumen No. Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/854 01 2/2


PRIMA MEDIKA
7. Pengambilan obat-obat high alert yang berada di ruang perawatan harus
dilakukan oleh perawat dibawah supervisi kepala jaga serah terima obat
”High Alert”
Depo farmasi :
1. Identifikasi setiap obat yang diresepkan apakah obat tersebut termasuk
dalam kategori high alert atau tidak
2. Tempelkan label/stiker ”High Alert” pada kemasan obat pada saat
melakukan dispensing obat, label/stiker ”High Alert” tidak boleh
menutupi identitas obat
3. Lakukan pengecekan ulang/double check
4. Obat siap diserahkan
Ruang Perawatan
1. Identifikasi setiap obat yang diterima dari farmasi apakah obat tersebut
termasuk dalam kategori high alert atau tidak
2. Jika obat yang diidentifikasi termasuk obat high alert, maka obat
tersebut harus disimpan di tempat penyimpanan khusus (lemari high
alert) dan kunci kembali
3. Pengambilan obat high alert harus dilakukan supervisi dari kepala jaga

UNIT TERKAIT 1. Unit Farmasi


2. Unit Rawat Inap
3. UGD
4. ICU/NICU/PICU
5. OK

21
PENANDAAN AREA OPERASI
( SITE MARKING )

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/856 01 1/2
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR Tanggal Berlaku
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Kegiatan memberikan tanda pada lokasi (area) yang akan dilakukan
pembedahan pada pasien sebelum dilakukan pembedahan/operasi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah memberikan tanda pada
lokasi/area yang akan dioperasi,untuk mencengah terjadinya kesalahan
lokasi /area operasi
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Kebijakan PPI
PROSEDUR 1. Dokter bedah/operator memberikan penjelasan secara lisan maupun
tertulis tentang :
a. diagnosa dan prosedur tindakan kedokteran yang akan dilakukan
b. tujuan tindakan tersebut
c. alternatif tindakan lain dan risikonya
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
2. Berikan kesempatan yang cukup untuk tanya jawab sebelum pasien
memberikan persetujuan tindakan
3. Mintalah pasien(atau keluarga terdekat atau walinya jika pasien tidak
kompeten) untuk menandatangani form persetujuan tindakan
kedokteran dilanjutkan dengan penandatanganan oleh dokter
bedah/operator,perawat dan keluarga pasien sebagai saksi
4. Dokter bedah/operator memberikan penandaan area operasi dengan
memberi tanda rumput (√ ) pada daerah yang akan dioperasi, dan
menjelaskan maksud dan tujuan pemberian tanda tersebut

22
PENANDAAN AREA OPERASI
( SITE MARKING )

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/856 01 2/2
5. Penandaan dengan menggunakan spidol permanen sehingga tidak
mudah terhapus
6. Penandaan diberikan pada:
a. organ yang memiliki 2 sisi kanan dan kiri
b. multipel struktur (jari tangan, jari kaki,lesi)
c. multiple level (operasi pada tulang belakang
Cervical:C1,C2,C3,dst; Thoracal: T1,T2,T3,dst ; Lumbal :
L1,L2,L3,dst)
7. Penandaan area operasi gigi dan mulut dibuat pada form
pengkajian gigi dan/ foto rontgen gigi,dengan menggunakan tanda
sesuai dengan prosedur tindakan gigi dan mulut
8.Jika memungkinkan,penandaan dilaksanakan pada saat pasien
terjaga dan sadar,dengan melibatkan pasien untuk memastikan area
yang akan dioperasi
9.Beritahu pasien bahwa tanda area operasi tidak boleh dihapus

UNIT TERKAIT 1. Dokter Bedah/Operator


2. OK
3. Poliklinik
4. UGD
5. Rawat Inap
6. Kamar Bersalin

23
PELABELAN TANGGAL PADA
TINDAKAN INVASIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSU
RSPM/SPO/SKP/859 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit:
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Memberi label tanggal untuk setiap tindakan invasif pada pasien
sehingga dapat memberikan informasi waktu dilakukannya tindakan
tersebut.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan label
tanggal pada tindakan invasif
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Tulis label tanggal pada fiksasi pemasangan alat invasif seperti :
infus,NGT,Dawer Catheter, CVP, WSD, ETT dan tindakan invasif
lainnya
2. Informasikan pada pasien dan/keluarga tujuan penulisan label
tanggal setelah memasang alat invasif
3. Tulis ulang label tanggal bila alat invasif yang digunakan diganti
dengan yang baru
4. Ganti alat invasif berdasarkan jenis alat yaitu:
a. Infus diganti setiap 3 hari
b. Dawer Catheter diganti setiap 2 minggu
c. NGT diganti setiap 2 minggu
d. CVP,CVC setiap 2 minggu
e. ETT setiap 2 minggu
f. Penggantian segera dilakukan apabila ada tanda-tanda infeksi.
5. Pastikan kesterilan alat yang digunakan untuk tindakan aseptik
dengan melihat tanggal kadaluarsa kesterilan alat
6. Pantau tanda-tanda infeksi pada area tindakan invasif setiap hari
7. Pastikan alat invasif diganti sesuai batas tanggal pemasangan
UNIT TERKAIT 1. UGD 7. Endoskopi
2. Poliklinik 8. Kemoterapi
3. ICU/NICU/PICU
4. Rawat Inap
5. Kamar Bersalin
6. Hemodialisa

