Anda di halaman 1dari 7

Nama : Tn.

Abu Bakar RS : RSWS


Umur : 45 tahun Ruangan : L1AB kamar 7/II/4
Alamat : Makassar No.Register : 876059
Pekerjaan : Tidak Bekerja Tgl MRS : 07/03/2019
Agama : Islam Dokter Jaga : dr. Aulia Thufael
Suku : Makassar Chief Jaga : dr. Yuliannisa
Status Pernikahan : Menikah
DPJP : Dr. dr. Fardah Akil Sp.PD-KGEH

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Perdarahan Gusi
Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang rujukan dari RS Awal Bros dengan keluhan perdarahan gusi yang dialami sejak 3
hari SMRS. Darah berwarna merah segar, sebanyak kurang lebih 600 cc/hari, namun saat ini perdarahan
gusi sudah berkurang. Keluhan disertai muntah darah berwarna hitam, dengan frekuensi 3-4 kali/hari.
Keluhan mual dan nyeri ulu hati tidak ada. Keluhan demam tidak ada. Keluhan benjolan pada perut kanan
atas ada, dialami pasien sejak bulan Desember 2018. Nyeri pada daerah perut kanan atas ada. Keluhan
BAB belum sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan. Penurunan nafsu makan ada. Penurunan berat
badan secara drastis tidak ada.
Pasien riwayat diopname di RS Bhayangkara pada bulan Desember 2018, didagnosis dengan
Hepatoma. Pasien riwayat diberikan obat maxilliv, Tramadol+Paracetamol dan Omeprazole dari RS
Bhayangkara. Riwayat penyakit hepatitis baru diketahui sejak bulan Desember 2018. Riwayat penyakit
kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Psikososial


 Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak diketahui
 Riwayat mengkonsumsi alkohol, obat-obatan herbal, maupun jamu-jamuan tidak ada
 Riwayat memakai obat-obat suntik sebelumnya disangkal
 Pasien bekerja di POLRI, namun saat ini sudah tidak bekerja sejak bulan Desember 2018
DESKRIPSI UMUM
Kesan sakit : sakit berat
Status gizi : gizi cukup
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan :169 cm
IMT : 21.05 kg/m2 (normoweight)

TANDA VITAL
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit reguler
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.8 oC
VAS Score : 4/10

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata :konjungtiva pucat tidak ada, sklera subikterus, pupil bulat isokor, refleks cahaya
normal, exophthalmus tidak ada.
Telinga : tidak tampak adanya sekret.
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, Epistakis (-)
Rongga mulut dan tenggorokan : perdarahan gusi minimal (+), hipertropi ginggiva (-), atrofi papil lidah
(-)
Leher : DVS R+2 cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trakea.
Kulit : turgor dan elastisitas kesan normal.
Thoraks :
I : Simetris kiri sama dengan kanan, spider nevi tidak ada
P : Simetris kiri dan kanan, tidak teraba massa tumor maupun nyeri tekan,
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening axilla
P : Sonor kiri dan kanan.
A: Bunyi pernapasan : Vesikuler simetris kiri dan kanan
Bunyi tambahan : Rhonki dan wheezing tidak ada
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak.
P : ictus cordis teraba ICS V linea mid clavicula sinistra.
P : batas jantung kanan di ICS IV linea pars sternalis dextra, batas jantung kiri di ICS V
linea mid clavicula sinistra
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, bising tidak ada
Abdomen :
I : asimetris, tampak benjolan pada perut kanan atas, vena kolateral tidak tampak
A: peristaltik kesan normal
P: teraba massa a/r abdomen kanan atas 5 jari ke medial dari arcus costae, tepi
rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, nyeri tekan ada. Lien tidak teraba
membesar, asites tidak ada
P : Redup a/r abdomen kuadran kanan atas
Ekstremitas : akral hangat, pitting edema extremitas inferior bilateral, eritema palmaris tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 07-03-2019
Hb : 20.2 g/dl
MCV/MCH : 99/32
Hct : 63
WBC : 8300 /uL
Plt : 172.000
Neut : 79.3
Lymph : 11.2
GDS : 72
Ur/Cr : 20/0.32
SGOT/ SGPT : 170/40
Bil. Total/Direct: 2.35/1.97
Albumin : 3.4
Globulin : 1.7
Na/K/Cl : 133/2.6/97
HbsAg : Reactive
Anti HCV : Non reactive
Foto Thorax (06-03-2019)
Dalam batas normal

CT Whole Abdomen Tanpa Kontras ( 06-03-2019)


