BAB IV

PEMBAHASAN

Pada BAB ini kelompok menganalisa antara teori dan kasus secara rinci selama
melaksanakan keperawatan yang ditemukan dilahan praktik serta faktor pendukung, faktor
penghambat serta solusi atau alternatif pemecahan masalah pada Ny.M yang mengalami ADHF
(Acute Decompensated Heart Failure) di ruang rawat lantai 6 Selatan Rumah Sakit Fatmawati
dari tanggal 16 April 2018 – 21 April 2018.
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data – data yang akurat dari klien untuk mengetahui berbagai
permasalahan yang ada. Sedangkan menurut Porrer dan Perry (2005) berpendapat bahwa
pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan
komunikasi data tentang klien yang mencangkup dua langkah yaitu pengumpulan data
dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan lain) dan
analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan.
Dari hasil pengkajian pada Ny.M yang mengalami ADHF (Acute Decompensated
Heart Failure) di ruang rawat lantai 6 Selatan Rumah Sakit Fatmawati mengatakan bahwa
Ny. M mengatakan mengeluh sesak saat tidur, nyeri dada dan kepala, serta kaki bengkak.
Menurut teori dari Putra (2012) Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan
gagal jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari
gejala-gejala atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat
berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau
ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan baru tanpa
kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal jantung
kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac
output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Gagal jantung merupakan
gejala-gejala dimana pasien memenuhi ciri berikut yaitu nafas pendek yang khas selama
istirahat atau saat melakukan aktivitas, dan atau kelelahan, tanda-tanda retensi cairan
seperti kongestif pulmonanl atau pembengkakan tungkai (Crouch MA, Didomenico RJ,
Rodgers Jo E, 2006).
 Klien merasa sesak karena melakukan pergerakan. Saat melakukan
pergerakan terasa nyeri didada dan kepala, nyeri hilang timbul seperti tertekan beban
berat. Kaki bengkak sejak 1 bulan SMRS. Klien mengatakan kakinya bengkak tiba-
tiba. Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Nasution (2006) penatalaksanaan
untuk mengatasi keluhan tersebut dengan tirah baring dengan posisi semi fowler atau
fowler untuk sesak dan pemberian terapi diuretic untuk mengeluarkan cairan berlebih
yang menyebabkan udem di tungkai kanan dan kiri. Tirah baring dengan posisi
fowler untuk membuat penurunan kebutuhan pemompaan jantung, untuk gagal
jantung kongesti tahap akut dan sulit disembuhkan. Selanjutnya, pemberian diuretik
bertujuan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Obat ini tidak
diperlukan bila pasien bersedia merespon pembatasan aktivitas, digitalis dan diet
rendah natrium.
Menurut Hanafiah (2006) pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk
mengatasi keluhan pada Ny. M yang megalami ADHF yaitu pemeriksaan
laboratorium, EKG, foto rontgen thoraks, dan echo. Pemeriksaan laboratorium untuk
melihat hematologi (Hb, Ht, Leukosit), elektrolit (K, Na, Cl, Mg), enzim Jantung
(CK-MB , Troponin, LDH), gangguan fungsi ginjal dan hati (BUN, Creatinin, Urine
Lengkap, SGOT, SGPT), gula darah, kolesterol, trigliserida, dan Analisa Gas Darah.
Kedua adalah EKG, untuk melihat adanya, Penyakit jantung koroner (iskemik,
infark), Pembesaran jantung (LVH : Left Ventricular Hypertrophy), Aritmia, dan
Perikarditis. Ketiga, Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya Edema alveolar,
Edema interstitials, Efusi pleura, Pelebaran vena pulmonalis, Pembesaran jantung,
Radionuklir, Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri, Mengidentifikasi kelainan fungsi
miokard. Keempat Echocardiogram untuk Menggambarkan ruang –ruang dan katup
jantung.
B. Diagosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah klinis terhadap respon individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kedepan potensial atau aktual
Menurut carpenito, 2009 diagnosa keperawatan memberi dasar untuk menentukan
intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang sesuai.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan ADHF menurut Doenges
(2001) yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik,
perubahan struktural.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen,
kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan
retensi natrium/air.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler-alveolus.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program
pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang
hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung.
Pada klien Ny.M ditemukan 7 diagnosa keperawatan yaitu:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
2. Risiko Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan penyakit ginjal
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan
kebutuhan oksigen dan tirah baring
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis: iskemia
5. Pola napas tidak efekttif berhubungan dengan penurunan Hb
6. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan: kamar terasa
panas, kateter tidak nyaman
7. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan cairan

Kelompok hanya membahas tiga diagnosa utama untuk makalah kami.