24
CUCI TANGAN DENGAN SABUN CAIR
DAN AIR MENGALIR

RSU No.Dokumen No.Revisi Halaman


PRIMA MEDIKA
RSPM/SPO/PPI/1047 01 1/1
Ditetapkan di: Denpasar
Tanggal terbit Direktur RSU Prima Medika
STANDAR
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Membersihkan tangan dengan menggunakan sabun cair dan air bersih
yang mengalir selama 40-60 detik
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membersihkan tangan
dari kotoran,mencegah terjadinya infeksi nosokomial
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Pasien
PROSEDUR 1. Buka kran air, basahi tangan dengan air bersih yang mengalir
2. Tuang sabun cair secukupnya pada telapak tangan
3. Gosok telapak tangan dengan telapak tangan
4. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan hingga
sela-sela jari, kemudian lakukan sebaliknya
5. Gosok sela-sela jari tangan
6. Gosok punggung jari tangan kanan dalam telapak tangan kiri,saling
bertautan
7. Gosok memutar ibu jari tangan kiri dalam genggaman telapak
tangan kanan, kemudian lakukan sebaliknya
8. Gosok memutar ujung jari tangan kanan di atas telapak tangan kiri,
kemudian lakukan sebaliknya
9. Basuh tangan dengan air yang mengalir
10. Keringkan tangan dengan tissue kering
11. Gunakan tissue yang telah dipakai tadi untuk menutup kran air
12. Buang tissue ke tempat sampah
UNIT TERKAIT Seluruh karyawan,pasien,penunggu,pengunjung rumah sakit

25
CUCI TANGAN DENGAN HAND RUB

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/PPI/1048 01 1/1
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Membersihkan tangan dengan menggunakan cairan hand rub selama 20-
30 detik
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membersihkan tangan
dari kotoran,mencegah terjadinya infeksi nosokomial
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
39/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Kebijakan PPI
PROSEDUR 1. Tuang hand rub secukupnya pada telapak tangan
2. Gosok telapak tangan dengan telapak tangan
3. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan hingga
sela-sela jari, kemudian lakukan sebaliknya
4. Gosok sela-sela jari tangan
5. Gosok punggung jari tangan kanan dalam telapak tangan kiri,saling
bertautan
6. Gosok memutar ibu jari tangan kiri dalam genggaman telapak
tangan kanan,kemudian lakukan sebaliknya
7. Gosok memutar ujung jari tangan kanan di atas telapak tangan kiri,
kemudian lakukan sebaliknya
UNIT TERKAIT Seluruh karyawan,pasien,penunggu,pengunjung rumah sakit

26
PEMASANGAN GELANG PENANDA RISIKO JATUH
( GELANG KUNING )
No.Dokumen No.Revisi Halaman
RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/860 01 1/2
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan memasang gelang penanda risiko jatuh pada
pasien,yaitu gelang yang berwarna kuning
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memasang gelang
penanda risiko jatuh ( gelang kuning )
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Siapkan gelang penanda risiko jatuh warna kuning
2. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang kuning kepada
pasien dan/keluarga,dengan mengucapkan :
 Bapak /ibu, sesuai dengan peraturan keselamatan
pasien,saya akan memasang gelang warna kuning ini pada
pergelangan tangan pasien
 Gelang ini adalah gelang penanda risiko jatuh
 Tujuan pemasangannya adalah untuk memberikan tanda
bahwa sehubungan dengan penyakitnya, pasien
mempunyai risiko terjatuh tinggi, sehingga perlu
pengawasan,pemantauan dan penatalaksanaan khusus
untuk mencegah jatuh
 Gelang ini tidak boleh dilepas,karena bisa berakibat
lepasnya pemantauan khusus, kecuali dilepas oleh petugas
jika pasien sudah tidak perlu penatalaksanaan khusus
untuk mencegah jatuh
 Apakah bapak/ibu sudah mengerti dengan apa yang sudah
kami jelaskan ?

PEMASANGAN GELANG PENANDA RISIKO JATUH


( GELANG KUNING )

27
No.Dokumen No. Revisi Halaman
RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/860 01 2/2
3. Pasang gelang pada pergelangan tangan sisi yang sama dengan gelang
identitas pasien atau sesuaikan dengan kondisi pasien
4. Minta kerjasama pasien dan/ keluarga untuk melakukan pencegahan
agar pasien tidak jatuh selama perawatan di rumah sakit
5. Ucapkan terimakasih atas kerjasama dan pengertian pasien
dan/keluarga
UNIT TERKAIT 1. UGD
2. Poliklinik
3. Kamar Bersalin
4. Rawat Inap
5. ICU/PICU

PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

28
No.Dokumen No.Revisi Halaman
RSU
RSPM/SPO/SKP/861 01 1/6
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan pengawasan pasien yang mempunyai risiko jatuh
selama perawatan di rumah sakit.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui adanya
pasien yang berisiko jatuh, mencegah terjadinya pasien jatuh selama
perawatan, memberikan intervensi keperawatan sesuai dengan tingkat
risiko, agar pasien mendapat perawatan yang aman.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian risiko jatuh dari pasien dengan menggunakan
form pengkajian risiko jatuh.
2. Lakukan implementasi pencegahan pasien jatuh sesuai dengan
kategori yang didapat,dengan cara :
 Jika pasien dewasa, pada pengkajian risiko jatuh skala Morse
didapatkan:
a. Kategori Risiko Rendah (skor 0-24)
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar
2. Pastikan bedside rel terpasang
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-lain)
6. Informasikan pasien dan/atau keluarga tentang rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan

