PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jalan Jend. Sudirman PAL III Muara Bulian
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.Com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ I / /PKM-MB/PU/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Muara Bulian, menerangkan dengan

mengingat Sumpah / Janji bahwa :

Nama : ......................................................................

Umur : .......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Setelah di periksa kesehatannya atas pemintaan sendiri ternyata berbadan SEHAT

Surat keterangan ini dibuat di berikan untuk....................................................

Demikianlah surat ini di buat, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Tinggi Badan : Cm

Berat Badan : Kg

Golongan Darah : .............

Buta Warna : .............

Pendengaran : .............

Muara Bulian, ...................................... 2019

Dokter Pemeriksa

________________________