Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jalan Jend. Sudirman PAL III Muara Bulian
Email:puskesmasmuarabulian1@gmail.Com

SURAT ISTIRAHAT SAKIT


Nomor : 812/ II/ /PKM – MB/PU/ 2019

Di berikan istirahat kepada :

Nama Penderita : .....................................................


Umur : .....................................................
KK : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
Alamat Yang Di Tuju : .....................................................

Selama : ( ) Hari
Mulai Tanggal : ____________
Sampai Tanggal : ____________

Muara Bulian, ………………………..


Dokter Pemeriksa

........................................

Anda mungkin juga menyukai