29
PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

RSU No.Dokumen No.Revisi Halaman


PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/861 01 2/6
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan bed pasien sesuai dengan tinggi badannya

b.Kategori Risiko Sedang (skor 25-44)


1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar
2. Pastikan bedside rel terpasang
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain)
6. Informasikan pasien dan/atau keluarga tentang rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan bed pasien sesuai dengan tinggi badannya
13. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
atau segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
16. Review kembali obat-obatan yang berisiko
17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri

c. Kategori Risiko Tinggi (skor ≥ 45)


1. Orientasikan pasien dan keluarga pada lingkungan kamar
2. Pastikan bedside rel terpasang
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain)
6. Informasikan pasien dan/keluarga tentang rencana perawatan
untuk mencegah jatuh

30
PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

RSU No.Dokumen No.Revisi Halaman


PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/861 01 3/6
7. Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan bed pasien sesuai dengan tinggi badannya
13. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan atau
segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagain ADL pasien
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
16. Review kembali obat-obatan yang berisiko
17. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara bertahap :
duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
18. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara teratur tiap 2 atau 3 jam
19. Kolaborasi dengan fisiotherapi
20. Bila memungkinkan pindahkan pasien dekat dengan counter
perawat
21. Observasi lebih ketat pada pasien yang mendapatkan obat
laxantia/diuretic.
22. Rendahkan sedikit posisi tempat tidur

 Jika pasien anak-anak, pada pengkajian risiko jatuh skala Humpty


Dumpty didapatkan :
a.Kategori Risiko Rendah (skor 7-11)
1. Orientasikan pasien dan keluarga, pada lingkungan kamar
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan
risiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bedside rel terpasang
5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-lain)
7. Minta persetujuan pasien/keluarga, agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak lici

31
PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/861 01 4/6
PRIMA MEDIKA
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya
b. Kategori Risiko Tinggi (skor ≥ 12)
1. Orientasikan pasien/keluarga, pada lingkungan kamar
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan
risiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bedside rel terpasang
5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain)
7. Minta persetujuan pasien/keluarga, agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya
13. Minta agar pasien/keluarga segera memencet bel bila perlu
bantuan atau segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
16. Review kembali obat-obatan yang berisiko
17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri

 Jika pasien psikiatri, pada pengkajian risiko jatuh skala Edmonson


didapatkan :
a. Kategori Tidak Berisiko (skor < 90)
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar
2. Pastikan bedside rel terpasang
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain)

32
PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

RSU No.Dokumen No.Revisi Halaman


PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/SKP/861 01 5/6
6. Informasikan pasien dan/keluarga tentang rencana perawatan
untuk mencegah jatuh
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan bed pasien sesuai dengan tinggi badannya

b.Kategori Berisiko (skor ≥ 90)


1. Orientasikan pasien dan keluarga pada lingkungan kamar
2. Pastikan bedside rel terpasang
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
(kursi tambahan dan lain-lain)
6. Informasikan pasien dan/keluarga tentang rencana perawatan
untuk mencegah jatuh
7. Minta persetujuan pasien dan keluarga agar lampu malam
tetap menyala karena lingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan bed pasien sesuai dengan tinggi badannya
13. Minta agar pasien segera memencet bel bila perlu bantuan
atau segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagain ADL pasien
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
16. Review kembali obat-obatan yang berisiko
17. Beritahu pasien dan keluarga agar mobilisasi secara
bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
3. Komunikasikan kemungkinan risiko jatuh kepada pasien
dan/keluarga pasien
4. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
5. Dokumentasikan setiap perubahan pada form pengkajian risiko
jatuh

33
PEMANTAUAN PASIEN RISIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/861 01 6/6


PRIMA MEDIKA
1. UGD
UNIT TERKAIT 2. Poliklinik
3. Kamar Bersalin
4. Rawat Inap ,ICU/PICU

34
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1603 01 1/3
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses alur kegiatan untuk melakukan pelaporan insiden keselamatan
pasien, yaitu KTD, KNC, KTC, KPC dan Sentinel event
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pelaporan jika
terjadi insiden keselamatan pasien

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR/RSPM/I/2018


tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR/RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran keselamatan Pasien
PROSEDUR 1) Apabila terjadi suatu insiden (KTD, KNC, KTC, KPC, Kejadian
sentinel) di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah /
ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung paling lambat 2 x 24 jam. jangan menunda laporan.
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan, yaitu
kepala ruangan/unit)
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 1 minggu.