Hepatomegaly disertai multiple lesi hipodens lobus kanan hepar, suspek hepatoma

RESUME

Laki-laki umur 45 tahun dengan keluhan perdarahan ginggiva yang dialami sejak 3 hari SMRS,
sebanyak kurang lebih 600cc/hari, namun saat ini perdarahan gusi sudah berkurang. Keluhan
hematemesis, berwarna hitam dengan frekuensi 3-4 kali/hari. Keluhan disertai benjolan pada abdomen
kuadran kanan atas yang dialami sejak bulan Desember 2018. Anorexia ada, pasien belum BAB sejak 3
hari. Pasien riwayat diopname pada bulan Desember 2018 di RS Bhayangkara, didiagnosis Suspek
Hepatoma. Pasien diberikan obat Maxilliv, Omeprazole, Tramadol + Paracetamol dari RS Bhayangkara.
Riwayat Hepatitis B baru diketahui pasien sejak bulan Desember 2018. Dari pemeriksaan fisis didapatkan
TD 160/100, sklera subikterus, perdarahan gusi ada, pada abdomen tampak asimetris, tampak benjolan a/r
abdomen kuadran kanan atas, teraba massa a/r abdomen kanan atas 5 jari ke medial dari arcus costae, tepi
rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, nyeri tekan ada, pada perkusi didapatkan redup a/r abdomen
kuadran kanan atas, pada extremitas inferior terdapat pitting edema bilateral. Dari hasil Laboratorium
didapatkan Hb 20.2, Hct 63, neutrophil 79.3, lymph 11.2, SGOT 170, Bilirubin Total/Direk 2.35/1.97,
Albumin 3.4, Kalium 2.6, HbsAg Reactive. Dari hasil CT Whole Abdomen Tanpa Kontras didapatkan
Hepatomegaly disertai multiple lesi hipodens lobus kanan hepar, suspek hepatoma.

MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. PERDARAHAN GINGGIVA
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan perdarahan ginggiva yang dialami sejak 3 hari
SMRS, sebanyak kurang lebih 600cc/hari, saat ini perdarahan gusi sudah berkurang. Dari
pemeriksaan fisis didapatkan perdarahan gusi minimal.
Plan Diagnostik:
-. Cek PT/INR/APTT
Plan Terapi:
-. Asam Tranexamat 500mg/8 jam/intravena
Plan Monitoring: -

2. HEPATOMA CTP A BCLC ? ET CAUSA HBV


Dipikirkan oleh karena adanya benjolan dan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas
yang dialami sejak bulan Desember 2018. Pasien riwayat diopname pada bulan Desember
2018 di RS Bhayangkara, didiagnosis Suspek Hepatoma. Pasien diberikan obat Maxilliv,
Omeprazole, Tramadol + Paracetamol dari RS Bhayangkara. Riwayat Hepatitis B baru
diketahui pasien sejak bulan Desember 2018. Dari pemeriksaan fisis didapatkan TD
160/100, sklera subikterus, pada abdomen tampak asimetris, tampak benjolan a/r
abdomen kuadran kanan atas, teraba massa a/r abdomen kanan atas 5 jari ke medial dari
arcus costae, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, nyeri tekan ada, pada perkusi
didapatkan redup a/r abdomen kuadran kanan atas, pada extremitas inferior terdapat
pitting edema bilateral. Dari hasil Laboratorium didapatkan SGOT 170, Bilirubin
Total/Direk 2.35/1.97, Albumin 3.4, HbsAg Reactive. Dari hasil CT Whole Abdomen
Tanpa Kontras didapatkan Hepatomegaly disertai multiple lesi hipodens lobus kanan
hepar, suspek hepatoma.
Dari skor CTP tidak ada ensefaloparti (skor 1), tidak ada ascites (skor 1), bilirubin 2.35
mg/dl (skor 2), albumin 3.4 (skor 2), PT (-), total skor 6.
Plan diagnostik:
-. Cek AFP, PT/INR/APTT
-. USG Doppler Vaskular V. Porta
Plan Terapi:
-. Diet Hepar III
-. Aminofusin hepar 1000cc/24 jam/intravena
-. UDCA 250mg/12 jam/oral
-. Sistenol 500mg/8 jam/oral
Plan monitoring:
-. Monitor KU, TTV
-. Monitor CTP, BCLC
3. HIPOKALEMIA SEDANG
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan laboratorium kalium 2.6
Plan Diagnostik: -
Plan Terapi :
-. Post koreksi kalium dengan KCL 25 meq drip dalam 500 cc NaCl 0.9%
-. KSR 600mg/12 jam/oral
Plan Monitoring:
-. Kontrol elektrolit post koreksi

4. POLISITEMIA VERA
Dipikirkan berdasarkan adanya hasil laboratorium Hb 20.2, Hct 63
Plan Diagnostik:
-. ADT
Plan Terapi:
-. Konsul divisi HOM
-. Usul phlebotomy
Plan Monitoring: -
Makassar 07/03/2019
CHIEF DOKTER RUANGAN

dr. Yuliannisa dr. Aulia Thufael