RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 1/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
PENGERTIAN 1. Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami
jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak
disengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai yang licin).
2. Kejadian jatuh tak disengaja : kejadian jatuh yang terjadi
secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung).
Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya
tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh
jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan
yang aman.
3. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi : kejadian jatuh
yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat
diidentifikasi.
4. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) :
kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang
berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor assesment
risiko jatuh)
5. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2
kategori :
a. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien,
termasuk kondisi psikologi
b. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan Selain itu,
faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 2/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang
dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh
TUJUAN 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan assesment yang berkesinambungan
terhadap pasien yang berisiko jatuh (dilakukan saat pasien
masuk bersamaan dengan assesmen awal/inisial dan untuk
rawat inap) yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit
Dustira, yaitu : Pasien dewasa (Skala Morse) dan Pasien
anak-anak (Skala Humpty Dumpty)
2. Melaksanakan pencegahan dan penanganan risiko jatuh
secara komprehensif.
KEBIJAKAN 1. Pasien dewasa (Skala Morse) dan Pasien anak-anak (Skala
Humpty Dumpty)
2. Untuk Resiko jatuh tinggi dikaji setiap shif dan untuk resiko
rendah dan sedang dikaji tiap 1x24 jam

PROSEDUR 1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh

saat pengkajian awal pasien masuk dan rawat inap nantinya,
dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang
telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Dustira yaitu skala morse
untuk dewasa dan lansia, skala humpty dumpty untuk anak.
2. Identifikasi risiko jatuh dengan Skala Morse :
Risiko 8Kala Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
jam jam jam jam
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 3/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
Riwayat jatuh, Tidak 0
yabg baru atau Ya 25
dalam bulan
terakhir
Diagnosis Tidak 0
medis Ya 15
sekunder> 1
Alat bantu
jalan:
a. bed rest/ 0
dibantu
perawat
b. penopang,
15
tongkat/
walker
c. furnitur 30
Memakai tidak 0
terapi heparin ya 25
lock/ IV

Cara berjalan/
berpindah:
a. normal
0
/bed
rest/imobi
lisasi
b. lemah
15
c. terganggu
30
Status mental:
a. orientasi 0
sesuai
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 4/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
kemampu
an diri
b. lupa 15
keterbatas
an diri
total

Nama jelas
dan tanda
tangan penilai
Skor 0-24 : Resiko Rendah
Skor 25-50 : Risiko sedang
Skor ≥51 : Risiko tinggi
a. Riwayat jatuh :
1. Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan
saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena
kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang
dirawat
2. Skor 0 bila tidak pernah jatuh
Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor
langsung 2
b. Diagnosis sekunder :
Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam
status pasien
c. Skor 0 jika tidak Bantuan berjalan :
1) Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu,
menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak
dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
2) Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat,
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 5/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
atau walker
3) Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram
furniture untuk topangan
d. Menggunakan infus :
1) Skor 20 jika pasien diinfus
2) Skor 0 jika tidak
e. Gaya berjalan/transfer :
1) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri
berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas
di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu
2) Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi
dapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa
kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek
dan mungkin diseret
3) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien
mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung. Kepala tertunduk, melihat kebawah.
Karena keseimbangan pasien buruk, beliau
menggenggam furniture, orang, atau alat bantu jalan
dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
f. Status mental :
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan
normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat
pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika
jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan
kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 6/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
3. Pencegahan Jatuh pada skala morse
a. Intervensi Jatuh Standar :
1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat
ambulasi
2) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang
kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu
terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar
tempat tidur.
3) Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal
tiap 2 jam) : tawarkan ke belakang (kamar kecil)
secara teratur.
4) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau
transfer.
5) Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
6) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau
sepatu yang tidak licin.
b. Intervensi Jatuh Risiko Tinggi :
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2) Intervensi jatuh standar.
3) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang
lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga
dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis
terbaru untuk membantu mobilisasi.
4) Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 7/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
jalan, komod.
7) Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip, serta
anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi
saat pasien mandi.
8) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan
pasien.
9) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping
tempat tidur atau toilet.
4. Identifikasi resiko jatuh dengan Skala Humpty Dumpty :