35
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1603 01 2/3
PRIMA MEDIKA
b. Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade Kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah
/RCA oleh Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, waktu
maksimal 45 hari.
d. Grade Merah Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /
RCA oleh Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, waktu
maksimal 45 hari.
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.( Tim KPRS )
7) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan menganalisis kembali
hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
8) Untuk grade Kuning / Merah, Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
akan melakukan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis(RCA).
9) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
Pembelajaran berupa Petunjuk /”Safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi.
11) Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
12) Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing - masing.
13) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

36
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1603 01 3/3
PRIMA MEDIKA
14) ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE
TIM KKP-RS ( Eksternal )
a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/
RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Internal) / Pimpinan Rumah
Sakit ke KKPRS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (Eksternal)
b. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke
alamat:
SEKRETARIAT KKP-RS
d/a Kantor PERSI : JI. Boulevard Artha Gading
BIok A-7A No.28, Kelapa Gading — Jakarta Utara 14240,
TeIp. (021) 45845303/304

UNIT TERKAIT 1. UGD


2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Bersalin
5. Unit Perinatologi
6. OK
7. ICU/NICU/PICU
8. HD

PEMASANGAN GELANG PENANDA ALERGI


( GELANG MERAH )

37
No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/SKP/ 1488 01 1/2


PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan memasang gelang penanda alergi pada pasien rawat
inap,HD, ODC,kemoterapi, endoskopoi yaitu gelang yang berwarna merah.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memasang gelang penanda
alergi ( gelang merah )

KEBIJAKAN 1. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018


tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien.
PROSEDUR Siapkan gelang penanda alergi warna merah

Perlengkapan :
 Gelang warna merah
 Berkas rekam medis dan alat tulis
Pelaksanaan.
1. Tulis pada label gelang warna merah dengan diisi maksimal 3 jenis
alergi obat, jika lebih maka pada gelang merah ditambahkan “dan lain-
lain” dan untuk lebih lengkapnya dilihat pada status rekam medis
2. Sampaikan salam kepada pasien
3. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
penanda alergi kepada pasien.
4. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang penanda
alergi warna merah ini dipakai pada pasien sebagai penanda bahwa
pasien mempunyai riwayat alergi obat. Gelang penanda alergi ini harus
selalu dipakai selama masa perawatan
5. Pasangkan gelang merah pada pergelangan tangan sisi yang sama
dengan pemasangan gelang identitas pasien bila memang
memungkinkan atau pada sisi lain sesuai dengan kondisi pasien

PEMASANGAN GELANG PENANDA ALERGI


(GELANG MERAH)

38
No.Dokumen No. Revisi Halaman
RSU RSPM/SPO/SKP/ 1488 01 2/2
PRIMA MEDIKA
6. Informasikan kepada pasien bahwa petugas/ perawat akan
mencocokkan gelang penanda alergi sebelum memberikan pengobatan
atau prosedur

UNIT TERKAIT 1. UGD


2. ICU
3. Rawat jalan (HD, Kemoterapi,endoskopi)
4. Kamar Bersalin
5. Rawat Inap
6. ICU/PICU
7. Kamar Operasi

TATALAKSANA PASIEN JATUH

39
No.Dokumen No.Revisi Halaman
RSU RSPM/SPO/SKP/1604 01 1/1
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan melakukan tindakan segera setelah pasien jatuh
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan tindakan
segera setelah pasien jatuh sehingga dapat mencegah dampak yang lebih
berat akibat jatuh
KEBIJAKAN 1. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien.
PROSEDUR 1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (excoriasi,laserasi,fraktur,
kontusio,cedera kepala,dll )
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam rekam medis pasien
6. Laporkan kejadian kepada dokter jaga/ MOD
7. Buat laporan insiden keselamatan pasien
8. Modifikasi rencana keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
UNIT TERKAIT 1. Poliklinik
2. UGD
3. OK
4. Rawat Inap
5. Kamar Bersalin
6. Hemodialisa
7. Endoskopi
8. Chemoterapi

PENGKAJIAN DAN MONITORING PASIEN


RISIKO JATUH

40
No.Dokumen No.Revisi Halaman
RSPM/SPO/SKP/1605 01 1/2
RSU
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 April 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan untuk menentukan kategori pasien sehubungan dengan
risiko jatuh yang dimilikinya selama perawatan di rumah sakit

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan kategori


pasien sehubungan dengan risiko jatuh yang dimilikinya selama perawatan
di rumah sakit,sehingga dapat mencegah terjadinya pasien jatuh selama
perawatan

KEBIJAKAN 1. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018


tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian awal risiko jatuh pada saat pemeriksaan pasien di
awal masuk rumah sakit
2. Gunakan Form Pengkajian Risiko Jatuh Skala Morse untuk pasien
dewasa,yaitu pasien berusia 12 tahun ke atas
3. Gunakan Form Pengkajian Risiko Jatuh Skala Humpty Dumpty untuk
pasien anak-anak, yaitu berusia di bawah 12 tahun
4. Gunakan Form Pengkajian Risiko Jatuh Skala Edmonson untuk pasien
psikiatri
5. Pasangkan gelang kuning pada pasien, dan lambang risiko jatuh pada
pintu kamar pasien jika pasien termasuk kategori risiko jatuh “sedang”
dan “tinggi”,yaitu dengan skor 25-44, dan ≥ 45 pada Skala Morse,
kategori risiko jatuh “tinggi” dengan skor ≥ 12 pada Skala Humpty
Dumpty dan kategori “berisiko “ dengan skor ≥ 90 pada Skala
Edmonson