Diagnosa keperawatan pertama yaitu Penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan afterload
Menurut SDKI 2017, tanda dan gejala:
DS:
Klien mengatakan:
1. Menjadi sering merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas harian dan merasa
sesak serta pusing jika sudah mulai merasa lelah
2. Kedua kaki terasa berat dan sulit untuk bergerak
3. Nyeri Dada : Ya
a. P : klien mengatakan merasa nyeri saat sesak
b. Q : Saat istirahat, seperti tertimpa beban berat
c. R : di pertengahan dada , Tidak Menjalar
d. S : Skala 2
e. T : sering terasa
DO:
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda Vital :
a. Tekanan darah : 140/100 mmHg
b. Heart rate :
i. Frekuensi : 89 x/menit
ii. Irama : Teratur
iii. Isi nadi : Kuat

c. Respiratory Rate : 24x/ menit

d. Suhu : 36,5 ◦C
4. Inspeksi
a. JVP kanan: 4 + 5 cmH2O
b. JVP kiri: 3.5 + 5 cmH2O
 c. Warna kulit : Sianosis
d. Capillary refill time : ≥ 2 detik
5. Palpasi
a. Edema pada ekstremitas bawah, derajat 1 (kedalaman 1 mm, waktu kembali 2
detik)
b. Arteri Karotis : Teraba Kuat
6. Auskultasi
a. Bunyi jantung S1: ireguler
b. Bunyi jantung S2: regular
c. Bunyi murmur di katub mitral
d. Suara napas: ronkhi
7. Pemeriksaan Penunjang:
1) EKG (13 April 2018) hasil: V5 dan V6 left ventrikel hipertrofi
2) Pemeriksaan AGD (13 April 2018)
a. pH : 7.37, nilai normal: 7.37 – 7.44
b. pCO2 : 27.0mmHg, nilai normal 35.0-45.0mmHg
c. pO2 : 140.3mmHg, nilai normal 83.0-108.0mmHg
d. BP : 761.0mmHg
e. HCO3 : 15.3mmol/L, nilai normal: 21.0-28.0mmol/L
f. O2 Saturasi : 98.8 %,nilai normal: 95.0-99.0%
g. BE (Base Excess) : -8.2mmol/L, nilai normal: -2.5 – 2.5mmol/L
Hasil : tidak ada alkalosis atau asidosis, hasil dalam batas normal
terkompensasi.
Analisa : diagnosa ini diangkat sebagai perioritas utama karena masalah ini adalah
yang dilkeluhkan utama oleh klien, diagnosa ini didukung adanya data yang didapat
dari Ny.M adalah Klien mengatakan sesak pada saat posisi supine.

Diagnosa keperawatan kedua yaitu Risiko Ketidakseimbangan cairan

berhubungan dengan penyakit ginjal
Definisi : menurut SDKI 2017 beresiko mengalami penurunan atau peningkatan
percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraseluler.
 Analisa : diagnosa ini didukung adanya data yang didapatkan dari Ny.M adalah Klien
mengatakan Klien mengatakan Kedua kaki terasa berat dan sulit untuk bergerak. Data
objektif:
1. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 140/100 mmHg
b. Heart rate :
i. Frekuensi : 89 x/menit
ii. Irama : Teratur
iii. Isi nadi : Kuat
2. Respiratory Rate : 24x/ menit
3. Suhu : 36,5ºC
4. Minum dibatasi, 1000 ml/hari
5. Terpasang syring pump pada ekstremitas atas kanan dan kiri, Lasix 40 mg IV
6. Edema pada tungkai bawah, pitting edema derajat 1 kedalaman 1mm kembali 2
detik
7. Kulit nampak kering dan kusam
8. Turgor kulit buruk
9. Mukosa mulut kering
10. Balance Cairan: -550cc
11. ADL klien dibantu
12. Hasil Laboratorium:
1) Elektrolit Darah (13 April 2018)
a. CO2 : 16.1 mmol/L, nilai normal: 19.0-24.0mmol/L
b. Klorida (Darah) : 112mmol/L, nilai normal: 95-108mmol/L
2) Fungsi Ginjal (13 April 2018)
a. Ureum darah: 133mg/dL, nilai normal: 20-40mg/dL
b. Kreatinin darah: 6.6mg/dL, nilai normal: 0.6-1.5mg/dL
Diagnosa ketiga yaitu Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dengan kebutuhan oksigen dan tirah baring
Definisi : menurut SDKI 2017 ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-
hari.
 Analisa : diagnosa ini didukung adanya data yang didapatkan dari Ny.M adalah data
subjektif Klien mengatakan menjadi sering merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas
harian dan merasa sesak serta pusing jika sudah mulai merasa lelah
DO :
1. Tanda Vital :
a. Tanda Vital saat istirahat:
a) Tekanan darah : 140/100 mmHg
b) Heart rate :
i. Frekuensi : 89 x/menit
ii. Irama : Teratur
iii. Isi nadi : Kuat
c) Respiratory Rate : 24x/ menit
d) Suhu : 36,5ºC
b. Tanda Vital sesudah aktivitas:
a) Tekanan darah : 140/100 mmHg
b) Heart rate :
i. Frekuensi : 101 x/menit
ii. Irama : Teratur
iii. Isi nadi : Kuat
c) Respiratory Rate : 27x/ menit
d) Suhu : 36,5ºC
2. Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter per menit
3. Palpasi
a. Arteri Karotis : Teraba Kuat
b. Edema pada ekstremitas bawah, pitting edema kedalaman 1 mm waktu kembali 2 detik
(derajat 1)
c. Kekuatan otot :
5555 ‫ ׀‬5555
3333 ‫ ׀‬3333