PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN BOLA
DESA / KELURAHAN BALIELO

KEPUTUSAN KEPALA DESA / LURAH BALIELO

NOMOR : Tahun 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA PRIMA AKTIF

TINGKAT DESA / KELURAHAN BALIELO KECAMATAN BOLA

KEPALA DESA / LURAH BALIELO

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu

upaya mewujudkan desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan
mampu mengenali, mencegah serta mengatasi permasalahan
kesehatan yang dihadapi secara mandiri.
b. bahwa untuk membantu pemerintah Desa dan Kelurahan
dalam hal mengidentifikasi, menganalisa permasalahan kesehatan
dasar yang dihadapi masyarakat Desa/Kelurahan dan
merencanakan pemecahan dan mengimplementasikan upaya-
upaya peningkatan kondisi kesehatan oleh masyarakat Desa/
Kelurahan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa / Lurah Balielo tentang Pembentukan Forum Desa/
Kelurahan Siaga Prima Aktif Tingkat Desa Balielo

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959 Tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1822);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
lajur atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011, Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan, (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten/Kota
kepada Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan di Kabupaten
dan Kota;
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 tahun 2010 tentang
Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
 15. Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan Kelurahan (Lembaran
Daerah Tahun 2007 Nomor 17);
16. Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2007 tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor
18);
17. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang RPJMD
Kabupaten Wajo (Lembaran Daerah Kabupaten Wajo Tahun 2014 -
2019 Nomor 11);
18. Peraturan Bupati Wajo Nomor 20 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan dan Petunjuk Pelaksanaan Program
Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif;
19. Peraturan Bupati Wajo Nomor 7 Tahun 2014 tentang Petunjuk
Teknis Pengelolaan Alokasi Dana Desa
20. Peraturan Desa Balielo Nomor ….. Tahun 2016 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
21. Keputusan Kepala Desa Balielo Nomor …… Tahun 2016 tentang
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tingkat Desa
/Kelurahan Balielo dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum pada Lampiran I & II Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan fungsi pengurus Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif
Tingkat Desa/Kelurahan Balielo tercantum pada Lampiran III
Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas dan fungsi
serta kegiatan Operasional dari Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA
Aktif Tingkat Desa/Kelurahan Balielo dibebankan kepada APBDesa,
RKA Kecamatan dan sumber lain yang sah dan tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak bulan Januari 2016, dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Balielo
Pada tanggal : 2016

KEPALA DESA / LURAH BALIELO

ANDI FARMAN, SE

Tembusan Kepada Yth :

1. Pokjanal Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tk. Kabupaten Wajo di Sengkang

2. Camat Bola di Solo
3. Kepala UPTD Puskesmas Solo di Solo
4. Masing-masing yang bersangkutan
5. Pertinggal
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH BALIELO

Nomor : Tahun 2016

Tanggal :
Tentang : Pembentukan Forum Desa/Kelurahan Siaga Prima Aktif Tingkat
Desa/Kelurahan Balielo

SUSUNAN ANGGOTA
FORUM DESA DAN KELURAHAN SIAGA PRIMA AKTIF
TINGKAT DESA / KELURAHAN BALIELO

Ketua : Kepala Desa / Lurah : ANDI FARMAN, SE

Sekretaris : Sekretaris Desa / Kelurahan :
Anggota : Pokja Kesehatan Desa/Kelurahan :
1. Ketua LPMD/LPMK :
2. Seksi Kesehatan LPMD/LPMK :
3. Ketua Pokja IV PKK :
4. Anggota Pokja IV PKK :
5. Bidan Desa :
6. Kader Kesehatan Desa :
7. Kader Pemberdayaan Masyarakat :
8. Tokoh Masyarakat :
9. Organisasi Masyarakat lainnya :

KEPALA DESA / LURAH BALIELO

ANDI FARMAN, SE
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH BALIELO

Nomor : Tahun 2016

Tanggal :
Tentang : Pembentukan Forum Desa/Kelurahan Siaga Prima Aktif Tingkat
Desa/Kelurahan Balielo

SUSUNAN ANGGOTA
KELOMPOK KERJA KESEHATAN DESA DAN KELURAHAN SIAGA PRIMA AKTIF
TINGKAT DESA / KELURAHAN BALIELO

Ketua :....................................
Sekretaris :.....................................
Bendahara :....................................
Anggota :....................................
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
4. ...............................
5. ...............................
6. ...............................
7. ...............................
8. ...............................

KEPALA DESA / LURAH BALIELO

ANDI FARMAN, SE
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH BALIELO
Nomor : Tahun 2016
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Forum Desa/Kelurahan Siaga Prima Aktif Tingkat
Desa/Kelurahan Balielo

TUGAS DAN FUNGSI FORUM DESA DAN KELURAHAN SIAGA

PRIMA AKTIF TINGKAT DESA/KELURAHAN BALIELO

Adapun tugas dan fungsi Forum Desa dan Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tingkat
Desa/Kelurahan sebagai berikut :
a. Ketua
1) Ketua berperan selaku pelaksana harian yang mengkoordinasikan kegiatan
Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif.
2) Memimpin pertemuan berkala Forum Desa dan Kelurahan Siaga PRIMA Aktif.
3) Melakukan proses bimbingan, pembinaan, fasilitasi dan advokasi serta
pemantauan terhadap proses kegiatan yang dilaksanakan oleh Forum
Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif.
4) Bertanggung jawab atas perencanaan kegiatan Forum Desa/Kelurahan Siaga
PRIMA Aktif.
5) Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program/kegiatan Forum
Desa/Keluahan Siaga Aktif ke Forum Desa dan Kelurahan Siaga PRIMA Aktif
Tingkat Kecamatan.
b. Sekretaris
1) Membantu tugas-tugas ketua dalam kelancaran pelaksanaan kegiatan Forum
Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif.
2) Melakukan tugas adminstrasi untuk kegiatan Forum Desa/Kelurahan Siaga
PRIMA Aktif.
3) Bertanggung jawab dalam pembuatan dokumen rencana usulan dan pembuatan
laporan yang diperlukan atas kegiatan Forum Desa Siaga/Kelurahan PRIMA
Aktif.
c. Anggota
1). Berpartisipasi aktif dalam kegiatan Forum Desa/Kelurahan Siaga Prima Aktif.
2). Melaksanakan Kegiatan Forum Desa/Kelurah Siaga Prima Aktif.
3). Berinteraksi dengan anggota masyarakat lainnya untuk menggali dan membagi
informasi terkait dengan permasalahan kesehatan dasar Desa/Kelurahan dan
upaya-upaya mengatasinya atau mengantisipasinya.

d. Kelompok Kerja Kesehatan Desa/Kelurahan

Bertanggung jawab kepada ketua forum terhadap pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan dengan mengidentifikasi,
menganalisa masalah, merencanakan, melaksanakan dan mempertanggung
jawabkan kegiatan.

KEPALA DESA / LURAH BALIELO

ANDI FARMAN, SE