PENGKAJIAN DAN MONITORING PASIEN


RISIKO JATUH

41
No.Dokumen No. Revisi Halaman
RSU RSPM/SPO/SKP/1605 01 2/2
PRIMA MEDIKA
6. Lakukan pengkajian ulang berkesinambungan setiap shift jaga ,atau
bila terjadi pasien jatuh, perubahan kondisi pasien, pasien yang
mendapat obat sedative, pindah ruangan, dan saat pasien pulang
7. Catat pada form Catatan PerkembanganTerintegrasi.
8. Berikan papan protokol pencegahan jatuh untuk pasien di rawat inap
9. Lakukan monitoring dan evaluasi kejadian jatuh pada pasien
10. Catat pada form “Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Protokol
Pemantauan Risiko Jatuh”
11. Untuk neonatus dikategorikan semua berisiko jatuh ,namun tidak
dipasangkan gelang kuning
12. Lepas gelang kuning dan lambang risiko jatuh, jika skor risiko jatuh
kurang dari ketentuan pada point 5 di atas dan pada saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit

UNIT TERKAIT UGD


1. UGD
2. Poliklinik
3. Kamar Bersalin
4. Rawat Inap
5. ICU/PICU/NICU

42
PENGKAJIAN DAN MONITORING RISIKO JATUH NEONATUS

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1606 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 April 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Kegiatan identifikasi dan pengawasan risiko jatuh pada neonatus selama
perawatan di rumah sakit

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi risiko


jatuh pada neonatus dan mencegah terjadinya jatuh selama perawatan

KEBIJAKAN 1. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018


tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Ucapkan Salam dan perkenalkan diri perawat
2. Lakukan pengkajian awal risiko jatuh pada setiap pasien baru masuk
rumah sakit
3. Pasien neonatus dikatagorikan berisiko tinggi jatuh
4. Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan protocol pemantauan
risiko jatuh dengan memberikan tulisan “ya “ atau “tidak”, sesuai tanggal
dan jam dilakukan monitoring pada 8 item tindakan pencegahan yaitu :
a. Terpasang tanda risiko jatuh pada box/incubator
b. Dekatkan box bayi dengan ibu
c. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
d. Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
e. Pastikan selalu ada pendamping
f. Kontrol rutin oleh perawat/bidan
g. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
5. Lakukan evaluasi terhadap pertanyaan tentang terjadinya insiden jatuh,
pilih “ya” bila terjadi insiden jatuh, dan “tidak” bila tidak terjadi insiden
jatuh
6. Catat dan dokumentasikan hasil pengkajian pada form pengkajian dan
monitoring risiko jatuh neonatus

43
PENGKAJIAN DAN MONITORING RISIKO JATUH NEONATUS

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1606 01 2/2
PRIMA MEDIKA
7. Lakukan monitoring risiko jatuh pasien secara berkala (setiap hari) dan
berkesinambungan untuk rawat inap
8. Lakukan pengkajian ulang jika ditemukan adanya perubahan kondisi dari
pasien, pasien paska jatuh, menerima pasien pindahan dari ruangan lain
dan pada saat pasien pulang
UNIT TERKAIT 1. UGD
2. Poliklinik
3. Kamar Bersalin
4. Rawat Inap
5. NICU

44
PELEPASAN GELANG IDENTITAS SEBELUM PASIEN PULANG

No. Dokumentasi No. Revisi Halaman

RSPM/SPO/KEP/1502 01 45/1
RSU
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan pelepasan gelang identitas pasien emergency, rawat inap,
ODS dan Hemodialisis, sebelum pulang .

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam melakukan


pelepasan gelang identitas sebelum pasien pulang

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.


05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien
PROSEDUR Mempersiapkan alat :
- Gunting

Pelaksanaan.
1. Petugas memastikan proses pemulangan pasien telah selesai
2. Sampaikan salam, informasikan bahwa bahwa petugas akan
menggunting/melepaskan gelang identitas pasien.
3. Gunting/lepaskan gelang identitas yang masih terpasang pada pasien.
4. Buang gelang identitas yang sudah digunting di tempat sampah medis.

UNIT TERKAIT Rawat Inap, Kamar Bersalin, R. Bayi, ICU/ICCU, HD

45
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN
MELAHIRKAN

No. Dokumentasi No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/KEP/1503 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 20 Februari 2018 dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176

PENGERTIAN Proses mengidentifikasi pasien melahirkan secara benar dengan


cara memasang gelang identitas.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam


melakuakan pemasangan gelang identitas pasien melahirkan

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika


No.05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah
Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima
MedikaNo.53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran
Keselamatan Pasien
PROSEDUR Mempersiapkan alat :
 Gelang identitas pasien (merah muda: pasien wanita, merah:
pasien dengan riwayat alergi obat, kuning: pasien dengan
resiko jatuh)
 Berkas rekam medis dan alat tulis

Pelaksanaan.
1. Gelang identitas pasien dari front office yang sudah terisi data
pasien (nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medis) sesuai
berkas rekam medis pasien
2. Sampaikan salam dan perkenalkan diri
3. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas
kepada pasien.
4. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang
identitas ini harus selalu dipakai selama masa perawatan.