SKALA HUMPTY DUMPTY

parameter kriteria sk Tgl/ Tgl/ Tgl Tgl/
or jam jam /jam jam
umur <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis Laki-laki 2
kelamin
perempuan 1
diagnosis Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi(masalah
sal.nafas, anemia)
dehidrasi, anoreksi,
sakit kepala,
sinkop.
Kelainan 2
psikis/prilaku
Diagnosis lain 1
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 8/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur

a. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11) :

1) Orientasi ruangan
2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3) Ada pengaman/pagar samping tempat tidur.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk
mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain
terjepit
4) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien
yang dapat berjalan
5) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu
bila dibutuhkan
6) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah
dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai
fungsi alat tersebut
7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang
mengandung risiko
8) Penerangan lampu harus cukup
9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 9/ 2
PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
10) Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada
pada tempatnya.
b. Standar Risiko Tinggi (skor >12) :
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang
protocol pencegahan pasien jatuh
4) Cek pasien minimal setiap satu jam
5) Temani pasien saat mobilisasi
6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan
perkembangan tubuh pasien
7) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu
perhatian diletakkan dekat nurse station
8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan
keluarga pasien sementara perbandingan belum
memadai
9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua
peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan
10) Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di
tempat tidur.
11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien
yang membutuhkan ruang isolasi
12) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang
rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga
13) Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
5.Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 10/ 2

PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut.
6. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
7. Assesment/pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara
berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan, dapat
juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan
kondisi fisik atau status mental.
8. Penanganan pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa
Cedera :
a. Perawat segera memeriksa pasien
b. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk
menentukan evaluasi lebih lanjut
c. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh
dokter
d. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat
(nurse station)
e. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif,
sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat
dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman
(non-emergency restraint)
f. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
g. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur
harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu
dilakukan assesment ulang
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 11/ 2

PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
h. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan
jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera
yang ditimbulkan
i. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan
Keperawatan” di sub bagian “Masalah”
j. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau
menemukan pasien jatuh akan mengisi Formulir laporan
kejadian/insiden dan memberikannya ke perawat yang
bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan
insiden ini ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).
k. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir
laporan insiden dan menyertakannya ke laporan insiden.
l. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya
pencegahannya kepada pasien dan keluarga
m. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan
Assesment Risiko Jatuh Morse (dewasa, termasuk
lansia) atau Humpty Dumpty (anak), lalu akan
ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang
sesuai.
9. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
a. Pada assesment awal pasien tergolong kategori risiko
tinggi
b. Pada assesment ulang, pasien masih berada di kategori
risiko tinggi
c. Pasien “jatuh” dalam situasi berikut ini :
1) Pasien mengalami delirium/disorientasi
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 12/ 2

PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
2) Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik
tempat tidur
10. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
a. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus
berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur
hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,
penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
b. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering
digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur.
Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan
baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½
panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap
sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
c. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi
tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm.
11. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)
a. Hidupkan alarm
b. Cek dengan menekan tombol alarm
c. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi
dengan baik)
d. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm
lainnya
e. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
12. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan
penarikan tali)
a. Hidupkan alarm
 RISIKO CIDERA JATUH

No. Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSIA /KPRWTN 00 13/ 2

PURI BETIK HATI
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
OPERASIONAL
11 Januari 2018 dr. M. Iqbal, Sp, A
Direktur
b. Tarik tali yang menggantung dari alarm
c. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi
dengan baik)
d. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm
lainnya
e. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
13. Tim Manajemen Risiko Jatuh di bentuk di tiap ruangan
dipimpin oleh Kepala ruangan atau Penggerak Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS) serta beranggotakan :
Rehabilitasi medik dan fisioterapi, Ahli gizi, Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan Farmasi
UNIT TERKAIT Semua Unit Kerja