46
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN
MELAHIRKAN

No. Dokumentasi No. Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/KEP/1503 01 2/2


PRIMA MEDIKA
5. Informasikan kembali pada pasien bahwa pasien akan
mendapat gelang tambahan setelah melahirkan bayi,
yang warnanya akan disesuaikan dengan jenis kelamin
bayi dan berisi nama ibu bayi, tanggal lahir bayi, dan
nomor rekam medis bayi.
6. Pada bayi yang baru lahir mendapat gelang identitas
warna sesuai jenis kelamin bayi, dan berisi nama ibu
bayi, tanggal lahir bayi dan nomor rekam medis bayi
7. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien
bahwa, selama pasien berada di ruang rawat inap ,
petugas akan selalu melakukan pencocokan gelang
identitas dengan menanyakan identitas ibu sebelum
memberikan pengobatan dan tindakan/prosedur. Sesuai
dengan program keselamatan pasien di RSU Prima
Medika.
8. Gelang dilepas pada saat pasien pulang dari RS,dan
dibuang ditempat sampah medis.
UNIT TERKAIT 1. Kamar Bersalin,
2. Rawat Inap,
3. R. Bayi,
4. Front Office,
5. Kamar Operasi
SENSUS HARIAN PASIEN BARU RAWAT INAP YANG
TERPASANG GELANG IDENTITAS

No. Dokumentasi No. Revisi Halaman

RSU RSPM/SPO/KEP/1502 01 1/1


PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 20 Februari 2018
OPERASIONAL dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan pengumpulan data pasien baru yang terpasang gelang
identitas sebagai indicator mutu keselamatan pasien rumah sakit

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam melakukan


pengumpulan data indicator mutu keselamatan pasien

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.


05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
53/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Sasaran Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Semua pasien yang masuk harus sudah terpasang gelang


2. Perawat memastikan gelang pasien sudah benar (benar warna,
benar identitas:Nama, Tanggal Lahir, Nomor RM)
3. Catat di kertas kerja sensus harian sebagai indikator mutu dirawat
inap

UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap


2. Kamar Bersalin
3. R. Bayi
4. ICU
5. HD
SKRINING RISIKO JATUH RAWAT JALAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1700 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 April 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan untuk menilai risiko jatuh dari pasien datang yang akan
berobat dan selama pelayanan di rawat jalan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menentukan risiko jatuh pada
pasien yang baru datang untuk berobat di rawat jalan dan mencegah
terjadinya pasien jatuh selama pelayanan
KEBIJAKAN 1. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Lakukan skrining pasien rawat jalan oleh satpam di area kedatangan
pasien pertama kali yaitu sebelum menuju ke tempat pendaftaran di
poliklinik atau area penerimaan pasien gawat darurat
2. Lakukan penilaian yaitu dengan cara melihat cara berjalan pasien
Cara berjalan (salah satu atau lebih) :
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang
lain)
c. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk
3. Jika cara berjalan pasien termasuk salah satu atau lebih pada point 2 di
atas, lakukan edukasi pasien dan/ atau keluarga pasien oleh satpam
yang berada di area kedatangan pasien, kemudian pasang pita kuning
pada lengan pasien, sebagai penanda risiko jatuh
4. Pada saat pasien masuk ke ruang pemeriksaan, lakukan pengkajian
risiko jatuh oleh perawat sesuai dengan asesmen risiko jatuh rawat
jalan “Get Up and Go” dan beri stempel Get Up and Go di RM pasien
5. Jika hasil pengkajian;
 Tidak berisiko: tidak ada tindakan
 Risiko sedang dan tinggi : lakukan edukasi pencegahan jatuh

SKRINING RISIKO JATUH RAWAT JALAN


No.Dokumen No. Revisi Halaman
RSU
RSPM/SPO/SKP/1700 01 2/2
PRIMA MEDIKA
6. Pertahankan pita kuning pasien sampai dengan pelayanan rawat jalan
selesai.
7. Lepas pita kuning oleh perawat pada saat pasien akan pulang, dan pita
dibuang ke sampah kuning

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan


2. Unit Front Office
3. Admission
4. Unit Satpam
ROOT CAUSA ANALYSIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1550 01 1/2
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 April 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan yang sistematik dimana factor factor yang berkontribusi
dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekontruksi kronologis
kejadian dengan “mengapa” hingga tim investigator mendapatkan fakta akar
penyebab masalah
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentitifikasi akar
penyebab masalah

KEBIJAKAN 1.Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018


tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2.Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Tim KPRS menindak lanjuti Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dalam
kategori grading kuning dan merah untuk dilakukan RCA
2. Pembentukan Tim RCA yang terdiri dari Tim Inti yaitu TKP RSserta
anggota lain yang terkait dengan terjadinya insiden
3. Tim RCA melakukan pengumpulan data dan informasi dengan cara:
- Observasi langsung
- Melihat dokumen pasien
- Melakukan interview staf terkait insiden
4. Melakukan pemetaan krpnologi kejadian /insiden dengan cara:
- Narrative Chronology
- Timeline
- Tabular Timeline
- Time person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Managemen Problem)
6. Melakukan Analisa Informasi dengan metode
- 5 Why, S
- Analisis Perubahan
- Analisis Penghalang
- Fishbone Analisis tulang ikan
7. Membuat rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
perbaikan serta pembelajaran supaya kejadian tidak terulang kembali
ROOT CAUSA ANALYSIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1550 01 2/2
PRIMA MEDIKA
8. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
RSU Prima Medika
9. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKPRS

UNIT TERKAIT
1. TIM KPRS
2. Semua Unit Pelayanan
PELAKSANAAN TIME OUT
(SAFETY SURGERY )

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSU RSPM/SPO/SKP/1969 01 1/3
PRIMA MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
Tanggal terbit Direktur RSU Prima Medika
STANDAR 20 April 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Kegiatan mengecek kembali identitas pasien, lokasi pembedahan dan prosedur
yang akan dilakukan, kelengkapan dokumen dan kesiapan alat-alat yang akan
digunakan, sesaat sebelum operasi
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memastikan kebenaran
identitas pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran prosedur yang akan
dilakukan, kelengkapan dokumen dan kesiapan alat-alat yang akan
digunakan, sesaat sebelum operasi
KEBIJAKAN 1. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 05/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Prima Medika.
2. Perdir Direktur RSU Prima Medika No 53/PERDIR /RSPM/I/2018
tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Siapkan rekam medis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang


2. Siapkan form “ Checklist Keselamatan Pasien Operasi”
3. Lengkapi checklist mulai dari “ SIGN IN” sebelum tindakan induksi, dan
tim dinyatakan siap,dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan,
minimal dihadiri dokter anestesi,perawat anestesi dan perawat sirkuler

SIGN IN:
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan menanyakan nama
pasien, tanggal lahir dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien
serta mencocokkan no RM pada rekam medis pasien
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang akan
dilakukan dan adanya persetujuan operasi (informed consent)
c. Pastikan apakah area operasi sudah ditandai
d. Pastikan kesiapan mesin dan obat anestesi
e. Pastikan pulse oximetri sudah terpasang pada pasien dan berfungsi baik
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki riwayat alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko gangguan jalan nafas atau aspirasi,
bila ya pastikan alat/ bantuan tersedia
PELAKSANAAN TIME OUT
(SAFETY SURGERY )

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSPM/SPO/SKP/1969 01 2/3
RSU PRIMA MEDIKA
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada
anak:7 ml/kg BB), bila ya pastikan kesiapan akses IV/central line dan
kesiapan darah atau komponen cairan yang dibutuhkan
i. Kirim pasien ke kamar operasi
j. Dimulai tindakan induksi
4. Lanjutkan mengisi checklist “TIME OUT” sebelum insisi area operasi,
dipimpin oleh dokter bedah/operator , dilakukan di kamar operasi,
dihadiri oleh dokter bedah/operator,dokter anestesi, perawat anestesi dan
perawat sirkuler

TIME OUT:
a. Perawat sirkuler melakukan konfirmasi secara verbal
memperkenalkan tim,dengan menyebutkan nama dan perannya
masing-masing
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area dimana
insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit
terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis :
-Dokter bedah/operator menyampaikan :
*Langkah-langkah antisipasi kejadian kritis atau tahapan
tindakan yang tidak biasa yang mungkin dilakukan
*Waktu penyelesaian tindakan
*Kemungkinan kekurangan darah pada pasien dan tindakan
antisipasinya
-Dokter anasthesi menyampaikan :
*Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operasi
-Tim perawat menyampaikan :
*Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
*Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain
yang perlu diperhatikan
e. Pastikan hasil imaging/hasil radiologi sudah dipasang dengan benar
f. Insisi dimulai

5. Lanjutkan mengisi checklist “SIGN OUT” sesaat sebelum dilakukan


tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
bedah/operator, dilakukan di kamar operasi,dihadiri oleh dokter
bedah/operator,dokter anestesi ,perawat anestesi, perawat sirkuler dan
perawat instrumen
PELAKSANAAN TIME OUT
(SAFETY SURGERY )

No.Dokumen No. Revisi Halaman


RSPM/SPO/SKP/1969 01 3/3
RSU PRIMA MEDIKA

SIGN OUT :
a. Perawat sirkuler menyampaikan :
*Nama prosedur yang sudah dilakukan
*Jumlah instrumen, gas verband, jarum dan alat lain
(sebutkan jumlah angka untuk tiap alat / bahan) sebelum
dan sesudah pembedahan harus sama
*Pelabelan spesimen,bahan PA (baca label spesimen dan
nama pasien dengan keras)
*Bila ada masalah pada alat,harus ditekankan selama periode
operasi
b. Dokter bedah/operator, dokter anestesi dan perawat menyampaikan
bila ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk recovery
maupun perawatan pada pasien ini
6.Dokter bedah/operator, dokter anestesi dan perawat menandatangani form
“Checklist Keselamatan Pasien Operasi” untuk pasien ini
7.Pindahkan pasien ke RR

UNIT TERKAIT Seluruh anggota tim pembedahan


SERAH TERIMA PASIEN (HAND OFF)
No Dokumentasi No. Revisi Halaman
RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/KEP/540 01 1/2
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Kegiatan serah terima pasien dan sarana kesehatan secara tertulis dan
lisan meliputi kondisi pasien dan alat, tindakan yang sudah dilakukan
dan belum dilakukan serta perhatian khusus kepada masing-masing
pasien yang dilakukan setiap pergantian shift.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah timbang terima pasien agar
perawat mengetahui kondisi pasien dan alat secara komprehensif serta
pasien mendapatkan perawatan yang berkelanjutan sesuai dengan
program terapi.
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
07/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rawat Inap
PROSEDUR A. Pergantian shift jaga
1. Pergunakan bahasa yang jelas dengan komunikasi yang efektif,
tepat waktu, akurat, jelas, lengkap, dipahami oleh pihal-pihak
terkait.
2. Sediakan waktu yang cukup untuk melakukan serah terima dan
kurangi interupsi
3. Lakukan operan pasien kepada shift jaga berikutnya (Operkan
jumlah pasien, kondisi pasien, pasien observasi, rencana
kegiatan keluar ruangan (rontgen, OK, hemodialisa, endoskopi)
dengan teknik “SBAR” (Situation. Background. Assesment,
Recommendation) dan tulis pada form “SBAR” dan
ditandatangani kedua belah pihak)
4. Identifikasi masalah dan pembahasan masalah yang ada
5. Kunjungan keliling ke pasien.
a. Petugas memperkenalkan diri dan menginformasikan bahwa
dia yang bertugas menggantikan perawat sebelumnya.
b. Lakukan identifikasi pasien dengan memberikan pertanyaan
terbuka
c. Perawat jaga sebelumnya menyampaikan rencana untuk
pasien hari itu dan hal-hal lain yang perlu disampaikan
tentang pasien.
d. Dengarkan apa yang menjadi keluhan dan kebutuhan pasien.
e. Berikan penjelasan kepada pasien tentang perkembangan
sementara pasien, rencana pemeriksaan, tindakan atau
pengobatan yang akan dilakukan hari itu.
SERAH TERIMA PASIEN (HAND OFF)

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSU PRIMA
RSPM/SPO/KEP/540 01 2/2
MEDIKA
f. Berikan kesempatan kepada pasien dan / keluarga untuk
bertanya

6. Untuk pasien yang pulang : berikan informasi yang jelas dan


lengkap kepada pasien dan / keluarganya tentang : obat, hasil
pemeriksaan, perawatan di rumah, diet, hal-hal yang harus
diwaspadai, konsultasi lanjut waktu dan tempat kontrol, apa saja
yang harus dibawa pada saat kontrol.

B. Serah terima pasien ke unit lain :


1. Pergunakan bahasa yang jelas, akurat, lengkap, dan dapat
dipahami oleh pihak-pihak terkait.
2. Informasikan kepada pasien dan / keluarganya bahwa pasien
akan dipindahkan untuk perawatannya ke unit lain.
3. persiapkan pasien, beserta rekam medis, hasil pemeriksaan
penunjang, obat untuk dipindahkan ke unit lain.
4. pastikan bahwa peralatan yang dibutuhkan utnuk transfer psien
dalam keadaan siap dan aman.
5. pindahkan pasien ke unit yang dituju dengan diantar oleh
perawat.
6. di unit yang dituju : perkenalkan diri kepaa pasien dan
sampaikan bahwa perawatan pasien akan diambil alih.
7. lakukan serah terima antar perawat dengan tehnik SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommendation)
8. isi dengan lengkap formulir serah terima pasien dan tandatangani
oleh perawat yang mengantar dan menerima pasien.
UNIT TERKAIT 1. Unit UGD
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Ruang Bersalin
5. Unit Ruang Operasi
6. Unit Ruang ICU/NICU/PICU
7. Unit Ruang Bayi
8. Unit Ruang HD
5 MOMENT CUCI TANGAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman


RSU
PRIMA MEDIKA RSPM/SPO/PPI/1970 01 1/1
Ditetapkan di: Denpasar
Direktur RSU Prima Medika
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 20 Februari 2018
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Membersihkan tangan dengan menggunakan cairan hand rub atau
dengan sabun dan air mengalir
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membersihkan tangan
dari kotoran,mencegah terjadinya infeksi nosokomial
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
05/PERDIR/RSPM/I/2018 Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No.
39/PERDIR/RSPM/II/2018 Tentang Kebijakan PPI
PROSEDUR Lakukan cuci tangan pada saat 5 moment, yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
UNIT TERKAIT Seluruh karyawan,pasien,penunggu,pengunjung rumah sakit
ALUR KOORDINASI HOUSE KEEPING PADA SAAT JAM SIBUK

No. Dokumen No. Revisi Halaman


RSU PRIMA RSPM/SPO/PPI/1971 01 1/1
MEDIKA
Ditetapkan di: Denpasar
STANDAR Direktur RSU Prima Medika
Tanggal terbit
PROSEDUR
20 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Putu Dian Ekawati, MPH
NIK. 307176
PENGERTIAN Proses kegiatan mengatur alur koordinasi pada saat House Keeping (HK)
memerlukan tambahan tenaga , agar pelayanan dapat diberikan dengan tepat
waktu

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pelayanan untuk


membersihkan kamar atau area umum (public area) dapat diberikan dengan
tepat waktu

KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No. 05/PERDIR/RSPM/I/2018


Tentang Kebijakan Rumah Sakit
2. Peraturan Direktur RSU Prima Medika No. 133.5/PERDIR/RSPM/I/2018
Tentang Pedoman Pelayanan House Keeping

PROSEDUR 1. Lakukan kegiatan membersihkan kamar atau area umum (public area)
secara rutin
2. Pastikan kamar atau area umum (public area) sudah dibersihkan sesuai
dengan prosedur
3. Jika ada permintaan tambahan untuk membersihkan segera kamar atau
area umum (public area) yang harus dikerjakan dalam waktu yang
bersamaan, maka HK melapor ke atasan langsung, yaitu koordinator HK
area tersebut, untuk meminta bantuan tenaga tambahan
4. Koordinator HK area tersebut mengecek langsung area yang memerlukan
tambahan tenaga
5. Koordinator HK area tersebut melakukan koordinasi dengan HK area lain
yang tidak sibuk, untuk membantu HK area yang memerlukan tenaga
tambahan.
6. Setelah selesai membantu, HK kembali ke areanya semula

UNIT TERKAIT House Keeping